2022中國(guó)急診危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)

1、2022中國(guó)急診危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)(完整版)共識(shí)制定前期，在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了 ”急診危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (enteral nutrition, EN )治療醫(yī)護(hù)知、信、行現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果顯示急 診醫(yī)護(hù)人員對(duì)急診危重癥患者首選EN治療方面認(rèn)識(shí)一致、接受度高，但 是在知識(shí)儲(chǔ)備、行為實(shí)踐方面仍存在明顯差異?；诖?，在多位專家共同 努力下，制定中國(guó)急診危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)，以規(guī)范臨 床實(shí)踐，進(jìn)一步提高急診危重癥患者的治療質(zhì)量。中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織急診等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，基于循征醫(yī)學(xué) 證據(jù)和臨床真實(shí)世界結(jié)果，制定中國(guó)急診危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療專家 共識(shí)。本共識(shí)采用Delphi調(diào)

2、查法，經(jīng)所有參加共識(shí)制定的成員對(duì)每項(xiàng)參 與表決而成，并對(duì)有爭(zhēng)議的問(wèn)題公開(kāi)討論改進(jìn)，通過(guò)逐一地調(diào)整和反饋直 到達(dá)成共識(shí)。1急診危重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查【推薦意見(jiàn)1 對(duì)滯留急診 48 h的急診危重癥患者，建議采用營(yíng)養(yǎng) 風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritional risk screening, NRS ) -2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 N RS-2002 2 3分提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議營(yíng)養(yǎng)治療?！就扑]意見(jiàn)2】 對(duì)入住急診重癥監(jiān)護(hù)病房(emergency intensive care unit, EICU )的急危重癥患者，建議采用危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) (nutritional risk in critica

3、lly ill, NUTRIC )評(píng)分行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。NUTRIC評(píng)分26分或者改良版NUTRIC評(píng)分25分提示存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)， 建議營(yíng)養(yǎng)治療。急性感染/應(yīng)激/損傷后的急危重癥患者的病程分為:急性早期、急性晚期 和急性后期。急性早期階段為第12天，表現(xiàn)為分解代謝突出。急性晚期 階段為第37天,分解代謝伴明顯的肌肉萎縮，代謝紊亂趨于緩解。急性 早、晚期均主要表現(xiàn)為高分解狀態(tài)，氨基酸被動(dòng)員消耗；腸道屏障功能受 損、免疫失調(diào)和菌群失衡均會(huì)加重炎癥反應(yīng)。急性后期可以表現(xiàn)為恢復(fù)穩(wěn) 態(tài)或者持續(xù)性炎癥分解代謝綜合征。初步判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，確定患者 是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，以進(jìn)一步行營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定或制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃

4、，早期營(yíng)養(yǎng)支持治療的啟動(dòng)時(shí)間宜不超過(guò)48 ho Casaer等的硏究表明，不 伴營(yíng)養(yǎng)不良的重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU )患者，也應(yīng)該開(kāi) 始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition, EEN 即便EN不能滿足目標(biāo) 熱卡，補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition, PN )推遲至1周后更佳。 對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者或入院前一直處于饑餓狀態(tài)的患者，需謹(jǐn)慎且漸進(jìn) 地重新引入營(yíng)養(yǎng)，以避免發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征。臨床常用量表工具包括NRS-2002和改良版NUTRIC評(píng)分。NRS-2002 量表(表1)包括三部分，即營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重

5、程度評(píng)分和年 齡評(píng)分。如果評(píng)分冒分，即存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(表2 NRS-2002評(píng)分以體 重和進(jìn)食量作為營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，得出的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與患者的臨床結(jié)局相關(guān)，具 有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),并已在回顧性和前瞻性臨床研究中得到驗(yàn)證，是目前很 多指南推薦首選的篩査工具。急診危重癥患者病情復(fù)雜,病種多， NRS-2002操作方便，適用范圍廣，因此作為首選推薦。2 EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)【推薦意見(jiàn)3對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP ) 65 mmHg (ImmHg二0.133 kPa ),去甲腎上腺素 1 pg/ ( kg-min )并在減量中,24-48 h內(nèi)酌情盡早啟動(dòng)EN

6、?！就扑]意見(jiàn)4】 對(duì)于能經(jīng)口飲食但吞咽不安全的患者，建議使用EN。EN有助于維持腸道完整性、能調(diào)節(jié)應(yīng)激和全身免疫反應(yīng)、減輕疾病嚴(yán)重 程度及改善預(yù)后。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的多個(gè)Meta分析顯示，與延遲EN 治療相比，EEN能降低重癥患者的病死率和感染發(fā)生率。在危重癥患者中， 與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低的患者相比，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從EEN中獲益更大，包括更 低的院內(nèi)感染率、并發(fā)癥率病死率。在一項(xiàng)大型觀察性研究中，在液體 復(fù)蘇后接受至少一種血管加壓藥物且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中,與延遲 EN ( 48 h)相比,EEN (48 h)組的ICU死亡率?口住院死亡率均更低。 在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不可控的休克患者中，將EN引

