齊魯醫(yī)學(xué)胎兒心臟產(chǎn)前篩查指南及胎兒超聲心動(dòng)圖規(guī)范化操作

1、精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 胎兒心臟產(chǎn)前篩查指南及胎兒超聲心動(dòng)圖規(guī)范化操作 首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院 作者：張燁何怡華 何怡華主任醫(yī)師 供職機(jī)構(gòu)：首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院 先天性心臟病是人類最常見的先天性疾病，發(fā)病率位出生缺陷之首。胎兒心臟篩查及胎兒超聲心動(dòng)圖診斷是孕期檢查的重要組成部分，是心臟畸形產(chǎn)前檢查最有效的手段，可對(duì)絕大多數(shù)胎兒先天性心血管結(jié)構(gòu)畸形、心律失常和心功能異常等作出可靠的產(chǎn)前診斷與評(píng)估，為孕婦及家屬提供恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)前咨詢，包括自然轉(zhuǎn)歸、產(chǎn)后生存率、可選治療方案與預(yù)后、治療所需費(fèi)用以及再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，幫助孕婦及家屬根據(jù)自身情況選擇繼續(xù)妊娠密切隨訪直至出生或終

2、止妊娠。 本文參考我國(guó)2011年胎兒心臟超聲檢查規(guī)范化專家共識(shí)、2004年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ASE）胎兒超聲心動(dòng)圖指南以及2013國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)（ISOUG）胎兒心臟篩查切面指南，對(duì)在中孕期胎兒心臟超聲篩查及診斷的方法、意義以及存在的問題加以總結(jié)。1 ISUOG超聲篩查檢查胎兒心臟實(shí)踐指南更新1.1簡(jiǎn)介 本文對(duì)先前發(fā)表的ISUOG中孕期胎兒心臟篩查指南進(jìn)行了修訂和更新，提出心臟常規(guī)篩查切面由原來(lái)的四腔心切面的基礎(chǔ)上增加了流出道切面。先心病是嬰兒死亡的主要原因,估計(jì)發(fā)病率約為4-13人每1000名活產(chǎn)兒。 產(chǎn)前檢出先心病可能改善患兒預(yù)后，但產(chǎn)前檢出率差別很大，影響檢出率的原因包括檢查者的經(jīng)驗(yàn)，

3、孕婦肥胖，換能器頻率，腹部的疤痕，妊娠年齡，羊水體積和胎兒位置等。 胎兒心臟篩查最好在中孕期，更容易檢出的心臟異常。本指南可用于評(píng)價(jià)低風(fēng)險(xiǎn)胎兒，并作為常規(guī)的產(chǎn)前檢查。懷疑的心臟異常的胎兒需要胎兒超聲心動(dòng)圖來(lái)進(jìn)行更為全面的評(píng)估。2 一般情況21檢查時(shí)機(jī) 胎兒心臟篩查最好的檢查時(shí)間是在孕18到22周，雖然在18周之前的中孕期也可以篩查出大部分的心臟畸形，但是更多研究支持18周后進(jìn)行篩查能夠發(fā)現(xiàn)并檢出更多的畸形。22 技術(shù)參數(shù) 使用高頻探頭，平衡穿透力和分辨率的關(guān)系，諧波成像可以改善圖像質(zhì)量，尤其適用于孕晚期母體腹壁厚度增加的情況。 胎兒超聲掃查基于可靠的橫斷面二維灰度成像。儀器設(shè)置應(yīng)使用高幀頻，窄

