疼痛管理模式的創(chuàng)建與評(píng)價(jià)

1、 創(chuàng)傷“無(wú)痛病房” 疼痛管理模式的創(chuàng)建及評(píng)價(jià) 內(nèi)容研究背景1研究方案2評(píng)價(jià)體系3研究展望4背景創(chuàng)傷患者術(shù)后疼痛特點(diǎn)疼痛強(qiáng)度大， 8-10分；術(shù)后疼痛出現(xiàn)早；局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，可加重疼痛；需盡早功能鍛煉，術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高，時(shí)間長(zhǎng)；還可能發(fā)展成難以控制的慢性疼痛。WHO(1998)消除疼痛是每個(gè)患者的權(quán)利2001年第一屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)消除疼痛是基本人權(quán)背景美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2001年1月開(kāi)始執(zhí)行疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)，否則將取消其資。2001年，美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查表明，實(shí)行疼痛管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率、患者滿意率、員工滿意率均逐年上升。背景背景-國(guó)內(nèi)術(shù)后疼痛現(xiàn)狀調(diào)查顯示:60.19%的患者術(shù)后疼痛

2、治療不足沈曲，李崢. 手術(shù)后患者疼痛控制狀況的調(diào)查研究J.護(hù)理研究，2006，20（11）：2845-2848背景-現(xiàn)行疼痛管理弊端麻醉醫(yī)師為主體醫(yī)師關(guān)注重點(diǎn)是手術(shù)及診療技術(shù)鎮(zhèn)痛空白期是術(shù)后疼痛控制不佳的重要原因 國(guó)內(nèi)醫(yī)院尚無(wú)明確的疼痛管理規(guī)章制度，疼痛管理中護(hù)士的職責(zé)也模糊不清，使護(hù)理人員在疼痛管理中只簡(jiǎn)單、被動(dòng)地成為醫(yī)囑的執(zhí)行者 背景-國(guó)外疼痛研究現(xiàn)狀Rawal等認(rèn)為，要解決術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善的問(wèn)題，關(guān)鍵在于建立一種有效的術(shù)后疼痛管理模式而不是鎮(zhèn)痛技術(shù)本身。國(guó)外的疼痛研究發(fā)生了兩個(gè)轉(zhuǎn)變，一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾怼６翘弁垂芾韺I(yè)的組成人員從以麻醉師為主體的模式轉(zhuǎn)向?yàn)橐宰o(hù)士為主體的模式。Ra

3、wal N，Berggren LOrganization ofacute pain services：a low-cost roode1Pain，1994，57：117123 背景-護(hù)士在疼痛管理中的優(yōu)勢(shì)護(hù)士與患者接觸最密切護(hù)士可以連續(xù)地、細(xì)致的觀察患者對(duì)疼痛的反應(yīng),使患者的疼痛得到及時(shí)的處理和客觀評(píng)價(jià) 能避免鎮(zhèn)痛空白期，將創(chuàng)傷及術(shù)后引起的疼痛最小化 護(hù)士能通過(guò)非藥物疼痛治療方法來(lái)配合鎮(zhèn)痛藥使用，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng) 護(hù)士的病情觀察為鎮(zhèn)痛方案制定的合理性和個(gè)體化提供了可靠的依據(jù) 設(shè)立疼痛管理亞專業(yè)組，建立無(wú)痛病房試點(diǎn)醫(yī)護(hù)疼痛知識(shí)培訓(xùn)全面實(shí)施以護(hù)士為主體的規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化疼痛

4、管理創(chuàng)建無(wú)痛病房步驟第一階段第二階段第三階段觀念上術(shù)后疼痛是患者不可避免的經(jīng)歷治療上過(guò)分擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥副作用 評(píng)估上疼痛評(píng)分應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員評(píng)分而非患者 管理上術(shù)后疼痛管理是麻醉師的職責(zé) 疼痛管理團(tuán)隊(duì)護(hù)士是疼痛的管理者，占主導(dǎo)地位疼痛評(píng)估疼痛教育非藥物疼痛治療參與、監(jiān)督、執(zhí)行鎮(zhèn)痛方案評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果護(hù)士職責(zé)疼痛管理流程評(píng)估教育評(píng)價(jià)預(yù)先制定鎮(zhèn)痛方案持續(xù)效果評(píng)價(jià)疼痛管理目標(biāo) NRS的疼痛評(píng)分小于4分或達(dá)到0分 24小時(shí)4分突發(fā)性疼痛次數(shù)少于3次 突發(fā)性疼痛緩解時(shí)間30分鐘總結(jié)-疼痛管理重點(diǎn)疼痛教育疼痛評(píng)估規(guī)范化鎮(zhèn)痛藥超前鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛按時(shí)給藥，而不是按需給藥！總結(jié)-疼痛管理的關(guān)鍵規(guī)范化 團(tuán)隊(duì)疼痛管理中的“木

