抗慢性心功能不全藥

1、抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF） 各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。是指心臟當時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱為CHF。中國慢性心衰患病率為0.9%其中男性為0.7%，女性為1.0%；北方為1.4%，南方為0.5%；城市為1.1%，農(nóng)村為0.8%。中國現(xiàn)有慢性心衰患者400萬。隨著人群年齡的增長慢性心衰患病率顯著上升。 病因(1)心肌舒縮功能障礙：這是引起心衰最常見原因(2)心室前負荷過重：包括各種原因所致的瓣膜關(guān)閉不全， (3)心室后負荷過重：包括各種原因所致肺

2、動脈高壓，體循環(huán)高壓(原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓) (4)心室前負荷不足：導(dǎo)致左和(或)右心房、體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血 (5)高動力循環(huán)狀態(tài)：包括甲亢、貧血、維生素B1缺乏、體循環(huán)動靜脈瘺等 誘因 (1)感染：尤其呼吸道感染是心衰最常見的誘因，其次是風濕活動、泌尿系統(tǒng)感染及消化系統(tǒng)感染。 (2)過度體力活動疲勞、情緒激動和緊張。 (3)妊娠和分娩。 (4)心律失常：特別是快速心律失常(5)輸血或輸液(尤其含鈉液體)過多、過快。 (6)電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 (7)藥物作用 病理變化機制：交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感N 心肌收縮力 心率RAAS激活心1受體密度下降心功能不全RAAS激活A(yù)ng心肌肥厚交感N活性

3、血管收縮 外周阻力心肌收縮力心輸出量后負荷 醛固酮水鈉潴留血容量淤血前負荷強心苷 cardiac glycosides 來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。藥理作用增強心肌收縮力（正性肌力）是治療心衰的藥理學基礎(chǔ)。作用特性：1、增加心肌的能源及氧的供應(yīng)心收縮力加強 收縮速度加快心收縮期縮短 心舒張期延長回心血量增加增加心肌能源及氧的供應(yīng)2、降低衰竭心臟的耗氧量決定心肌耗氧量的因素有：心肌收縮力、心 率、心室壁張力。 對

4、于衰竭而擴大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。衰竭心臟使用強心甙:總耗氧量降低收縮力增強、耗氧量增加心排空充分使心室容積縮小 總耗氧量降低心率減慢3、增加衰竭心臟的輸出量 對正常人的輸出量無影響CHF時，每搏量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)，交感活性下降，血管舒張，后負荷減輕，心輸出量增加。減慢心率（負性頻率作用） 由于心輸出量提高頸動脈竇及主動脈弓壓力感受器刺激增加導(dǎo)致迷走神經(jīng)活性提高抑制竇房結(jié)降低衰竭心臟的心率。 抑制房室傳導(dǎo)（負性傳導(dǎo)作用） （1）治療量（小劑量）：迷走神經(jīng)興 奮所致的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制： 治療房顫及房撲、室上性陣發(fā)性心動過速的

5、藥理基礎(chǔ)。（2）中毒量（大劑量）：直接抑制房 室傳導(dǎo)引起部分或完全房室傳導(dǎo)阻滯?！緩娦淖饔脵C制】抑制Na+,K+-ATP酶，細胞內(nèi)Na+濃度升高Na+-Ca2+交換增強，使細胞內(nèi)Ca2+濃度升高心肌收縮力加強【體內(nèi)過程】一、強心苷對不同病因引起的CHF療效有差異1.伴有房顫及心室率快：療效最好2.繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好 3.繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，vitB1缺乏：療效較差4.繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風濕活動期，效差5.伴有機械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄） 幾乎無效。【臨床應(yīng)用】強心苷 二、心律失常： 1.心房纖顫：400-600次/分利用強心甙減慢房室傳導(dǎo)作用，阻止過

6、多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，解除心房纖顫。2.心房撲動：250-300次/分強心苷心房ERP撲動變顫動心室率； 3.陣發(fā)性室上性心動過速：（現(xiàn)已少用)強心苷【臨床應(yīng)用】不良反應(yīng)與注意事項胃腸道反應(yīng)：注意與CHF未控制癥狀相區(qū)別：停藥CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠 ；視覺障礙（黃視、綠視、復(fù)視等，停藥指征）心臟毒性反應(yīng)：各種心律失常，危險！快速型心律失常：室早, 室性心動過速甚至室顫。緩慢性心律失常：竇性心動過緩(3ng/ml,洋地黃毒甙45ng/ml-停藥； 3.避免誘發(fā)中毒的因素：低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧。 4.警惕中毒的先兆癥狀【中毒預(yù)防措施】中毒救治停藥！ 補鉀： 快速型心律失常。與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，減少強心苷與酶結(jié)合； 苯妥英鈉： 強心苷引起的室性心動過速。使與強心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來，恢復(fù)酶活性 利多卡因： 室性心動過速和室顫； 阿托品： 房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩； 地高辛抗體Fab片段： 極嚴重中毒。給藥方法全效量緩給法：適合病情較緩者速給法：適用于病情較急，且一周內(nèi)未用過強心甙者。維持量達到全效量后，每天用地高辛維持逐日給恒定劑量給藥法地高辛，67天達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度注意藥物相互作用： 奎尼丁：90%患者血藥濃度提高一倍合用時減少地高辛用量 30-50%。 排鉀利尿藥：低血鉀 加重毒性，注意補