重癥中暑診斷與治療專家共識(shí)（熱射病流行病學(xué)特點(diǎn)）

1、重癥中暑診斷與治療專家共識(shí)（熱射病流行病學(xué)特點(diǎn)）01概述熱射?。╤eat stroke，HS）即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過 40C，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。勞力型熱射?。╡xertional heat stroke，EHS）是由于在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過 40C，伴有意識(shí)障礙、橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性肝損害、急性腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴(yán)重的臨床綜合征。EHS 是中暑最嚴(yán)重的一種類型，其特點(diǎn)為發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時(shí)有效的救治，病死

2、率高達(dá) 50% 以上。常見于夏季劇烈運(yùn)動(dòng)的健康青年人，尤其是在夏季參訓(xùn)的官兵和運(yùn)動(dòng)員。一旦懷疑參訓(xùn)官兵發(fā)生 EHS，即應(yīng)轉(zhuǎn)送至后方醫(yī)院治療。熱適應(yīng)（heat adaptation）是指長期在熱環(huán)境中生活人群的熱耐受能力比短期進(jìn)入熱環(huán)境人員明顯增強(qiáng)的生物學(xué)現(xiàn)象，是經(jīng)過若干代的適應(yīng)作用，對熱氣候建立起來的穩(wěn)定的協(xié)調(diào)關(guān)系。熱適應(yīng)不僅限于生理功能方面，在機(jī)體外形、器官結(jié)構(gòu)方面也有相應(yīng)的變化，具有穩(wěn)固的基因基礎(chǔ)，具備可遺傳的特點(diǎn)，因此又稱生物性熱適應(yīng)。習(xí)服（acclimatization）是訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)生理學(xué)范疇的重要概念，指人員適應(yīng)某種特定環(huán)境的狀態(tài)。熱習(xí)服（heat acclimatization）是

3、后天獲得的、機(jī)體對熱環(huán)境刺激的保護(hù)性生理反應(yīng)，又稱獲得性熱適應(yīng)或生理性熱適應(yīng)。熱習(xí)服具有可產(chǎn)生、可加強(qiáng)、可脫失的特點(diǎn)。熱習(xí)服是在一定的理論指導(dǎo)與醫(yī)學(xué)監(jiān)測下，使有關(guān)人員對熱環(huán)境達(dá)到更為適應(yīng)狀態(tài)的過程。脫習(xí)服（deacclimatization）是指一旦熱刺激作用停止，熱耐受能力會(huì)逐漸減弱，恢復(fù)到習(xí)服前水平。02熱射病流行病學(xué)特點(diǎn)2.1 熱射病發(fā)病特點(diǎn)熱射病發(fā)病與 3 個(gè)環(huán)境因素密切相關(guān)：高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境。中暑的氣象閾值：日平均氣溫 30C 或相對濕度 73%。當(dāng)氣溫和濕度條件同時(shí)存在時(shí)，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫37C 時(shí)中暑人數(shù)急劇增加。熱指數(shù)：是應(yīng)用溫度和濕度運(yùn)算得出的數(shù)值，和熱射病

4、的發(fā)病率呈正相關(guān)性。當(dāng)熱指數(shù) 41，熱射病發(fā)病率增高；當(dāng)熱指數(shù) 54，極易發(fā)生熱射病。2.2 易感因素個(gè)體因素：發(fā)熱，感冒，胃腸炎，腹瀉，嘔吐；脫水；睡眠不足；缺乏熱習(xí)服訓(xùn)練；肥胖；低血鉀。環(huán)境因素：訓(xùn)練場地?zé)嶝?fù)荷過重，強(qiáng)烈的太陽直射。組織因素：與體能不相適應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，不適當(dāng)?shù)挠?xùn)練和休息周期，補(bǔ)水不足。易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴(yán)重程度，并與預(yù)后相關(guān)。2.3 訓(xùn)練強(qiáng)度未進(jìn)行過熱習(xí)服的官兵在炎熱夏季實(shí)施 5 公里越野訓(xùn)練，是發(fā)生勞力型熱射病的最主要原因。03臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑、重癥中暑。其中重癥中暑又分為熱痙攣、熱衰竭和熱射?。▌诹π蜔嵘洳『徒?jīng)典型熱射?。?。

