心臟病人術(shù)前評估

1、關(guān)于心臟病人術(shù)前評估第一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月目前狀況粗略統(tǒng)計：擇期手術(shù)病人45%合并心腦血管疾?。òㄌ悄虿。患痹\病人約25%。麻醉處理危機(jī)潛伏。門診病人的麻醉處理更要提防潛在的心腦血管疾病。我們汗顏、擔(dān)憂、兢兢業(yè)業(yè)地做好每一個麻醉。不愿惡性結(jié)果出現(xiàn)。第二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月目前狀況60-74歲年輕的老年人，75歲以上為老年人，90歲以上為長壽人。2008年市南區(qū)統(tǒng)計總?cè)丝冢?40421人,60-75歲：58379人；75-90歲：24099人；90-100歲以上：1684人。平均7個人中有一個老人。第三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月簡

2、介圍手術(shù)期風(fēng)險評估，指導(dǎo)手術(shù)的選擇或操作；評估相關(guān)治療是否有改變的必要，為治療的更改作出決策;明確需要長期治療的心血管疾病或危險因素。第四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月既往手術(shù)風(fēng)險：低危、中危、高危；指南編寫委員會將其簡化歸類為低風(fēng)險（主要心臟不良事件（MACE）風(fēng)險 1%）和風(fēng)險升高（主要心臟不良事件風(fēng)險1%）。第五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月體能評估功能狀態(tài)-代謝當(dāng)量（METs） 一名40歲，體重70kg的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)氧耗量是3.5ml/kg.min-1MET 功能狀態(tài)分級：優(yōu)秀：10METs 良好：7-10METs中等：4-7METs差： 4METs第六

3、張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 （MET, Metabolic Equivalent）1MET 生活能否自理4METs 爬山，登樓 吃穿、自己上衛(wèi)生間 平地走6.4 km/h 平地走1 2個街區(qū) 短距離跑 每小時走3.2 4.8km 做重家務(wù)活，擦地板或搬 動重家俱 能否做輕度家庭勞動， 如 吸塵或清洗工作 參加娛樂活動如打高爾夫、 跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃 球和踢足球4METs10METs參加劇烈運動如游泳、 單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、 滑雪Functional Capacity第七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟評估瓣膜性心臟病臨床上懷疑中度或以上瓣膜狹窄或反流的患者

4、在以下情況應(yīng)進(jìn)行超聲心動圖檢查：1、既往 1 年內(nèi)無超聲心動圖檢查；2、較最近一次評估時體格檢查或臨床狀態(tài)出現(xiàn)明顯變化（I，C）。在評估癥狀及瓣膜狹窄或反流程度的基礎(chǔ)上，對于符合瓣膜介入治療適應(yīng)癥的成人，擇期非心臟手術(shù)前進(jìn)行瓣膜介入治療可有效降低圍手術(shù)期風(fēng)險（I，C）。第八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟評估瓣膜性心臟?。簢?yán)重主動脈瓣狹窄：其手術(shù)死亡率約為10%，主動脈瓣狹窄嚴(yán)重但無癥狀，近1年內(nèi)未行瓣膜評估者應(yīng)取消或推遲手術(shù)。行AVR或球囊擴(kuò)張。二尖瓣輕度或中度狹窄：控制圍術(shù)期心率，防止肺充血。但無非心臟手術(shù)前行MVR的指征。主動脈瓣返流推薦應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷，嚴(yán)重主動

5、脈瓣返流不能從減慢心率中獲益，因為延長的舒張期會增加返流量。第九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟評估冠心病：1.對于有冠心病或冠心病危險因素并擬行手術(shù)的患者，首先評估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，明確有可能影響圍手術(shù)期治療和手術(shù)進(jìn)行的臨床危險因素，同時進(jìn)行合理的監(jiān)測和基于臨床評估的治療策略。2.如果手術(shù)緊急或擇期，明確患者是否有急性冠脈綜合征，如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛 / 非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死的臨床實踐指南的指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）進(jìn)行心臟病學(xué)評估和治療。第十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3.如果患者有穩(wěn)定型冠心病的危險因素，結(jié)合

6、臨床或外科風(fēng)險估計圍手術(shù)期 MACE 的的風(fēng)險?？墒褂妹绹饪漆t(yī)師協(xié)會的 NSQIP 風(fēng)險計算器結(jié)合 RCRI 和估計的外科風(fēng)險。極低手術(shù)風(fēng)險的手術(shù)（眼科手術(shù)），即使合并多種危險因素，患者 MACE 的風(fēng)險仍然較低；而對行大血管手術(shù)的患者，即使合并較少的危險因素也可能使 MACE 的風(fēng)險升高。第十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4.MACE 的風(fēng)險較低，無須進(jìn)行進(jìn)一步檢測，開始手術(shù)。5.MACE 的風(fēng)險升高，使用如 DASI 等客觀檢測方法或量表評估心功能容量，如果患者具有中度、較好的或優(yōu)秀的心功能容量（10METs），無須進(jìn)一步評估即可進(jìn)行手術(shù)。6.心功能容量差（4METs）或未