4、角圖像，增加對(duì)比度和高分辨率。圖像放大和使用電影回放功能可以有助于識(shí)別異常結(jié)構(gòu)。圖像應(yīng)該局部放大，直到心臟占屏幕的三分之一到一半。電影圖像回放有助于實(shí)時(shí)評(píng)估正常心臟結(jié)構(gòu)，例如：觀察心臟瓣膜的運(yùn)動(dòng)情況。3 心臟檢查 結(jié)合ISUOG最初出版的指導(dǎo)方針以及最近的研究證據(jù)表面，心臟篩查應(yīng)該包括四腔心和流出道切面。31四腔心切面 四腔心切面需要確定胃泡和心臟的位置，正常應(yīng)在胎兒左側(cè)，如不在左側(cè)提示位置異常，心臟移位可以由膈疝或肺囊腺瘤等占位性病變所致，也可繼發(fā)于胎兒肺發(fā)育不全。正常的心臟大小不超過胸廓的三分之一。心軸通常指向左邊約4520 。心軸異常會(huì)增加心臟畸形的風(fēng)險(xiǎn)，常涉及流出道異常，也可能與染色體

5、異常有關(guān)。 觀察胎兒心率和規(guī)律，正常的心率范圍為120160次/分鐘（bpm）。持續(xù)心動(dòng)過緩尤其是心率低于110 bpm提示心臟傳導(dǎo)阻滯可能。輕度的心動(dòng)過速（ 160 bpm）被認(rèn)為是胎兒運(yùn)動(dòng)的一個(gè)正常反應(yīng)。持續(xù)的心動(dòng)過速（180 bpm）應(yīng)考慮胎兒缺氧的可能或更嚴(yán)重的快速心律失常。 兩個(gè)心房室通常大小相似，卵圓瓣開放于左心房。原發(fā)隔存在，圖像允許的話推薦觀察至少兩支肺靜脈匯入左房。調(diào)節(jié)束提示形態(tài)右心室，左心室心內(nèi)膜光滑，構(gòu)成心尖。兩個(gè)心室大小相似和室壁厚度正常。應(yīng)該仔細(xì)檢查心室間隔有無(wú)缺損，但是室間隔缺損可能很難檢測(cè)，尤其是小室間隔缺損（12mm），在大多數(shù)情況下小室間隔缺損臨床意義不大，甚

6、至可能在宮內(nèi)自然閉合。兩側(cè)房室瓣開放關(guān)閉自如。三尖瓣隔瓣附著點(diǎn)較二尖瓣接近心尖。32 流出道切面 左、右室流出道切面（LVOT和RVOT）被認(rèn)為是胎兒的心臟篩查切面的不可分割的一部分。18000例胎兒篩查，大多數(shù)（93）能夠清晰顯示并評(píng)價(jià)四腔心切面及流出道切面，4.2未顯示LVOT，1.6 未顯示RVOT，1.3均未顯示。 增加了流出道切面后較單獨(dú)四腔心切面更有助于檢出錐干系統(tǒng)畸形，如法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右心室雙出口和動(dòng)共同脈干。 LVOT和RVOT切面可以在四腔心切面基礎(chǔ)上通過向胎兒頭側(cè)滑動(dòng)或傾斜探頭獲得，在橫位四腔心切面時(shí)，也可以將探頭向胎兒右肩旋轉(zhuǎn)獲得。321 左心室流出道（LVOT

7、）切面 左室流出道切面用于確認(rèn)源自形態(tài)左心室的大血管、室間隔連續(xù)性、主動(dòng)脈瓣正常啟閉，有助于診斷室間隔缺損和圓錐動(dòng)脈干畸形。322 右心室流出道（RVOT）切面右室流出道切面用于確認(rèn)起源于形態(tài)右心室的大血管，肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈幾乎成直角，起源略高于主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈瓣啟閉正常。323 三血管（3V）和三血管氣管（3VT）切面 3V和3VT切面也應(yīng)作為常規(guī)心臟篩查的一部分，雖然在技術(shù)上不是每例患者均能獲得此切面。這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)平面定義肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈和腔靜脈三血管的數(shù)目、結(jié)構(gòu)、大小和關(guān)系。從左至右，分別為肺動(dòng)脈，主動(dòng)脈和上腔靜脈；肺動(dòng)脈最靠前，上腔靜脈最靠后；自左向右內(nèi)徑逐漸減小。 通常情況下，四腔心切面表現(xiàn)