5、3.1 先兆中暑在高溫環(huán)境下，出現(xiàn)頭痛、頭暈、口渴、多汗、四肢無力發(fā)酸、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等，體溫正?；蚵杂猩?。如及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)。3.2 輕癥中暑除上述癥狀外，體溫往往在 38C 以上，伴有面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn)。如及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，平躺解衣，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。3.3 重癥中暑3.3.1 熱痙攣是一種短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣，可能與鈉鹽丟失相關(guān)。熱痙攣常發(fā)生于初次進(jìn)入高溫環(huán)境工作，或運(yùn)動(dòng)量過大時(shí)，大量出汗且僅補(bǔ)水者。臨床表現(xiàn)：于訓(xùn)練中或訓(xùn)練后出現(xiàn)短暫性、間歇發(fā)作

6、的肌肉抽動(dòng)。熱痙攣有時(shí)易與熱衰竭時(shí)過度通氣致手足抽搐相混淆，后者常出現(xiàn)手足痙攣和四肢末端及口周麻木。救治原則：迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處平臥，補(bǔ)充鹽水或飲用電解質(zhì)溶液可迅速緩解熱痙攣癥狀。輕癥者可口服補(bǔ)液鹽，脫水者應(yīng)靜脈輸注生理鹽水（0.9%NaCI 溶液），并做好積極轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。3.3.2 熱衰竭指熱應(yīng)激后以血容量不足為特征的一組臨床綜合征。嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質(zhì)紊亂，但無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、判斷力下降、惡心和嘔吐，有時(shí)可表現(xiàn)出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥。體溫升高，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)。熱衰竭如得不到及時(shí)診治，可發(fā)展為熱射病。故

7、應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。救治原則：迅速降溫；當(dāng)血容量嚴(yán)重減少、電解質(zhì)紊亂時(shí)需靜脈輸液。如果血壓隨體位波動(dòng)，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)充生理鹽水直到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。其余失液量可在 48h 內(nèi)緩慢補(bǔ)充，過快糾正高鈉血癥可引起腦水腫，導(dǎo)致意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作。3.3.3 熱射病熱射病典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷。發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。3.3.3.1 勞力型熱射病見于健康年輕人（如參加訓(xùn)練的官兵），在高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練或從事重體力勞動(dòng)一段時(shí)間后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍，或忽然暈倒、神志不清，伴惡心、嘔吐、呼

8、吸急促等，繼而體溫迅速升高達(dá) 40C 以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷。皮膚干熱，面色潮紅或蒼白，開始大汗、冷汗，繼而無汗，心動(dòng)過速、休克等。勞力型熱射病在熱射病基礎(chǔ)上伴有嚴(yán)重的橫紋肌溶解，故急性腎衰竭、急性肝損害、DIC 出現(xiàn)早，在發(fā)病后十幾小時(shí)甚至幾小時(shí)即可出現(xiàn)，病情惡化快，病死率極高。勞力型熱射病器官功能受損的表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損。早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，特征為躁動(dòng)、譫妄和昏迷。還可出現(xiàn)其他神經(jīng)學(xué)異常表現(xiàn)，包括行為怪異、角弓反張、幻覺、去大腦強(qiáng)直、小腦功能障礙等。凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、穿刺點(diǎn)出血及淤斑、結(jié)膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等。合并 DIC

9、 提示預(yù)后不良。肝功能損害。重度肝損害是勞力型熱射病的一個(gè)固有特征。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）在發(fā)病后迅速升高，第 3-4 天達(dá)峰值，之后逐漸下降，而膽紅素的升高相對滯后，通常在熱射病發(fā)病后 2472h 開始升高。腎功能損害。多與橫紋肌溶解有關(guān)。表現(xiàn)為少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿。25%30% 的勞力型熱射病患者和 5% 的經(jīng)典型熱射病患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。呼吸功能不全。早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。急性胃腸功能損害。腹痛、腹瀉、水樣便、消化道出血較常見。心血管功能不全。低血容量性休克，表現(xiàn)

10、為低血壓，心動(dòng)過速（心率大于 130次 /min）、心律失常等。橫紋肌溶解。表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬，肌無力、茶色尿，醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹、骨筋膜室綜合征。3.3.3.2 經(jīng)典型熱射病見于年老、體弱和有慢性疾病的患者，一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易發(fā)現(xiàn)，1-2d 后癥狀加重，出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷等，或有大小便失禁，體溫高，可達(dá) 40 42C，可有心衰、腎衰等表現(xiàn)。勞力型熱射病與經(jīng)典型熱射病的特征見表 1。04實(shí)驗(yàn)室檢查4.1 血常規(guī)發(fā)病早期因脫水致血液濃縮可出現(xiàn)血紅蛋白（Hb）升高、紅細(xì)胞比積（HCT）增加，血小板 (PLT) 發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后 1-3d 為甚，最低可小