7、入嚴(yán)重低灌注的腸 道會(huì)增加腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受和非閉塞性腸/腸系膜缺血的風(fēng)險(xiǎn)。乳酸水平升高 是EN不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在低血壓（MAP 1 pg/（kg-min）,且持續(xù)性高乳酸 血癥/組織低灌注時(shí)，應(yīng)延遲啟動(dòng)EN。危重患者復(fù)蘇優(yōu)先,經(jīng)充分復(fù)蘇和 /或使用穩(wěn)定的升壓藥劑量、持續(xù)平均動(dòng)脈壓265 mmHg后，應(yīng)啟動(dòng)/重 新EN。建議在以下情況也應(yīng)延遲EN :未控制的低氧血癥和酸中毒、未控制的胃 腸道出血、明顯腸缺血（閉塞性或閉塞性）、腸梗阻（機(jī)械性腸梗阻）、腹腔 間隔室綜合征、胃殘余量（gastric residual volume, GRV ） 500 mL/6 h或不能實(shí)現(xiàn)可靠的遠(yuǎn)端喂養(yǎng)通路的高

8、輸出痿管。低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS 2002 2或NUTRIC評(píng)分 250 mL時(shí)，如促胃動(dòng)力藥無(wú)效，推薦使用幽門后喂養(yǎng)。2012年歐洲危重學(xué)會(huì)發(fā)布的AGI分級(jí)對(duì)危重患者胃腸功能損傷嚴(yán)重程度 提出了指導(dǎo)性意見(jiàn)：I級(jí)到IV級(jí),逐級(jí)加重，分別代表:AGII級(jí)為存在 胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)、AGID級(jí)為胃腸功能障礙、AGI DI級(jí)為胃 腸功能衰竭、AGI IV級(jí)為胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙，當(dāng)AGI I ni級(jí)時(shí),患者仍然存在胃腸功能，應(yīng)積極或嘗試啟動(dòng)EN （表5所示 EN過(guò)程中應(yīng)根據(jù)胃腸耐受情況動(dòng)態(tài)評(píng)估,調(diào)整EN實(shí)施。對(duì)于GRV的監(jiān)測(cè)，盡管國(guó)際上有研究表明，停止監(jiān)測(cè)GRV可能對(duì)患者誤 吸風(fēng)險(xiǎn)并

9、沒(méi)有顯著影響，且能降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)GRV在200-500 mL時(shí), 應(yīng)引起關(guān)注，觀察患者有無(wú)惡心嘔吐、腹脹,腸鳴音是否正常等，并結(jié)合 腹部體格檢查綜合評(píng)估，并采取措施（如使用促胃動(dòng)力藥物如甲氧氯普胺 或紅霉素、調(diào)整喂養(yǎng)量、選擇恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方法等）以減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。然 而，GRV 500 mL且沒(méi)有其他EN不耐受表現(xiàn)時(shí)，不應(yīng)自動(dòng)停止EN。 同時(shí)，研究提示對(duì)實(shí)施EN的患者每4 h進(jìn)行1次GRV監(jiān)測(cè)是合適的。 因此結(jié)合國(guó)內(nèi)急診情況，建議對(duì)于高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行GRV監(jiān)測(cè)，GRV 持續(xù)增長(zhǎng)或大于200 mL的患者建議4h監(jiān)測(cè)1次。如果GRV 250 mL且促胃動(dòng)力無(wú)效，應(yīng)實(shí)施幽門 后喂養(yǎng)。腸鳴音減弱或消失

10、可能反映疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后惡化。腸鳴音正?；颊?的ICU死亡率比腸鳴音不活躍或缺失的患者低（分別為11.3%、22.6%和 36.0%）,所以急診危重癥患者需要監(jiān)測(cè)腸鳴音。9 EN的并發(fā)癥處理推薦意見(jiàn)20對(duì)于存在腹瀉、腸鳴音減弱或消失（排除腸缺血或腸梗 阻）的患者，建議評(píng)估其原因、予適當(dāng)治療的同時(shí)繼續(xù)EN?！就扑]意見(jiàn)21 當(dāng)腹腔內(nèi)壓（intra-abdominal pressure, IAP ）增高 時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施EN。IAP 12-15 mmHg時(shí)，可以繼續(xù)常規(guī)實(shí)施;IAP 16-20 mmHg時(shí)，應(yīng)采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；當(dāng)IAP 20 mmHg時(shí)，則應(yīng)暫 停EN?！就扑]意見(jiàn)22對(duì)存在再喂養(yǎng)綜合

