臨床七年制內(nèi)科冠心病教學(xué)課件

1、冠 心 病蘇州大學(xué)附屬二院心內(nèi)科 邵春來(lái)1985年6月12日華羅庚因急性心肌梗死猝死于日本東京國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議講臺(tái)上，享年74歲。（我國(guó)著名數(shù)學(xué)家，中科院院士，還于1984年以全票當(dāng)選為美國(guó)科學(xué)院的外籍院士）2005年7月2日 古 月晚11時(shí)，因突發(fā)大面積心肌梗塞，而猝死于廣東佛山，享年66歲。(演員，迄今扮演毛澤東次數(shù)最多者)2005年8月19日知名小品演員高秀敏突發(fā)心臟病于長(zhǎng)春市的家中去世，享年46歲。 相聲大師馬季 2006-12-20在家中猝死享年72歲相聲演員侯耀文 2007年6月23日急性心肌梗死猝死家中，終年59歲浙江電臺(tái)25歲美女主持心臟猝死2012年8月1日凌晨，浙江電臺(tái)音樂(lè)調(diào)頻

2、動(dòng)聽(tīng)968發(fā)出訃告，“我們的好同事、主持人郭夢(mèng)秋于7月31日晚在家中突發(fā)心肌梗塞，經(jīng)急送新華醫(yī)院搶救無(wú)效辭世。年僅25歲。音樂(lè)是她的夢(mèng)想，愿夢(mèng)秋在天堂聽(tīng)見(jiàn)歌聲?！?女孩晚上剛剛健身完回到家，一走進(jìn)家門(mén)便昏倒在地，沒(méi)了心跳呼吸。郭夢(mèng)秋的家離省新華醫(yī)院很近，從家里到急診室只用了10分鐘，然而即便急診室醫(yī)生對(duì)她進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)70分鐘的心肺復(fù)蘇搶救，卻依然沒(méi)有搶救回這個(gè)年輕的生命。Coronary mortality: alarming worldwide forecasts動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小定義泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂 從1

3、0幾歲開(kāi)始 從30歲開(kāi)始 從40歲開(kāi)始 動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程 主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞 出血 內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998病 因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染Atherosclerosis: a multifactorial diseaseGlobal projections for the diabetes

4、epidemic:1995-2010Genes and environment in type 2 diabetes and atherosclerosis發(fā)病機(jī)制脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成Arterial wall: structure and function Vascular endothel

5、ium modificationPlaque formation 1 Plaque formation 2Plaque formation 3Plaque rupture冠 狀 動(dòng) 脈 粥 樣 性 心 臟 病Coronary Atherosclerosis Disease 定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠狀動(dòng)脈性心臟病、冠心病、缺血性心臟病)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈痙攣(功能性改變)管腔狹窄 阻塞 管腔痙攣心肌缺血缺氧 心臟病冠心病分型 無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病：反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大

6、，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類(lèi)型可合并存在非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）幻燈放映廳軟件室設(shè)計(jì)資料室大量原創(chuàng)作品在線觀看案例細(xì)節(jié)介紹給你真實(shí)設(shè)計(jì)思路部分案例源文件下載！新軟件轉(zhuǎn)為你收集，為你設(shè)計(jì)助力Powerpoint等軟件技巧介紹部

7、分共享軟件下載，讓你事半功倍國(guó)外優(yōu)秀PPT作品分享平面設(shè)計(jì)、版面設(shè)計(jì)資料介紹設(shè)計(jì)素材提供下載 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）（Acute coronary syndrome，ACS）急性冠狀動(dòng)脈綜合征纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜

8、合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纖維帽中層不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高型心梗ST段抬高型心肌梗死斑塊破裂后血栓的進(jìn)展與ACS不同臨床表現(xiàn)心絞痛（angina pectoris） 主要分為：穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）1、冠狀動(dòng)脈疾病 (1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 (2)先天性冠狀動(dòng)脈畸形 (3)風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎 2、心瓣膜?。褐鲃?dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全 3、原發(fā)性肥厚性