8、正常的畸形，如完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，法洛氏四聯(lián)癥，?肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損，可能3V切面表現(xiàn)出異常。3VT切面有助于檢出主動(dòng)脈縮窄、右位主動(dòng)脈弓、雙主動(dòng)脈弓等。4 彩色多普勒 彩色多普勒成像可以顯示各種心臟結(jié)構(gòu)異常的血流模式，也可作為評(píng)價(jià)肥胖患者的心臟解剖的有價(jià)值的工具。最佳彩色多普勒設(shè)置包括使用窄取樣框（感興趣區(qū)域）、適當(dāng)?shù)拿}沖重復(fù)頻率、合適的增益設(shè)置。5 胎兒超聲心動(dòng)圖 如果懷疑先心病需要進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖，應(yīng)當(dāng)由熟悉先心病產(chǎn)前診斷的專家進(jìn)行檢查。除了基本的篩查，還應(yīng)對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行詳細(xì)的分析，進(jìn)一步描述內(nèi)臟心房連接、體靜脈和肺靜脈連接、房室連接、心室動(dòng)脈連接、大血管關(guān)系、主動(dòng)脈及動(dòng)脈導(dǎo)管

9、長(zhǎng)軸切面。 其他傳統(tǒng)的超聲技術(shù)也可以用來(lái)研究胎兒心臟。例如，多普勒超聲心動(dòng)圖可以測(cè)量血流速度。M型超聲心動(dòng)圖可以分析心律、心室功能和心室壁厚度。較新的技術(shù)也被更廣泛的應(yīng)用，如組織多普勒超聲、三維（3D）/4D/時(shí)間空間相關(guān)成像（STIC），也可以共同對(duì)胎兒心臟的解剖和功能進(jìn)行更詳細(xì)的評(píng)估。4D胎兒超聲心動(dòng)圖已被證明有助于診斷評(píng)估圓錐動(dòng)脈干畸形、主動(dòng)脈弓畸形、肺靜脈回流異常等復(fù)雜的心臟畸形。其他超聲新技術(shù)，如斑點(diǎn)跟蹤可能會(huì)成為評(píng)估胎兒心臟功能的一個(gè)重要的臨床工具。6 胎兒超聲心動(dòng)圖診斷指南及規(guī)范化操作胎兒超聲心動(dòng)圖檢查有別于產(chǎn)科超聲中進(jìn)行的胎兒心臟超聲篩查，是指系統(tǒng)全面和詳盡的檢查，要求盡可能獲

10、得所有的胎兒超聲心動(dòng)圖診斷切面，以便對(duì)絕大多數(shù)胎兒先天性心血管結(jié)構(gòu)畸形、心律失常和心功能異常等做出可靠的產(chǎn)前診斷與評(píng)估。6.1胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)證包括母體和胎兒兩方面的情況： 1）母體因素：（1）高齡孕婦，年齡大于35歲；（2）孕婦患有先天性心臟病或有心臟病家族史；（3）既往有異常妊娠史，如胎死宮內(nèi)、流產(chǎn)、羊水過多或羊水過少等；（4）孕早期曾服用致畸藥物，如前列腺素抑制劑（布洛芬、水楊酸制劑、吲哚美辛）；（5）孕早期曾接觸致畸物質(zhì)，如放射線；（6）孕期新陳代謝紊亂，如糖尿病、苯丙酮尿癥等；（7）曾感染風(fēng)疹；（8）患有自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（9）患有家族遺傳病，如：Ellis-va

11、n Creveld綜合征、馬方綜合征、Noonan綜合征；（10）抗Ro或抗La抗體陽(yáng)性。 2).胎兒因素：（1）超聲檢查提示的心臟畸形；（2）胎兒心律失常；（3）胎兒染色體異常；（4）胎兒頸項(xiàng)透明層增厚；（5）羊水過多或過少；（6）胎兒心臟以外結(jié)構(gòu)異常；（7）遺傳綜合征及相關(guān)異常；（8）胎兒非免疫性水腫；（9）多胎妊娠、雙胎輸血綜合征、無(wú)心雙胎畸形。6.2胎兒超聲心動(dòng)圖及遠(yuǎn)程會(huì)診最佳檢查時(shí)間及儀器設(shè)置 經(jīng)腹胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的最佳時(shí)期是孕2024周，要求檢查儀器具有高分辨率、高血流敏感度及胎兒超聲心動(dòng)圖的基本功能。超聲心動(dòng)圖的基本功能包括：二維灰階成像、M型超聲心動(dòng)圖、彩色多普勒血流成像、頻