11、征風(fēng)險(xiǎn)患者，營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)最大目標(biāo)為 目標(biāo)熱卡的40%50%。重癥患者腹瀉的發(fā)生率在14%21% ,其中2%68%的腹瀉發(fā)生在EN 喂養(yǎng)期間。腹瀉的原因包括腸道的消化/吸收功能受損、細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)或感 染（如艱難梭菌）、藥物（抗生素、質(zhì)子泵抑制劑、降糖藥、促動(dòng)力藥、非 鑿體類消炎藥、瀉藥等）的使用等。治療腹瀉應(yīng)首先針對(duì)病因處理，并調(diào) 整EN輸注方式為持續(xù)輸注。當(dāng)胃或胃腸道遠(yuǎn)端喂養(yǎng)時(shí)，比較發(fā)現(xiàn)胃更能 耐受較高的滲透壓。若患者仍持續(xù)性腹瀉，可能會(huì)受益于富含可溶性纖維 配方或短肽半要素配方。在EN中，腹瀉可以通過(guò)這些規(guī)范的措施得到有 效控制，而不是立即停止EN。研究發(fā)現(xiàn),中斷EN輸注將導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入 不足，

12、無(wú)法滿足重癥患者的需求。腸鳴音減弱或消失代表腸道收縮功能受損，可反映疾病的嚴(yán)重程度和不良 預(yù)后。但與腸道粘膜的完整性、屏障功能或吸收能力并不相關(guān)?？梢詰?yīng)用 促胃腸動(dòng)力藥改善腸蠕動(dòng),而不應(yīng)以腸鳴音作為標(biāo)準(zhǔn)推遲或停止EN。對(duì) 于接受血管加壓藥物治療的EN患者，尤其應(yīng)密切排查任何EN不耐受的 跡象腹脹，鼻胃管輸出或GRV增加，排便和排氣減少，腸鳴音減退，代 謝性酸中毒和（或）堿缺失。危重患者正常的IAP通常波動(dòng)于57 mmHg , Malbrain等的研究表明， 所有ICU患者中有近50%患有腹腔內(nèi)高壓。當(dāng)危重患者IAP升高到10 mmHg時(shí)，腸系膜血流會(huì)減少。IAP升高至40 mmHg時(shí),腹腔動(dòng)脈

13、血 流可減少43% ,腸系膜上動(dòng)脈血流可減少69%。研究表明，IAP升高后， 胃腸不耐受的發(fā)生率，逐漸升高，應(yīng)根據(jù)IAP的動(dòng)態(tài)變化及時(shí)調(diào)整EN方 案。一般在條件允許的情況下，至少每4h監(jiān)測(cè)1次IAP。在IAP 12-15mmHg時(shí)可以繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)EN ; IAP 16-20 mmHg時(shí)應(yīng)采用滋養(yǎng)型喂 養(yǎng),滋養(yǎng)型EN指維持機(jī)體功能的最低喂養(yǎng)量,其目的是保護(hù)小腸上皮細(xì) 胞、刺激十二指腸紋狀緣分泌酶類、增強(qiáng)免疫功能、保護(hù)上皮細(xì)胞間的緊 密連接以及防止菌群移位，通常定義為1020 kcal/h或不超過(guò)500 kcal/d ;當(dāng) IAP 20 mmHg 時(shí)則應(yīng)暫停 EN。再喂養(yǎng)綜合征是能量攝入減少一段時(shí)

14、間后,恢復(fù)或增加能量供應(yīng)時(shí)發(fā)生 的。2020年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出再喂養(yǎng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在 重新啟動(dòng)或大幅增加能量供應(yīng)后5d內(nèi)血清磷、鉀和(或)鎂水平下降達(dá) 10%20%的為輕度再喂養(yǎng)綜合征；其水平下降達(dá)20%30%的為中度 再喂養(yǎng)綜合征；下降 30%伴有或不伴有器官功能障礙的為重度再喂養(yǎng) 綜合征。對(duì)具有再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)的患者，營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)應(yīng)從小劑量開(kāi)始, 最大能量為目標(biāo)能量的40%50%。當(dāng)電解質(zhì)水平嚴(yán)重危及生命或急劇下 降時(shí)，根據(jù)醫(yī)生的判斷和臨床表現(xiàn)，考慮停止?fàn)I養(yǎng)支持。10急診危重癥患者EN的流程推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：MAP65 mmHg,去甲腎上腺素Q ug/(kgmin)并 在減量中；AGI評(píng)分：根據(jù)A