9、心肌病 4、其他：梅毒性主動(dòng)脈炎、高血壓等病 因發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 心肌耗氧心肌氧耗=心率收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧 氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流量的增加心肌供氧冠脈口徑 冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力： 劇烈活動(dòng)時(shí) 可增加67倍 缺氧時(shí)亦可增加45倍 但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性血流量（相對(duì)固定）冠脈流量 灌注壓=主A平均壓動(dòng)力性狹窄（痙攣）發(fā)病機(jī)制產(chǎn)生心絞痛原因：冠脈血供、心肌需求失衡 心絞痛 1)心肌缺血缺氧 心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物(乳酸、 丙酮酸、磷酸、多肽類(lèi) ) 刺激心內(nèi)自主神經(jīng)傳入纖維 經(jīng)T1-

10、5及相應(yīng)脊髓段 大腦 疼痛感覺(jué)(脊神經(jīng)分布區(qū)域) 2)CA異常牽拉、收縮 直接產(chǎn)生疼痛沖動(dòng)穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：指心絞痛反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)持續(xù)在2個(gè)月以上，而且心絞痛發(fā)作性質(zhì)基本穩(wěn)定（疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)間以及緩解方式大致不變）機(jī)制：在冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄即氧供不足的基礎(chǔ)上，需氧有一過(guò)性增加所致穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜臨床表現(xiàn)（clinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：胸骨體中下段后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性

11、質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：35min，不少于1min、不超過(guò)15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類(lèi)分級(jí)：級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛心絞痛的鑒別診斷 急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎心臟神經(jīng)官能癥消化系統(tǒng)疾病其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛輔助檢查 心電圖：心肌缺血相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)

12、作間歇恢復(fù)正常靜息心電圖：多無(wú)異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果Holter 儀器基本結(jié)構(gòu)記錄系統(tǒng)：導(dǎo)聯(lián)線，記錄器回放分析系統(tǒng)：計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，心電分析軟件 輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)”冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 心絞痛的治療受體阻滯劑(B) 硝酸酯 (C)地爾硫卓

13、類(lèi)鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療心絞痛的治療發(fā)作期 立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血 擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗心絞痛的治療緩解期 1.硝酸酯類(lèi)制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心肌血供；變異型心絞痛首選4.抑制血小板聚集：Aspirin + 氯吡格雷5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊7.介

14、入治療：PTCA再通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）心絞痛的治療緩解期 不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜臨床表現(xiàn) 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類(lèi)藥物難以緩解 2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3

15、. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類(lèi)型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min） TnI 或 TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無(wú)靜息時(shí)發(fā)作120正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作者120正?；駼: 梗死后心絞痛輕度升高高危組A: 48 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛120升高B:梗死后心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治治療原則改善冠脈血供、減少心肌氧耗治療動(dòng)脈粥樣硬化1、控制易患因素，防治“四高一抽”2、合理膳食，控制體重，增加運(yùn)動(dòng)量 正常體重(KG)=身高(CM)-

16、110 飲食以“清淡、新鮮”為原則、富含維生素C、 植物蛋白。3、提倡戒煙，不飲烈酒。一般治療抗血小板及抗凝藥物降(調(diào))脂藥物降低心肌做功藥物擴(kuò)冠藥物？其他對(duì)癥藥物基礎(chǔ)藥物治療-五類(lèi)藥物 以降低膽固醇為主：(1)HMG-COA還原酶抑制劑(他汀類(lèi)) 機(jī)制:抑制體內(nèi)膽固醇的合成酶即HMG-CoA還原酶。從而限制TC 的合成，并反饋上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL-C 清除。 適應(yīng)癥：高TC血癥或以TC升高為主的混合型高脂血癥。 副作用：服藥后約有2%-3%患者出現(xiàn)消化道癥狀，少數(shù)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶 或肌酸激酶輕度升高，停藥后可恢復(fù)。1、降(調(diào))脂藥物 以降低甘油三酯為主(1)氯貝丁酯(苯氧乙酸)