5、桶理論”=只有醫(yī)生、護(hù)士和患者三方共同參與的疼痛管理才是最佳的疼痛管理模式，也才能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果最大化鎮(zhèn)痛效果溝通醫(yī)生疼痛評(píng)估主訴疼痛估疼痛評(píng)估結(jié)果反饋詳細(xì)評(píng)估并制定治療方案護(hù)士患者312追蹤評(píng)估方案美國(guó)著名的疼痛專家F e r r e l l說(shuō)過(guò): “ 假如我們不會(huì)評(píng)估疼痛， 就不可能治療疼痛” 目前無(wú)法通過(guò)儀器獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù) 護(hù)士對(duì)患者疼痛的評(píng)估往往低于 患者的自身評(píng)估 未將疼痛的評(píng)估納入護(hù)理工作的常規(guī) 記錄繁瑣，增加工作量疼痛評(píng)估如何獲取患者疼痛信息并用最簡(jiǎn)單的方式記錄，為“無(wú)痛病房”規(guī)范化疼痛管理提供依據(jù)和痕跡？我們?nèi)绾巫鎏弁丛u(píng)估采用患者的自身評(píng)分，評(píng)估包括靜息、活動(dòng)狀態(tài)的評(píng)分頻率4分以下

6、每天一次手術(shù)后3天或4分每天4次（連測(cè)3天在4分以下改每天一次）7每天6次（連測(cè)3天在4分以下改每天一次）活動(dòng)狀態(tài)評(píng)分每天一次時(shí)間與測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)間一致FLACC SCALE量表 疼痛評(píng)分 95%成年患者能應(yīng)用疼痛尺評(píng)分五指法適用于老年兒和人童危重患者及語(yǔ)言溝通障礙者FLACC SCALE量表疼痛評(píng)分反映是一個(gè)時(shí)段的疼痛最強(qiáng)度 關(guān)鍵在教育王峻，李靖忠，段寶鳳等.改進(jìn)三測(cè)單在創(chuàng)傷病房疼痛記錄中的臨床應(yīng)用研究.國(guó)際護(hù)理學(xué).2011,30(5):743-745 改進(jìn)三測(cè)單用時(shí)顯著短于傳統(tǒng)記錄單 (P值0.001) 改進(jìn)三測(cè)單平均用時(shí)0.22min,傳統(tǒng)記錄單平均用時(shí)0.33 min。 改進(jìn)三

7、測(cè)單用時(shí)顯著短于傳統(tǒng)記錄單(P值0.001)， 用改進(jìn)三測(cè)單記錄所需時(shí)間比傳統(tǒng)記錄時(shí)間縮短三分之一 優(yōu)點(diǎn)能簡(jiǎn)明、直觀、動(dòng)態(tài)了解患者疼痛強(qiáng)度及強(qiáng)度的變化趨勢(shì)；方便護(hù)士記錄及評(píng)估；方便醫(yī)護(hù)人員查閱；指導(dǎo)患者功能鍛煉期間用藥。 缺點(diǎn) 記錄的是一個(gè)時(shí)段中的最高疼痛評(píng)分，而不是一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分； 在一個(gè)時(shí)段疼痛評(píng)分的波動(dòng)也不能在三測(cè)單上反應(yīng)； 但在臨床應(yīng)用中這些問(wèn)題并不影響疼痛控制的效果。評(píng)估中遇到問(wèn)題護(hù)士評(píng)估實(shí)時(shí)評(píng)估 記錄不真實(shí)評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系 疼痛控制效果。疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分量表（numerical rating scale NRS） 患者疼痛控制滿意度調(diào)查。在患者出院當(dāng)天，由責(zé)任組長(zhǎng)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)

