母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表格

1、附表1母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機(jī)關(guān)：渠縣衛(wèi)生局申請單位：渠縣康寧中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院地址：渠縣南大街渠光路446號機(jī)構(gòu)類不：中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院所有制形式：私人申請技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)產(chǎn)前診斷遺傳病診斷其他提交文件目錄：（1）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)申請表；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本及副本原件；（3）有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書、資格證、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、身份證等復(fù)印件：（4）法人身份證復(fù)印件。申請單位： （章） 二0一二 年 一 月 一 日附表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位：渠縣康寧中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 （章）法定代表人 ： 蒲康寧 （章）登記號 M117

2、2559010010066 機(jī)構(gòu)性質(zhì) 醫(yī)療服務(wù) 申請日期 年 月 日批準(zhǔn)文件 字（ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表21 填表講明1此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證時專用。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）年第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫治理方法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3附表22隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。4附表22所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。5附表22服務(wù)對象 填寫要求同4。6附表22法定代表人 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位

3、的主管單位的法定代表人姓名。7附表23在科室設(shè)置情況表的 內(nèi)用劃“” 方式填報(bào)。 8附表23醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)到一級服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報(bào)。9附表24在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。10附表24人員情況除檢驗(yàn)、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11附表25設(shè)備 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)按照母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)差不多標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)填寫。附表22 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱：渠縣康寧中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級： 級 等登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） M1172

4、559010010066所有制形式 （1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ 3 ）隸 屬 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū) （盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬關(guān) 系 （7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他 （ 5 ） 主管單位名稱： 渠縣衛(wèi)生局服務(wù)對象 （1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會境外人員 （ 1 ）機(jī)構(gòu)地址： 渠縣南大街渠光路446號電話 7213967 傳真 郵政編碼 法 姓名：蒲康寧 性不： 男 女 主 姓名 性不 男 女定 要 代 出生年月：1957.09 專業(yè)：中醫(yī)師 負(fù) 出生年月 專

5、業(yè)表 責(zé) 人 職務(wù)：院長 職稱：副主任中醫(yī)師 人 職務(wù) 職稱 最高學(xué)歷 ：本科 最高學(xué)歷服務(wù)方式 社區(qū)母嬰保健 門診 住院 家庭病床 巡診 其他 床位數(shù) ：50張備注附表23 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 請?jiān)谥袆潯啊贝a 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注01. 婦女保健科 06. 內(nèi)科01.01 青春期保健01.02 圍產(chǎn)期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 婦女心理行為 08. 眼科01.05 婦女營養(yǎng)01.06 女職工執(zhí)業(yè)保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其他 10. 口腔科02. 兒童保健科02.01 集體兒童保健 11. 皮膚科02.02 兒童

6、生長發(fā)育02.03 兒童營養(yǎng) 12. 精神科02.04 兒童心理行為02.05 兒童五官保健 13. . 傳染科02.06 兒童康復(fù)02.07 其他 14. 麻醉科（手術(shù)室）03. 婚檢?？?15. 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科03.01 男性婚檢 15.01 常規(guī)檢查03.02 女性婚檢 15.02生化檢查 15.03 內(nèi)分泌檢查04. 婦產(chǎn)科 15.04 臨床檢查04.01 婦科 15.05 遺傳檢查：細(xì)胞檢查04.02 產(chǎn)科 分子檢查04.03 打算生育 15.06 其他04.04 內(nèi)分泌 04.05 生殖健康 16. 病理科04.06 其他 17. 醫(yī)學(xué)影像科05. 兒科 17.01 X線診斷專業(yè)05.

7、01 新生兒急救 17.02 超聲診斷專業(yè)05.02 小兒傳染病 17.03 心電診斷專業(yè)05.03 小兒消化 17.04 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 05.04 小兒呼吸 17.05 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.05 小兒心臟病 17.06 其他 05.06 小兒腎病05.07 小兒血液病 18. 中醫(yī)科 05.08 小兒神經(jīng)病學(xué)05.09 小兒內(nèi)分泌 19. 其他 05.10 小兒遺傳病05.11 小兒免疫05.12 小兒營養(yǎng)不良性疾病防治05.13 其他職工總數(shù): 46 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：40 行政后勤人員數(shù)：6婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)

8、師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女 男女 男女 男女 男女 男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士2兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗(yàn)科主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護(hù)理專業(yè)主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員附表24 人員情況附表25 母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備設(shè)備項(xiàng)目名稱（1）婦科檢查臺、檢查床（1）B型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）一般雙目、三筒研究顯微鏡（3

9、）聽診器、血壓、體重計(jì)（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱（4）化驗(yàn)和X光機(jī)輔助設(shè)備（4）一般電冰箱、一般離心機(jī)（5）其他（5）自動純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備（6）超凈工作臺（1）手術(shù)床、器械臺、柜（7）大容量一般、臺式高速離心機(jī)（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施及物品（11）一般天平、分析天平（6）手術(shù)包（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器（7）供血、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器（8）供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分光、熒光分光光度計(jì)（10）有關(guān)檢驗(yàn)等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測儀（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備（17）其他注：欄目不夠請另附頁附件26 提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署意 見 年 月 日 （章）附件27 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日局長核批 簽字： 年 月 日附表28 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類不： 名稱：地址： 郵政編碼 法定代表人（要緊負(fù)責(zé)人）： 所有制形式：服務(wù)對象：服務(wù)方式：