12、譜多普勒（包括脈沖、連續(xù)波多普勒或高重復(fù)頻率脈沖多普勒）。胎兒超聲心動(dòng)圖新技術(shù)還包括組織多普勒成像、血流增強(qiáng)技術(shù)、時(shí)間-空間相關(guān)成像技術(shù)、斷層超聲成像技術(shù)、實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖和速度向量成像技術(shù)等。 儀器要求具有胎兒超聲心動(dòng)圖（胎兒心臟）檢查的專門預(yù)設(shè)置，在這種預(yù)設(shè)置條件下，成像角度變小，幀頻增加（80100 Hz），局部放大。腹部探頭頻率范圍25 MHz，心臟探頭頻率范圍15 MHz，三維容積探頭頻率范圍48 MHz，建議在中孕早中期使用較高頻率（58 MHz）的探頭以提高分辨率，在中孕晚期和晚孕期使用較低頻率（15 MHz）的探頭以克服聲窗的限制，盡可能獲得更多的診斷切面。6.3胎兒超聲心動(dòng)

13、圖檢查流程1）記錄胎兒數(shù)目及胎方位：根據(jù)胎方位分出胎兒身體的左、右及前、后。2）生物指標(biāo)檢查及測(cè)量：包括雙頂徑、大腦中動(dòng)脈、股骨長(zhǎng)等。3）記錄臍靜脈、靜脈導(dǎo)管走行及臍動(dòng)脈條數(shù)。4）腹部橫切面記錄胃泡、肝臟、下腔靜脈和降主動(dòng)脈的位置關(guān)系，以判斷內(nèi)臟及心房是否正位。5）胸部橫切面記錄四腔心，顯示房室瓣、肺靜脈與心房的連接（12條）、卵圓瓣，以便觀察房室連接、心胸比、肺靜脈與心房連接、房室瓣、房間隔、流入道室間隔、卵圓孔及卵圓瓣結(jié)構(gòu)及血流情況。6）胸部橫切面記錄心尖左心室流出道、右心室流出道切面、三血管切面確定大動(dòng)脈起源及排列走行關(guān)系，并觀察大動(dòng)脈內(nèi)徑及半月瓣結(jié)構(gòu)及血流情況。7）胸部矢狀面記錄主動(dòng)脈

14、弓、動(dòng)脈導(dǎo)管弓，以便觀察主動(dòng)脈弓、動(dòng)脈導(dǎo)管弓結(jié)構(gòu)及血流情況。8）記錄胎兒心率及心臟節(jié)律。6.4胎兒超聲心動(dòng)圖常用切面6.4.1 腹部橫切面 正常胎兒表現(xiàn)為腹主動(dòng)脈位于脊柱的左前方，下腔靜脈位于脊柱的右前方，下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈的右前方，胃泡位于心臟的同側(cè)左上腹腔，正常臍靜脈位于腹中略偏左，于胃泡與膽囊之間向后走行，分為兩支，一支連于肝臟門靜脈左支，一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管連于下腔靜脈。在此切面可根據(jù)胎方位判斷內(nèi)臟正位、反位或不定位。 靜脈導(dǎo)管是胎兒期一個(gè)非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，獨(dú)特的構(gòu)造使其能加速血流由靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈。正常頻譜形態(tài)為三相波（圖6，7）：收縮波（S峰）、舒張波（D峰）和心房波（A凹）。A