17、( 貝特)類(lèi)：機(jī)制：激活過(guò)氧化酶體激活型增殖體受體（PPAR），增強(qiáng)脂蛋白脂酶（LPL）活性，加速血中富含TG的CM、VLDL的分解代謝，降低血中TG水平，并可使大多數(shù)高TG患者小LDL-C減少或變?yōu)檩^大LDL-C顆粒，以及使HDL-C水平升高適應(yīng)癥：高TG血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥患者。副作用：這類(lèi)藥物副作用為胃腸道反應(yīng)，偶可引起肌病，長(zhǎng)期應(yīng)用 應(yīng)監(jiān)測(cè)肝、腎功能。(2)煙酸類(lèi) 阿西莫司(樂(lè)脂平)250mg tid(3)其他類(lèi) 不飽和脂肪酸、魚(yú)油(多烯康)4 tid 絞股藍(lán)：24#, tid；# 僅降TC或TG：(1)膽酸螯合樹(shù)脂(陰離子交換樹(shù)脂)：機(jī)制：在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合，

18、因而阻礙TC從腸道吸收，致肝細(xì)胞內(nèi)TC減少，并反饋性上調(diào)肝細(xì)胞表面LDL-C受體，加速血漿LDL-C分解代謝。常用藥物: 考來(lái)烯胺（消膽胺）及考來(lái)替泊（降膽寧）。常見(jiàn)副作用: 味覺(jué)差及便秘。 (2)丙丁酚(普羅布可) 0.5Bid 降TC、LDL、HDL123 2、抗血小板及抗凝藥物氯吡格雷肝素阿司匹林 百年經(jīng)典 開(kāi)創(chuàng)新時(shí)代 后繼有人 普通肝素 低分子肝素抗血小板藥物分類(lèi)及作用機(jī)理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GP IIb/IIIa拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途

19、徑與抗血小板藥物 Moses Receiving The Tablets From God抗血小板藥物治療2、氯吡格雷： （1） NSTEACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，以后75mg/d。除非有高血壓出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12月。 （2）STEMI患者無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷負(fù)荷劑量600mg，并且繼續(xù)給予75mg/d治療，并且建議長(zhǎng)期治療，如1年。 （3）正在服用氯吡格雷患者，擬行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，建議手術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好5天，除非緊急手術(shù)。抗血小板藥物治療3、GPb

20、/a 受體拮抗劑 （1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初始治療。 （2）不建議STEMI患者溶栓時(shí)聯(lián)合應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者。 （3） GPb/a受體拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，可以選擇普通肝素或低分子肝素。 （4）出血危險(xiǎn)較高的患者慎用或禁用，應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑期間，監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平和血小板計(jì)數(shù)。 血栓的形成凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶 膠原 組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集Th

21、rombin is a critical mediator in coagulationElicits multiple responses in plateletsXIaIXaVIIa - IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白Xa 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) （接觸性血栓途徑） 外源性凝血系統(tǒng) （自身血栓途徑）肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝機(jī)制XIIa抗凝血酶III普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa與 抗IIa活性普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素平均分子量4500 抗Xa大于IIa活性戊糖平均分子量1728只有抗Xa活性常用抗凝藥物抗凝特性普通肝素： 有相似的抗Xa與IIa活性低分