8、查表，調(diào)查表是休斯頓疼痛情況調(diào)查表(Houston Pain Outcome Instrument HPOI) 睡眠時(shí)間。由護(hù)士每2小時(shí)巡視病房觀察夜間睡眠，結(jié)合晨間詢問(wèn)陪護(hù)患者睡眠，記錄睡眠時(shí)間30鎮(zhèn)痛效果的比較31疼痛控制效果圍手術(shù)期的疼痛控制效果明顯：73.7%患者圍手術(shù)期疼痛控制在輕度（1-3分）甚至無(wú)痛病人對(duì)疼痛控制的總體滿意率95%(普通病房78%）病人愿意早期活動(dòng)疼痛控制的效果出乎意料！病人對(duì)疼痛控制滿意度比較 無(wú)痛病房 普通病房疼痛的減輕 8.84 5.71 護(hù)士對(duì)疼痛的護(hù)理 9.73 6.46 作為一個(gè)疼痛患者所受到的關(guān)注 9.86 7.91 醫(yī)師對(duì)疼痛的處理 9.73 5.

9、74疼痛需要幫助時(shí)護(hù)士反應(yīng)的快慢護(hù)士對(duì)疼痛的護(hù)理 9.75 6.0933睡眠時(shí)間比較 鎮(zhèn)痛方法比較多模式鎮(zhèn)痛效果明顯高于單一用藥超前鎮(zhèn)痛效果高于疼痛不能耐受時(shí)用藥鎮(zhèn)痛泵：硬膜外途徑鎮(zhèn)痛效果高于靜脈途徑給藥鎮(zhèn)痛效果最好的方案術(shù)前口服塞來(lái)西布3-5天或術(shù)晨用帕瑞西布術(shù)后硬膜外途徑鎮(zhèn)痛泵+帕瑞西布布桂嗪，三天后口服塞來(lái)西布2-3周 1、病人滿意度提高2、醫(yī)生積極配合護(hù)士疼痛管理,護(hù)士充當(dāng)疼痛管理者3、醫(yī)生和護(hù)士的觀點(diǎn)都有較大轉(zhuǎn)變盡量不使用止痛藥 必要時(shí) 圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、個(gè)性化鎮(zhèn)痛4、疼痛可控制在無(wú)痛或微痛的5、患者疼痛評(píng)分達(dá)4分能主動(dòng)報(bào)告護(hù)士6、實(shí)現(xiàn)了疼痛控制無(wú)空白階段醫(yī)生護(hù)理病

10、患模式轉(zhuǎn)變 認(rèn) 識(shí)認(rèn) 知人性化護(hù)理 護(hù)患關(guān)系和諧帶動(dòng)護(hù)理科研發(fā)表文章1、王峻，李靖忠，段寶鳳等.改進(jìn)三測(cè)單在創(chuàng)傷病房疼痛記錄中的臨床應(yīng)用研究.國(guó)際護(hù)理學(xué).2011,30(5):743-7462、王峻，廖鵬，車美華等.無(wú)痛病房規(guī)范化疼痛管理對(duì)創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后疼痛控制的效果.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2011,17(23):2738-27413、侯麗莉,王峻，張艷華.規(guī)范化疼痛教育對(duì)創(chuàng)傷圍手術(shù)期疼痛控制的影響探討.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2011,(8):92944、侯麗莉，王峻. 個(gè)體化疼痛管理對(duì)創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期疼痛控制的影響.護(hù)士進(jìn)修雜志待發(fā)表科研基金立項(xiàng) 1、省科技廳面上項(xiàng)目基金立項(xiàng)疼痛的現(xiàn)代護(hù)理管理模式與創(chuàng)傷圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的應(yīng)用研究2、省教育廳基金推薦立項(xiàng)疼痛評(píng)估新方法對(duì)創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后疼痛控制的影響 存在問(wèn)題多發(fā)傷、開(kāi)放性骨折的患者疼痛控制有待研究與提高疼痛記錄不能實(shí)時(shí)反映疼痛程度及性質(zhì)疼痛評(píng)分只