腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血

1、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血大腦分葉的功能及病理意義 額葉隨意運(yùn)動(dòng)、高級(jí)精神運(yùn)動(dòng)額下回后部受損運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。額中回后部受損失寫癥。頂葉與軀體感覺(jué)、味覺(jué)、語(yǔ)言等有關(guān)。枕葉與視覺(jué)有關(guān)。顳葉與聽覺(jué)、語(yǔ)言、記憶有關(guān)，顳上回后部感覺(jué)性失語(yǔ)癥。島葉與內(nèi)臟感覺(jué)有關(guān)。邊緣葉與情緒、行為、內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān)。中央前回軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)，管理對(duì)側(cè)半身的骨骼肌運(yùn)動(dòng)中央后回軀體感覺(jué)區(qū)，接受傳導(dǎo)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)沖動(dòng)的纖維大腦分葉的功能及病理意義 腦血管疾病 出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）xjj（一）腦出血 病 因高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形 其他：腦動(dòng)脈炎、

2、血液病等 高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支豆紋動(dòng)脈從大腦動(dòng)脈直角出發(fā)易形成微動(dòng)脈瘤發(fā)病機(jī)制A:皮層出血(皮質(zhì)動(dòng)脈穿通支)B:基底節(jié)區(qū)出血，為最常見高血壓的出血部位（外側(cè)紋狀體動(dòng)脈）C:基底動(dòng)脈環(huán)出血（丘腦穿通動(dòng)脈）D:腦干出血，患者常常來(lái)不及搶救，就死亡了（旁正中動(dòng)脈）E:小腦出血，需要及時(shí)手術(shù)，否則危及生命 （小腦前下動(dòng)脈分支）臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず顺鲅鹤畛Ｒ?0%-60%頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：對(duì)側(cè)偏癱 偏身感覺(jué)障礙 對(duì)側(cè)同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢(shì)半球，可伴有失語(yǔ)臨床表現(xiàn)丘腦出血24 %向外壓迫

3、內(nèi)囊-三偏癥狀向內(nèi)破入腦室-高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴(kuò)展-損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。腦葉出血5%-10%頂葉出血最常見。額葉：前額痛、嘔吐，癇性發(fā)作，偏癱、精神障礙、失語(yǔ)。頂葉：偏癱、偏身感覺(jué)障礙顳葉：中樞性面舌癱，癱瘓（上肢為主）、失語(yǔ)枕葉：偏盲 運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞：額下回后部 感覺(jué)性語(yǔ)言中樞：顳上回后部。臨床表現(xiàn)腦干出血10%輕:交叉癱（病側(cè)面.展周圍性癱和對(duì)側(cè)肢體中樞性癱）及病側(cè)凝視重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱，呼吸改變嚴(yán)重后遺癥(閉鎖)或死亡小腦出血后枕部頭痛.頻繁嘔吐眩暈.眼震.小腦性共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)出血量大者(即重型):可突然昏迷去腦

4、強(qiáng)直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn))腦室出血 占腦出血的35原發(fā)性、繼發(fā)性出血量少：頭痛，腦膜刺激征陽(yáng)性出血量大：昏迷、針尖樣瞳孔、去腦強(qiáng)直、中樞性高熱，多迅速死亡右側(cè)丘腦血腫破入腦室系統(tǒng)2周后血腫吸收（圖）左側(cè)丘腦血腫（圖）左側(cè)豆?fàn)詈搜[2周后吸收（圖）右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室系統(tǒng)（圖）外囊血腫破入腦室腦血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔丘腦血腫破入腦室輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影, 并可顯示血腫的部位、大 小、 臨近水腫帶、有否移位及破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性（禁忌：腦疝形成或小腦出血）血管造影：尋找出血原因輔助檢查診斷要點(diǎn)病史+急性起病+癥