22、子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性戊糖：磺達(dá)肝素鈉 只有抗Xa活性水蛭素類(lèi)：比伐盧丁 只有抗IIa活性3、擴(kuò)冠(改善心肌血供)藥物硝酸酯類(lèi)： (1)二硝基： 硝酸甘油 消心痛(硝酸異山梨醇酯) (2)單硝基 長(zhǎng)效異樂(lè)定 魯南欣康，依姆多 4、降低心肌做功藥物 (1) -受體阻滯劑a、選擇性1 -受體阻滯劑 無(wú)擬交感胺(ISA)作用： 美托洛爾25-100mg, Bid-tid； 阿替洛爾(壓樂(lè)平)(Ateol)50-100mg qd-Bid， 比索洛爾(康可、博蘇)2.5-10mgqd; 有IAS作用：醋丁洛爾50mg Bid-tidb、非選擇性：無(wú)ISA作用：普萘洛爾(心得安

23、)10-200mg tid， 納多洛爾(康加爾多)20mg qd有ISA作用：吲哚洛爾c、-阻滯劑拉貝洛爾 (柳胺芐心定Labetalol) 卡維地絡(luò) Carredilol (絡(luò)德、金絡(luò)) (2) 鈣拮抗劑機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌缺血；擴(kuò)張周?chē)埽档蛣?dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)常用鈣拮抗劑a、維拉帕爾(異搏定)類(lèi)： 異搏定 b、硝苯地平(心痛定)類(lèi)： 心痛定，拜心通控釋片 氨氯地平(絡(luò)活喜) 非絡(luò)地 平(波依定）c、地爾硫卓類(lèi) 地爾硫

24、卓(硫氮卓酮、恬爾心、合心爽)5、其他或?qū)ΠY藥物(2)ACEI(3)ARB(4)中藥地奧心血康、血栓心脈寧、舒心口服液、麝香保心丸、心可舒、葛根注射液等。(五)介入與外科手術(shù)療法(心肌再血管化) 1、經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（ PTCA） 冠脈內(nèi)支架安置術(shù) 冠脈內(nèi)激光形成術(shù) 冠脈內(nèi)旋切/旋磨術(shù) 2、CABG(搭橋手術(shù)) 嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期搭橋手術(shù)CABG 心肌梗死（myocardial infarction，MI）定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述： 冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.20.6冠脈A

25、S冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞病因和發(fā)病機(jī)制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am12Am 交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者冠狀動(dòng)脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病 理 心肌病變 冠脈閉塞后 2030分鐘少數(shù)壞死 12小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死 心肌細(xì)胞溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常見(jiàn) 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 在68周形成瘢痕愈合 病理演變 先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最

26、突出 癥狀 1. 疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫臨床表現(xiàn) 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音 血 壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān) 的體征 特征性改變 有Q波心肌梗

27、死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無(wú)Q波心肌梗死者 無(wú)病理性Q波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV心電圖表現(xiàn)89NSTEMI90STEMIST段抬高形態(tài)新月型抬高 此型ST段抬高是急性心肌梗死常見(jiàn)心電圖改變，敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，機(jī)體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。新月形ST段抬高，亦稱(chēng)ST段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，抬高幅度1mm10mm，常伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時(shí)更多見(jiàn)。 心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期

28、陳舊急性急性心肌缺血單擊左圖 請(qǐng)結(jié)合下列心電圖觀察演變過(guò)程心肌梗死的演變過(guò)程R波變化曲線ST段急性期(數(shù)開(kāi)至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波早期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))ECG波形拇指法則Marriott HJ前間壁V1-V3前 壁V3-V5高側(cè)壁 I 、avL廣泛前壁V1-V5、I、avL下壁II、III、avF后壁V7-V9右室V3r-V5r定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波冠狀動(dòng)脈供血 左室：前間壁、前壁：LAD前側(cè)壁：LAD(對(duì)角支）和LCX（鈍緣支）下壁：RCA或LCX后壁：RCA或LCX室間隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室：主要來(lái)自RCA心肌梗死的定位前間隔梗