7、知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍手術(shù)期團(tuán)隊，以明確進(jìn)一步的檢測是否會影響圍手術(shù)期治療和患者的選擇（如選擇原來的手術(shù)或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依據(jù)檢測的結(jié)果）。如果會有影響，藥物負(fù)荷試驗是合適的。對于心功能容量未知的患者，可進(jìn)行運動負(fù)荷試驗。第十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月負(fù)荷試驗異常，根據(jù)試驗的異常范圍，可以考慮冠狀動脈造影和血運重建；然后患者可在 GDMT 下進(jìn)行手術(shù)，也可考慮替代的治療策略，如無創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。如果負(fù)荷試驗正常，可根據(jù) GDMT 進(jìn)行手術(shù)。7.如果檢測不影響決策選擇或治療，可按 GDMT 進(jìn)行手術(shù)或考慮替代的治療策略，如無創(chuàng)治療（

8、如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療。第十三張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期其它評估1、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖對有以下疾病之一：冠心病、明顯心律失常、外周動脈疾病、腦血管疾病或其它明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，除低危手術(shù)外，圍手術(shù)期行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）是合理的（IIa，B）。除低危手術(shù)外，懷疑冠心病的無癥狀患者可考慮行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（IIb，B）。對接受低危手術(shù)的無癥狀患者，無須常規(guī)行靜息 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖（III，B）。第十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2、左室功能評估對于原因不明的呼吸困難患者，圍手術(shù)期評估左心室功能是合理（IIa，C）。對于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困

9、難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者，圍手術(shù)期評估左心室功能是合理（IIa，C）。對既往有左室功能障礙但臨床穩(wěn)定、1 年內(nèi)未評估左室功能的患者，可以考慮再次評估（IIb，C）不推薦常規(guī)評估圍手術(shù)期左室功能（III，B）。第十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3、運動試驗風(fēng)險升高但心功能容量極好（10METs）的患者，無須進(jìn)一步的運動試驗和心臟影像學(xué)檢查，可進(jìn)行手術(shù)（IIa，B）風(fēng)險升高但心功能容量未知的患者，在治療可能改變的情況下，運動試驗評估心功能容量是合理的（IIb，B）。風(fēng)險升高但心功能容量未知的患者?？梢钥紤]行心肺運動試驗（IIb，B）。第十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于202

10、2年6月風(fēng)險升高但心功能容量中好（4METs10）的患者，無須進(jìn)一步的運動試驗和心臟影像學(xué)檢查并進(jìn)行手術(shù)（IIb，B）風(fēng)險升高且心功能容量差（METs4）或未知的患者，在治療可能改變的情況下，可以進(jìn)一步行運動試驗和心臟影像學(xué)檢查評估心肌缺血（IIb，C）。對非心臟手術(shù)的低?；颊?，常規(guī)使用無創(chuàng)負(fù)荷試驗篩查無用（III，B）。第十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4、非心臟手術(shù)前的無創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗對于非心臟手術(shù)風(fēng)險升高且心功能容量差的患者（4METs），如果治療有可能改變的話，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成像等無創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗是合理的（IIa，B）。對于非心臟手術(shù)低危的患者

11、，無創(chuàng)負(fù)荷試驗的常規(guī)篩查無用（III，B）。5、圍手術(shù)期冠狀動脈造影不推薦常規(guī)的圍手術(shù)期冠狀動脈造影（III，C）。第十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期治療1、非心臟手術(shù)前冠脈血運重建如果根據(jù)現(xiàn)有的臨床實踐指南有血運重建的適應(yīng)癥，非心臟手術(shù)前可行血運重建（I，C）。如果僅為減少圍手術(shù)期心臟事件，不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運重建（III，B）。第十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2、既往 PCI 患者擇期非心臟手術(shù)的時機(jī)對于球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（BMS）的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別延遲 14 天和 30 天（I，B）。對植入藥物洗脫支架（DES）的患者，擇期非

12、心臟手術(shù)最好延遲 365 天（I，B）。對于需要行非心臟手術(shù)的患者，臨床醫(yī)師之間對停止或繼續(xù)抗血小板以及手術(shù)相對風(fēng)險的共同決定是有效的（IIa，C）。第二十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月如果藥物涂層支架植入后手術(shù)延遲的風(fēng)險大于預(yù)期缺血或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險，擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲 180 天（IIb，B）。對于圍手術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血小板的患者，裸金屬支架植入 30 天內(nèi)、藥物洗脫支架植入 12 個月之內(nèi)不推薦擇期非心臟手術(shù)（III，B）。對于圍手術(shù)期需要停止阿司匹林的患者，不推薦球囊擴(kuò)張后 14 天內(nèi)擇期非心臟手術(shù)（III，C）。第二十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6