11、于 10109/L。4.2 感染指標(biāo)白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞增高，其增高的程度與中暑的嚴(yán)重程度相關(guān)，合并感染者明顯升高，可伴有 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素 -6（IL-6）升高。4.3 血液生化電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。腎功能：血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸 （UC）均出現(xiàn)不同程度升高。肝功能：AST、ALT、LDH 早期即顯著升高，最高可達(dá) 5000U/L 以上，總膽紅素（TBil）在 24-72h 后開始升高，最高可達(dá) 300Umol/L 以上，可伴有低蛋白血癥。橫紋肌溶解：肌酸激酶（CKI000U/L，最高達(dá) 300 000400 00

12、0U/L，CK 5 000U/L 表明肌肉損傷嚴(yán)重，CK 16 000U/L 提示與急性腎衰竭相關(guān)。肌紅蛋白（Mb）明顯增高，一般血 Mb1000ng/ml，最高可達(dá) 70 00080 000ng/ml 或更高；尿 Mb500ng/ml，最高可達(dá) 50 000ng/ml 或更高。初期血 Mb 高于尿 Mb，隨著腎功能恢復(fù)，尿 Mb 高于血 Mb。4.4 凝血功能凝血功能障礙可在發(fā)病第 1 天出現(xiàn)，但更常見于第 2 天和第 3 天。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：PLT5.5。6.3血液凈化具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾（CRRT），如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于

13、 40C 大于 2h；血鉀 5.5mmol/L；CK5000U/L，或上升速度超過 1 倍 /12h；少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；Cr 每日遞增值44.2mol/L；難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；嚴(yán)重感染、膿毒血癥；合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（MODS）。停用 CRRT 指征：生命體征和病情穩(wěn)定；CK1500 ml/d 或腎功能恢復(fù)正常。如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。6.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛熱射病患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)、抽搐，選擇作用快、效力強(qiáng)、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮革類藥物。以下為分級處置措施。6.4.1

14、 現(xiàn)場處置安定 10-20mg，肌內(nèi)注射。6.4.2 基層醫(yī)院處置安定：10-20mg，靜脈注射，在 2-3min 內(nèi)推完，如靜注困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在 20min 后再靜注 10mg，24h 總量不超過 40-50mg；氯丙嗪：12.5-25.0mg，靜脈滴注；異丙嗪：12.5-25.0mg 靜脈滴注。6.4.3 中心醫(yī)院處置丙泊酚：成人 0.3-0.6mg/（kg.h），注射泵泵入；咪達(dá)唑侖（咪唑安定）：成人先靜注 2-3mg，繼之以 005-0l0mg/（kg.h）注射泵泵入；鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注 50-l00mg，每日最大劑量 200mg 嗎啡，單次肌注 5

15、-l0mg，每日最大劑量 20mg 芬太尼，以 0.6g/（kgh）注射泵泵入，每日最大劑量 0.3mg。使用時(shí)必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應(yīng)，劑量過大時(shí)注意有無呼吸抑制和低血壓發(fā)生。6.5氣管插管指征意識(shí)障礙；氣道分泌物多，且不能主動(dòng)排痰；誤吸；深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；呼吸衰竭，Pa0：60mmHg，且氧合狀況有進(jìn)行性惡化趨勢；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)欠佳。6.6 糾正凝血功能紊亂主要包括先補(bǔ)充凝血因子和后抗凝治療兩個(gè)方面。6.6.1補(bǔ)充凝血因子應(yīng)盡早補(bǔ)充凝血因子（如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀等）。新鮮冰凍血漿：首次劑量為 10-15ml/kg，之后再根