29、死：V1V3出現(xiàn)壞死型Q波V1 V2V3心肌梗死的定位廣泛前壁梗死：V1V6出現(xiàn)壞死型Q波V1 V3V5心肌梗死的定位下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型Q波 aVF 實(shí)驗(yàn)室檢查 一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標(biāo)記物影響CK-MB升高的因素不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征心臟炎心肌疾病循環(huán)衰竭和休克橫紋肌溶解癥惡性高熱心臟手術(shù)骨骼肌創(chuàng)傷皮肌炎多發(fā)性肌炎肌肉萎縮癥高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)慢性乙醇中毒肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu) (Trop

30、onin)肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成 肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子 存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基 僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基, 推動(dòng)肌肉收縮 僅存在于心肌中心 肌 纖 維 心臟標(biāo)記物升高量度與心肌壞死程度成正比 French J and White H Heart 2010; 190(1): 104106. 心肌梗死后心臟標(biāo)志物的分泌 超聲心動(dòng)圖 了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能 診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描 心向量圖

31、其他檢查心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥 急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷心尖球囊綜合癥治療再灌注治療監(jiān)護(hù)和一般治療鎮(zhèn)靜止痛調(diào)整血容量藥物治療抗心律失常心源性休克的治療心肌梗死治療流程111硝酸甘油 硝酸酯類(lèi)是松弛靜脈、動(dòng)脈和小動(dòng)脈血管平滑肌而致血管擴(kuò)張的。在血管平滑肌細(xì)胞的胞漿膜附近，和硝酸酯代謝轉(zhuǎn)化成NO，

32、是其擴(kuò)血管作用的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。NO是內(nèi)皮源性松弛因子（EDRF endothelium-derived relaxing factor）是重要的內(nèi)源性血管張力調(diào)節(jié)劑。冠心病病人的EDRF通常減少，給予硝酸酯類(lèi)藥物可補(bǔ)充或恢復(fù)EDRF。 112硝酸甘油用法 1）早期急救舌下含服0.5mg 或硝酸甘油貼劑，是常用的但改善預(yù)后的效果不肯定。2）AMI患者只要無(wú)禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注2448h，然后改用口服硝酸酯制劑。從1020gmin開(kāi)始，以后監(jiān)測(cè)血壓、心率、臨床癥狀。可以以510gmin，達(dá)到控制臨床癥狀。允許血壓正常者平均動(dòng)脈壓下降10，或高血壓者平均動(dòng)脈壓下降30%，肺動(dòng)脈舒末壓降低10

33、30。 113硝酸甘油使用注意事項(xiàng)低血壓反應(yīng)，收縮壓200gmin滴注無(wú)效，則低血壓危險(xiǎn)極大。應(yīng)考慮使用其他藥物替換。下壁心梗時(shí)常伴有右心室梗塞，病人依賴(lài)右心室前負(fù)荷，維持心輸出量。若發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩時(shí)應(yīng)終止用藥，抬高下肢快速輸液，給予阿托品；給予中藥參脈注射液，參附注射液（首選）有良好效果。114受體阻滯劑 受體阻滯劑通過(guò)減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來(lái)減少心肌耗氧量。凡無(wú)治療禁忌癥的病人，均應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。尤其對(duì)高交感狀態(tài)，血壓高、心率快的前壁心肌梗死有顯著效果。115受體阻滯劑另外心率減慢導(dǎo)致的舒張期延長(zhǎng)可以增加心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌灌注心率70歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌

34、證者1. 溶栓適應(yīng)證2. 溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性?xún)?nèi)出血和出血傾向懷疑主動(dòng)脈夾層長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史活動(dòng)性消化性潰瘍血壓200/120mmHg3. 常用藥物及用法4 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以?xún)?nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）非ST抬高ACS不主張溶栓治療因UA和非ST抬高的心梗僅40%有血栓，且屬于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓, 溶栓可能無(wú)效，溶栓