5、狀+腦CT治療1.避免顱內(nèi)壓升高 絕對(duì)臥床休息24周、保持呼吸道通暢 、頭枕冰袋、吸氧2.脫水治療 20%甘露醇，白蛋白，速尿， 甘油果糖等3.調(diào)控血壓：200/110mmHg4.止血治療抗纖溶藥：6-氨基已酸/止血環(huán)酸、立止血5. 防止并發(fā)癥治療并發(fā)癥防治感染：抗生素應(yīng)激性潰瘍:抑酸糾正電解質(zhì)紊亂中樞性高熱:物理降溫癇性發(fā)作：安定外科治療目的：清除血腫，降低顱內(nèi)壓基底節(jié)出血：殼核30ml 丘腦15ml小腦： 10ml腦葉：除血腫較大危及生命宜行內(nèi)科保守治療腦室：輕型內(nèi)科保守，重癥：腦室穿刺引流、腰椎穿刺放液 常用手術(shù)方法小腦減壓術(shù)(早期病人意識(shí)清醒時(shí)效果好)開顱血腫清除術(shù): 中線結(jié)構(gòu)移位&初

6、期腦疝鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室引流術(shù)(腦室出血)3. 康復(fù)治療病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 提高生活質(zhì)量病例患者 男 60歲，因“言語(yǔ)不能伴右側(cè)肢體活動(dòng)受限加重1小時(shí)余”于15.05.21 01:28收入院?，F(xiàn)病史：該患者于一小時(shí)前起床時(shí)出現(xiàn)言語(yǔ)不能伴右側(cè)肢體活動(dòng)受限，摔倒一次，立即來(lái)我院，急診查頭CT示腦出血，故以“腦出血”收入我科。既往史：腦梗塞病史5年，糖尿病病史5年，應(yīng)用胰島素治療，血糖控制欠佳，腦出血病史2個(gè)月余，遺有右肢活動(dòng)輕度受限。間斷血壓升高史，膽囊結(jié)石病史多年，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙史30年，每日10支左右，否認(rèn)飲酒史。家族史：家族

7、中兄弟患糖尿病。入院查體：T：37C P：98次/分，R：20次/分，BP：200/117mmHg 平車推人病室，查體欠合作，NS：嗜睡，失語(yǔ)，雙眼各方向活動(dòng)自如，無(wú)眼震，雙瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌不配合，左肢肌力5級(jí)，肌張力正常，右肢肌力1級(jí)，肌張力高，腹壁反射、膝腱、跟腱反射正常Babinski征（-，+），頸軟，克氏征陰性。輔助檢查（頭CT）輔助檢查（頭CT）頭CT頭CT入院后其他輔助檢查：凝血常規(guī)：FIB：7.32g/L 生化：CO2 21.3mmol/L 血常規(guī)：中性細(xì)胞比率：84.6%治療甘露醇125ml q8h 靜點(diǎn)甘油果糖 250ml bid靜點(diǎn)小牛

8、血清去蛋白提取物0.8g qd靜點(diǎn)復(fù)方氨基酸18AA 250ml qd靜點(diǎn)奧美拉唑40mg qd靜點(diǎn)病情變化患者于02:40左右出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，查體：淺昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，有躁動(dòng)，雙瞳孔等大，直徑3.0mm，光反射遲鈍，右肢肌張力高，左肢有不自主運(yùn)動(dòng)，巴彬斯基征雙側(cè)陽(yáng)性心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。予以監(jiān)護(hù)，吸氧，補(bǔ)液對(duì)癥。病情變化患者于04:20出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.8C，予肌注安痛定后未降反升至39.1C，考慮為腦干受壓引起中樞性高熱。患者中昏迷狀態(tài)，痰多，為解決服藥及進(jìn)食水問(wèn)題，予下胃管鼻飼飲食。病情變化05月23日：患者持續(xù)高熱，伴有潮式呼吸，查體：BP：180/100mmHg，雙肺呼吸

9、音粗糙，可聞及干濕啰音，復(fù)查頭CT提示腦出血量增大。治療上甘露醇調(diào)整為q6h一次靜點(diǎn)，余治療抗炎、化痰、（頭孢呋辛、氨溴索）補(bǔ)液、對(duì)癥治療。（頭枕冰袋、物理降溫、糾正離子紊亂等）病情變化05月28日患者出現(xiàn)少尿，四肢肢端及陰囊出現(xiàn)水腫。予以呋塞米利尿。病情變化05月30日 患者死亡。（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血 （Subarachnoid hemorrahage）原發(fā)性SAH:腦表面血管破裂血液直入SA繼發(fā)性SAH:腦出血穿過(guò)腦組質(zhì)入SA病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂（50%-85%）動(dòng)靜脈畸形（2%）腦底異常血管網(wǎng)?。?%）血管炎、顱內(nèi)靜脈血栓、夾層動(dòng)脈瘤、血液病1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 Willis環(huán)分叉2.腦血管