13、月3、圍手術(shù)期受體阻滯劑使用長期服用受體阻滯劑的手術(shù)患者可繼續(xù)服用（I，B）。術(shù)后根據(jù)臨床情況使用受體阻滯劑是合理的，無關(guān)何時開始使用（IIa，B）。對于心肌缺血中高危的患者，圍手術(shù)期開始服用受體阻滯劑是合理的（IIb，C）。第二十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月對于有 3 項或 3 項以上 RCRI 危險因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）的患者，術(shù)前開始使用受體阻滯劑有可能是合理的（IIb，B）。對于有長期使用受體阻滯劑適應(yīng)癥但無其它 RCRI 危險因素的患者，圍手術(shù)期開始使用受體阻滯劑降低圍手術(shù)期風(fēng)險的獲益尚不明確（IIb，B）第二十三張，PPT共三十四頁

14、，創(chuàng)作于2022年6月對于開始使用受體阻滯劑的患者，提前評估安全性和耐受性是合理的，最好是在 1 天之前（IIb，B）。不推薦手術(shù)當(dāng)天開始使用受體阻滯劑（III，B）。第二十四張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉及術(shù)中管理1、 麻醉技術(shù)和麻醉藥物的選擇對于非心臟手術(shù)患者，使用吸入性麻醉藥或靜脈全麻藥是合理的，該選擇取決于多種因素，而不是預(yù)防心肌缺血或心肌梗死（IIa，A）。使用軸索麻醉可有效緩解腹主動脈手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。（IIa，B）。對于髖骨骨折的患者，圍手術(shù)期硬膜外鎮(zhèn)痛有可能降低圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）。第二十五張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于20

15、22年6月2、術(shù)中管理對于行非心臟手術(shù)期間出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，如果專業(yè)知識可用，在嘗試糾正治療后仍未能改善的情況下，圍手術(shù)期緊急使用經(jīng)食管超聲心動圖是合理的（IIa，C）對于行非心臟手術(shù)的患者，正常體溫的維持有助于減少圍手術(shù)期心臟事件（IIb，B）。第二十六張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月對于無危險因素或無明顯血流動力學(xué)、肺或神經(jīng)危害風(fēng)險的患者，不推薦術(shù)中常規(guī)使用經(jīng)食管超聲心動圖篩查心臟異常或檢測心肌缺血（III，C）。對于非心臟手術(shù)患者，預(yù)防性靜脈使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。第二十七張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死的監(jiān)測和治療當(dāng)出現(xiàn)心

16、肌缺血或心肌梗死的癥狀和體征時，推薦檢測肌鈣蛋白的水平（I，A）。當(dāng)出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死或心律失常的癥狀和體征時，推薦描記心電圖（I，B）。對于未出現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死（或心律失常）的癥狀和體征但圍手術(shù)期心肌梗死高危的患者，在未明確的風(fēng)險和獲益的情況下，術(shù)后篩查肌鈣蛋白水平或描記心電圖的用處不確定（IIb，B）。第二十八張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2002年-2007年-2014年指南的改進(jìn)，更多是一些高大上而臨床常用的仍然有效第二十九張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟評估心律失常和傳導(dǎo)障礙：室上性和室性心律失常圍手術(shù)期冠脈事件獨立危險因素房顫和室上性心律失常心肌耗

17、氧心肌缺血有旁路的快房顫室顫第三十張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟評估不危及患者血流動力學(xué)的單個室早、復(fù)雜性異位室早或非持續(xù)性室速，通常不需要治療。完全性房室傳導(dǎo)阻滯，如發(fā)現(xiàn)會增加手術(shù)危險，必須行永久或臨時經(jīng)靜脈起搏。有起搏器依賴，應(yīng)將起搏器預(yù)先程控為非同步模式（VOO或DOO），或手術(shù)時將磁鐵置于起搏器上。埋藏或心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）應(yīng)在手術(shù)前關(guān)閉快速心律失常治療程控模式，術(shù)后再將其恢復(fù)，以免手術(shù)中誤放電。第三十一張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟評估起搏器指征完全性房室傳導(dǎo)阻滯心動過緩伴有癥狀充血性心衰心律失常需藥物治療停搏期3.0秒或基本節(jié)律40 bmp度AVB有癥狀，心動過緩雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀的心動過緩以及間隙或完全房室傳導(dǎo)阻滯雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀伴間隙度型AVB竇房結(jié)功能不全，心動過緩已引起癥狀急性心肌梗塞后，持續(xù)性度AVB或完全性傳導(dǎo)阻滯第三十二張，PPT共三十四頁，創(chuàng)作于20