35、藥物主要是溶解纖維蛋白，反而激活了血小板，可能出現(xiàn)負(fù)面不利的影響如：溶栓藥物的促凝作用，斑塊內(nèi)出血加重血管狹窄，促使MI發(fā)生增加。 介入治療 以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)NSTEMIUA患者有下列高危特征之一，應(yīng)早期PCI：(1)強(qiáng)化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出現(xiàn)的ST段下移(4)復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴心衰表現(xiàn)，奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多，或新

36、出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全NSTEMI/UA的治療IVUS右冠狀動(dòng)脈近端100%閉塞1 造影2 抽吸3 球囊擴(kuò)張4 支架植入134右心室梗死下壁MI患者出現(xiàn)低血壓、肺野清晰、頸靜脈壓升高臨床三聯(lián)征時(shí)，應(yīng)懷疑右心室梗死。此三聯(lián)癥特異性高，但敏感性低。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高0.1 mV高度提示右心室梗死，因此，所有下壁MI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)。確診后主要處理原則：積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容治療；避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑(如阿片類(lèi)、硝酸酯類(lèi)和ACEI/ARB)。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：若補(bǔ)液10002000 ml血壓仍不回升，給予正性肌力藥（如多巴胺）。合并房顫時(shí)，應(yīng)復(fù)律，以保證心房收縮，加強(qiáng)右心

37、室充盈。合并高度AVB時(shí)，應(yīng)予以起搏。盡早行直接PCI。并發(fā)癥及處理心肌梗死并發(fā)癥心臟破裂心律失常心力衰竭心肌梗死后綜合征室壁瘤附壁血栓心力衰竭輕度心衰（Killip II級(jí)）：利尿劑（I，C）、硝酸酯類(lèi)（I，C）。如無(wú)低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭，應(yīng)在24 h內(nèi)給予ACEI（I，A），如不能耐受ACEI，則改為ARB（I，B）。嚴(yán)重心衰（Killip級(jí)）或急性肺水腫：盡早使用機(jī)械輔助通氣治療（I，C）；除非合并低血壓，均應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類(lèi)（I，C）；利尿劑（I，C）；血壓明顯降低時(shí)，可靜滴多巴胺（IIb，C）和（或）多巴酚丁胺（II a，B）；早期血運(yùn)重建（I，C）。發(fā)病24 h內(nèi)

38、使用洋地黃制劑有增加室性心律失常危險(xiǎn)，不主張使用。合并快速房顫時(shí)，可選胺碘酮。137心源性休克臨床表現(xiàn)：四肢濕冷、尿量減少、精神狀態(tài)改變。血液動(dòng)力學(xué)特征：嚴(yán)重持續(xù)低血壓（SBP18-20 mm Hg，右心室舒張末期壓10 mmHg），CI明顯降低。治療：138乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 1周 ，少見(jiàn) 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂栓塞心室壁瘤 5%20%，主要見(jiàn)于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥Rupture of the heart complicates acute MI in abo

39、ut10% of casesRegional acute MI, infarct expansion, chamber thrombosis and aneurysm formation (d)B心律失常室性心律失常室速、室顫和完全性AVB可能為急性STEMI的首發(fā)表現(xiàn)； 這類(lèi)心律失常處理的緊急程度，取決于血液動(dòng)力學(xué)狀況。避免預(yù)防性使用利多卡因。室性心律失常類(lèi)型：1）室性早搏： 無(wú)癥狀室早，無(wú)需藥物；2）室性逸搏心律：急性MI早期常見(jiàn)。除非心率過(guò)于緩慢一般不需特殊處理；3）室速和室顫：非持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間30 s）和加速性室性自主心律，不需預(yù)防性使用抗心律失常藥物。持續(xù)性或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速（發(fā)生率5 min），尤其是發(fā)病前使用利尿劑、低鎂、低鉀者（a，C）。但鎂劑不能降低病死率，不支持MI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。成功復(fù)蘇后，需要靜脈胺碘酮聯(lián)合B受體阻滯劑治療。2022/8/25