15、波代表右心室的僵硬度，出現(xiàn)A凹加深或倒置提示右室僵硬、壓力增高，可見于胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎兒宮內(nèi)窘迫等。6.4.2四腔心切面 根據(jù)胎位不同，四腔心可顯示為橫向四腔心切面或縱向四腔心切面。四腔心切面是檢測(cè)胎兒心臟最重要的切面，仰臥位四腔心切面是胎兒心臟檢測(cè)的最佳體位，可觀測(cè)房室大小及房室瓣情況。通過轉(zhuǎn)換探頭掃查角度，可將心臟顯示為橫向四腔心切面，使探頭聲束與房室間隔基本垂直，清晰地觀察房室間隔、卵圓孔大小、卵圓孔瓣的啟閉及血流束的寬度、方向等情況。 四腔心切面顯示正常，可排除大部分先天性心血管畸形，如左、右心室發(fā)育不全，大的房室間隔缺損，房室瓣閉鎖，三尖瓣下移，心臟腫瘤，先天性心肌肥厚等。但無(wú)法

16、觀察動(dòng)脈與心室的連接、靜脈與心房的連接及大血管畸形。 在四腔心切面需要測(cè)量以下參數(shù)：左、右心房橫徑，左、右心室橫徑，心臟橫徑，胸廓橫徑，二尖瓣、三尖瓣口血流頻譜，肺靜脈血流頻譜。6.4.3左心室流出道切面 在四腔心切面基礎(chǔ)上，探頭向胎兒頭部前側(cè)傾斜，即可顯示左心室流出道切面，此切面可觀察到左心室、右心室、左心房、二尖瓣、左心室流出道、主動(dòng)脈瓣上及瓣下結(jié)構(gòu)。正常情況下左心室與主動(dòng)脈相連，主動(dòng)脈向上延續(xù)為主動(dòng)脈弓（可見外分支），主動(dòng)脈前壁與室間隔連續(xù)完整，主動(dòng)脈后壁與二尖瓣前葉呈纖維連續(xù)。此切面需測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)徑、主動(dòng)脈瓣頻譜最大流速等。6.4.4右心室流出道切面 在四腔心切面，將探頭向胎兒頭側(cè)平

17、移，并向胎兒左肩旋轉(zhuǎn)30，則可顯示主動(dòng)脈短軸和右心室流出道，右心室流出道及主肺動(dòng)脈包繞主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈與三尖瓣之間為突出的肌性圓錐，肺動(dòng)脈在主動(dòng)脈左前方，其起始部與主動(dòng)脈呈“十字交叉”狀，肺動(dòng)脈為長(zhǎng)軸，而主動(dòng)脈為短軸同時(shí)可顯示左、右肺動(dòng)脈、右心房、右心室及連接于降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的動(dòng)脈導(dǎo)管。胎兒期肺動(dòng)脈比主動(dòng)脈內(nèi)徑寬1520，而動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑與降主動(dòng)脈相近。此切面對(duì)確定大血管的位置關(guān)系及心室與大血管之間連接關(guān)系有重要意義。此切面需測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)徑、肺動(dòng)脈主干及分支內(nèi)徑、肺動(dòng)脈血流頻譜。6.4.5三血管-氣管切面 三血管-氣管切面是產(chǎn)前胎兒超聲心動(dòng)圖常規(guī)篩查中的重要切面之一16。在標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面的基礎(chǔ)上，將探頭向胎兒頭側(cè)平移，可獲得該切面，從左向右分別是肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、上腔靜脈，三者的管腔內(nèi)徑從左向右逐漸變細(xì)。正常情況主動(dòng)脈左側(cè)、上腔靜脈后方的管狀回聲是氣管（圖26，27）。6.4.6動(dòng)脈導(dǎo)管弓、主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面 將探頭與胎兒長(zhǎng)軸平行，胎兒矢狀面顯示降主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓切面彎曲度較大，形似“拐杖把”，從右向左分別發(fā)出頭臂干、左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈三個(gè)分支，該切面可顯示伴行的下腔靜脈長(zhǎng)軸。動(dòng)脈導(dǎo)管位于主動(dòng)脈弓下方，起源于肺動(dòng)脈，動(dòng)脈導(dǎo)管弓形似“曲棍球桿”，兩弓相距甚近，如