10、畸形 大腦前.中A皮質(zhì)支供血區(qū)3.高血壓腦A硬化 顱底A主干臨床表現(xiàn)突然起病劇烈頭疼、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)病數(shù)小時(shí)可見腦膜刺激征，少數(shù)可出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、輕偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙并發(fā)癥1.再出血 是 SAH致命的并發(fā)癥。出血后一 個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動(dòng)脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色2.腦血管痙攣 是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死3.腦積水 急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)輔助檢查顱腦CT 是確診SAH的首選診斷方法，

11、可見蛛 網(wǎng)膜下腔高密度出血征象CSF檢查 常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常DSA 可確定動(dòng)脈瘤的位置，對(duì)確定手術(shù)方案有重要價(jià)值MRI,MRA 在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。影像學(xué)表現(xiàn)（CT）腦池、腦溝密度增高部位：提示出血?jiǎng)用}間接征象腦積水、腦水腫、腦梗死腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)血腫、腦疝診斷與鑒別診斷一般CT和MRI診斷明確鑒別診斷其他腦卒中腦膜炎治療SAH的治療原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。內(nèi)科處理外科手術(shù)內(nèi)科處理一般處理降顱壓治療防治再出血防治遲發(fā)性血管痙攣腦脊液置換療法練習(xí)題腦出血的內(nèi)科療法中，最重要是：A降低血壓

12、B控制出血C控制腦水腫，預(yù)防腦疝D(zhuǎn)加強(qiáng)護(hù)理，注意水與電解質(zhì)平衡E氣管切開，吸氧練習(xí)題一位腦出血的病人，很快昏迷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，四肢癱瘓，高熱，呼吸障礙，出血部位應(yīng)考慮；A內(nèi)囊內(nèi)側(cè)和丘腦附近B外囊附近C橋腦D小腦E內(nèi)囊內(nèi)側(cè)擴(kuò)延至外囊附近練習(xí)題蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因是：A高血壓B腦動(dòng)脈粥樣硬化C先天性腦底動(dòng)脈瘤D腦血管畸形E血液病。練習(xí)題高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血最常見的破裂血管是A.脈絡(luò)膜前動(dòng)脈B.豆紋動(dòng)脈C.小腦上動(dòng)脈D.大腦前動(dòng)脈E.大腦后動(dòng)脈練習(xí)題蛛網(wǎng)膜下腔出血最主要體征是 A.乳頭水腫 B.感覺(jué)障礙 C.顱神經(jīng)麻痹 D.腦膜刺激征 E.玻璃體下出血 練習(xí)題診斷腦蛛網(wǎng)膜下腔出血具有決定

13、性意義的表現(xiàn)是 A.頭痛，嘔吐 B.意識(shí)障礙 C.腦膜刺激征 D.眼底出血 E.血性腦脊液 腦血栓形成最常見的病因是：A高血壓病B腦動(dòng)脈粥樣硬化C各種腦動(dòng)脈炎D血壓偏低E紅細(xì)胞增多癥練習(xí)題患者,男性,60歲,突然發(fā)生右側(cè)上、下肢無(wú)力,不能講話。檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)偏身感覺(jué)缺失、右側(cè)偏癱,右側(cè)同向性偏盲,運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。臨床診斷腦血栓形成。其閉塞的血管最可能是A.左側(cè)椎動(dòng)脈B.基底動(dòng)脈C.右側(cè)大腦中動(dòng)脈D.左側(cè)大腦前動(dòng)脈E.左側(cè)大腦中動(dòng)脈練習(xí)題 一老年男性患者,左側(cè)肢體活動(dòng)不靈3天,今晨嗜睡。檢查:左半身癱瘓,CT腦掃描發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域有大片楔形低密度灶,應(yīng)首選哪種治療措施? A.抑制腦水腫藥物 B.低分子右旋糖酐 C.腦血管擴(kuò)張藥 D.抗凝劑 E.腦細(xì)胞活化劑 練習(xí)題王某,女,65歲,聽不懂別人的話,也不會(huì)說(shuō)話3月,這種語(yǔ)言障礙稱為 A.運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) B.感覺(jué)性失語(yǔ) C.命名性失語(yǔ) D.構(gòu)音不良 E.混合性失語(yǔ) 練習(xí)題