16、據(jù)監(jiān)測的凝血指標(biāo)追加 200-400ml，將 PT、APTT 恢復(fù)至正常水平。冷沉淀：用量 5-10U/ 次。6.6.2 補(bǔ)充血小板血小板 3000U/L。兼具上述 2 個(gè)或 2 個(gè)以上因素者病死率明顯增加。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)昏迷及昏迷持續(xù)時(shí)間。盡管給予快速降溫治療，仍有個(gè)別熱射病痊愈患者留有永久性的神經(jīng)精神后遺癥。08預(yù)防8.1 熱習(xí)服的實(shí)施熱習(xí)服訓(xùn)練是一項(xiàng)行之有效的防暑措施，這個(gè)過程需要 10-14d。寒區(qū)、溫區(qū)部隊(duì)進(jìn)駐熱區(qū)，或熱區(qū)部隊(duì)每年夏初進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練之前，應(yīng)組織部隊(duì)進(jìn)行熱習(xí)服訓(xùn)練。8.1.1 適應(yīng)溫度訓(xùn)練環(huán)境溫度應(yīng)由低到高，訓(xùn)練初期應(yīng)避開極端高溫天氣，初始溫度以氣溫 30C 為宜，

17、逐漸過渡到每天較熱時(shí)間內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練，以氣溫在 31-37C 為宜。8.1.2 適應(yīng)強(qiáng)度在生理耐受限度以內(nèi)，只有足夠的訓(xùn)練強(qiáng)度，才能獲得高水平的熱習(xí)服，達(dá)到完成高強(qiáng)度訓(xùn)練的能力。但在實(shí)施過程中，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)由小到大，訓(xùn)練強(qiáng)度逐步增加?？刹捎眯熊?、負(fù)重行軍、球類或其他能提高心血管系統(tǒng)耐力的訓(xùn)練或運(yùn)動(dòng)交替進(jìn)行；以熱氣候條件下越野和長跑訓(xùn)練效果較好，越野與行軍聯(lián)合訓(xùn)練效果更好。8.1.3 適宜的訓(xùn)練周期熱習(xí)服訓(xùn)練初期每次訓(xùn)練時(shí)間最好為 1.5-2.0h（不少于 50min）。監(jiān)測訓(xùn)練強(qiáng)度生理極限的方法：當(dāng)訓(xùn)練停止時(shí)每個(gè)參訓(xùn)者自測脈搏，軍醫(yī)發(fā)口令計(jì)時(shí)半分鐘了解生理耐受程度。每次訓(xùn)練 1-2 次，訓(xùn)練周期 1-

18、2 周，總訓(xùn)練次數(shù)不少于 6-12 次，否則不能達(dá)到良好的熱習(xí)服。8.1.4 反復(fù)鞏固提高在獲得熱習(xí)服后，應(yīng)繼續(xù)訓(xùn)練，每周仍需有不少于 2-3 次的鞏固性訓(xùn)練，才能不斷鞏固和提高熱習(xí)服水平。如中斷訓(xùn)練或離開熱環(huán)境，會(huì)產(chǎn)生脫習(xí)服。8.1.5 終止訓(xùn)練：當(dāng)參訓(xùn)人員在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)面色蒼白、步態(tài)呈醉酒狀；監(jiān)測訓(xùn)練強(qiáng)度超過人體耐受上限（心率 170 次 /min，體溫超過 39C）時(shí)應(yīng)停止訓(xùn)練，待恢復(fù)正常后再參加訓(xùn)練。8.1.6 脫習(xí)服：脫習(xí)服的速度因習(xí)服程度和個(gè)體健康狀況而異。其中心血管比體溫的習(xí)服能力消退更明顯更迅速。停止熱習(xí)服訓(xùn)練后 1-2 周即可出現(xiàn)脫習(xí)服。脫習(xí)服后，重新訓(xùn)練獲得熱習(xí)服的時(shí)間可縮短。8.2 完善相關(guān)保障措施脫水缺鹽、過度訓(xùn)練、睡眠不足、營養(yǎng)缺陷和熱量不足等可延緩熱習(xí)服的形成，在訓(xùn)練中應(yīng)防止這些情況發(fā)生。8.2.1 合理的飲食、水鹽補(bǔ)充夏日不宜高脂、葷腥、辛辣飲食，高溫氣候宜清淡飲食。后勤要保障好冷鹽水、涼白開水、綠豆湯等防暑飲品的供應(yīng)。水是預(yù)防中暑的一種重要的“戰(zhàn)術(shù)武器”。行軍、訓(xùn)練、作業(yè)前要喝足水，灌滿水壺，每 4h 補(bǔ)充 2L（約軍用水壺 2