膽囊切除的不容易顯露+不敢操作

1、膽囊切除的不容易顯露+不敢操作本來，膽囊是沒有必要切除的，但是研究發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石及膽囊炎的起因竟是膽囊功能不良。于是，膽囊切開取石+ 膽囊造瘺幾乎被廢除，膽囊切除幾乎成了針對(duì)膽囊唯一的手術(shù)方式。我經(jīng)常對(duì)年輕醫(yī)生說，有兩種手術(shù)對(duì)普外科醫(yī)生是致命的，其中之一是甲狀腺次全，另外就是膽囊切除。這兩種手術(shù)表面看起來困難不大，但實(shí)際操作起來，暴露難，出血多、顧忌頗多。真正無法完成的手術(shù)有以下特點(diǎn)：不容易顯露、無法顯露、不容易操作或不敢操作，甲狀腺手術(shù)為無法顯露+不敢操作，膽囊切除為不容易顯露+不敢操作。十大陷阱膽囊的特殊位置給手術(shù)增加了不少難度，但真正的考驗(yàn)是陷阱重重。陷阱一：本來，膽囊切除大部分難度并不

2、大，系膜型和游離型膽囊甚至比闌尾切除還容易，但是他們都被腹腔鏡解決了，留給開腹切除的，只有慢性膽囊炎、化膿性、壞疽性膽囊炎，或者被稱為殺人陷阱的萎縮性膽囊炎。當(dāng)你帶著美好的回憶面對(duì)膽囊時(shí)，不知不覺中進(jìn)入了自己設(shè)計(jì)的意識(shí)陷阱。陷阱二：肝內(nèi)型膽囊。當(dāng)你為遇到了一個(gè)小小的膽囊沾沾自喜時(shí)，隱藏在肝內(nèi)的膽囊正對(duì)你冷笑。在你動(dòng)手切除前，先用兩指在膽囊兩側(cè)擠壓，如果膽囊向肝內(nèi)陷入，那么恭喜你肝內(nèi)型膽囊。陷阱三：膽囊壺腹。從外面看壺腹，已經(jīng)能夠發(fā)現(xiàn)壺腹并非是一個(gè)逐漸變細(xì)的漏斗，也許是我們自己習(xí)慣畫膽囊示意圖，使自己相信，他就是漏斗狀。實(shí)際上，他向肝臟方向挺起了一個(gè)小肚子。于是無論順行還是逆行切除，當(dāng)我們沖到壺

3、腹，認(rèn)為勝利在望時(shí)發(fā)現(xiàn)，壺腹的方向指向肝臟。這時(shí)你就知道這么大的膽囊床，這個(gè)小肚子竟是最難過的大山。但是，如果你在切除膽囊時(shí)，先將壺腹上下腹膜切開，用大彎鉗將其與膽囊床分開，穿過隧道系上一根鞋帶，然后輕輕提起，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)小肚子竟是最好的跳板。陷阱四：電凝止血。當(dāng)我們分離膽囊床時(shí)，會(huì)遇到許多穿過膽囊床的穿支血管出血，為了快捷的完成任務(wù)，會(huì)采用大力電凝，但平時(shí)很有效果的電凝，此時(shí)有可能引起更猛烈的出血，仔細(xì)看看電凝穿破膽囊床進(jìn)入肝臟。陷阱五：厚薄不一。對(duì)于炎癥明顯的化膿性膽囊炎，膽囊壁非常厚，于是我們想當(dāng)然的認(rèn)為膽囊壁都很厚，但分離膽囊床時(shí)發(fā)現(xiàn)，一不小心，就會(huì)切破膽囊壁。別忘了，膽囊前后壁結(jié)構(gòu)

4、并不相同，厚薄和強(qiáng)度自然有差距。陷阱六：迷途難返。分破膽囊壁后，你自然很想馬上回到正常的層次，畢竟破口邊緣就在眼前，當(dāng)你非常小心地提起破邊，很有信心地分離時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，原本很結(jié)實(shí)的膽囊壁竟像豆腐皮一樣不堪一提。三撕兩破，不但邊界不清了，膽囊也被分成前后兩片。你可能想到將手指伸入壺腹尋找正確方向，卻發(fā)現(xiàn)壺腹的底部竟然指向肝門。此時(shí)，一根系在壺腹上的鞋帶就會(huì)變成一根救命稻草。陷阱七：咫尺天涯。對(duì)于膽囊三角層次不清的膽囊，自然會(huì)想到逆行切除，但當(dāng)你歷盡艱辛沿壺腹分到肝門時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)幸福離你如此之近，又離你如此之遠(yuǎn)。陷阱八：哨兵淋巴結(jié)。哨兵淋巴結(jié)是膽囊三角的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)，幫助我們確定膽囊管和膽囊動(dòng)脈的位

5、置，但是炎癥明顯的大哨兵淋巴結(jié)有時(shí)很礙事，切掉它當(dāng)然沒有問題，如果切下來之后，你很好奇或很無聊的切開他，發(fā)現(xiàn)里面竟然有一塊結(jié)石，你有何感想。殺人陷阱萎縮性膽囊炎：一個(gè)核桃大小的膽囊，真的有這么可怕嗎？但是你有沒有想過，它天生就是這么小嗎？把膽囊床、肝臟、肝門、膽囊管、膽總管、膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈全部攣縮到一個(gè)核桃里面，而且沒有間隙，你還有信心一口吃掉它嗎？終極陷阱膽囊造瘺：既然如此可怕，那咱水平不夠，打不起我還躲不起嗎？但是膽囊炎癥的確嚴(yán)重，甚至有壞死穿孔，不管還真不行，咱采用折中的辦法，膽囊造瘺。但是你想過沒有，如果膽囊管因炎癥閉鎖后，膽囊自己還會(huì)分泌粘液，切斷了與膽管的溝通，膽囊無法獨(dú)善其身

6、。插管你是省事了，拔不了管你如何交待。所以，只有在病人情況不允許的時(shí)候，膽囊造瘺才是一個(gè)無奈的選擇。雖然陷阱重重，但是主動(dòng)權(quán)畢竟在我們手上，只要選擇得當(dāng)，還是有機(jī)會(huì)趨利避害的。那么，我們會(huì)面臨什么樣的選擇？如何選擇1、開腹還是腹腔鏡：對(duì)于高水平的腹腔鏡醫(yī)生 ，大部分膽囊切除可完成，但對(duì)于膽系感染反復(fù)發(fā)作，急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、有上腹手術(shù)史、化膿性膽管炎、出血性疾病、梗阻性黃疸等等，所以還是開腹為好。2、 肋緣下斜切口還是經(jīng)腹直肌切口：斜切口的好處是張力低、瘢痕小、肝門顯露好、術(shù)后粘連輕等；壞處是腹壁神經(jīng)、血管損傷大，切口易感染、需要專用器械。實(shí)際上，只有微創(chuàng)小切口單純膽囊切除和需要肝葉切除

7、的病例，才會(huì)選用斜切口。3、順行還是逆行切除：正規(guī)的方法是順行，但是順行意味著要先游離膽囊三角，結(jié)扎膽囊管和膽囊動(dòng)脈，也就是先難后易。逆行的想法是先易后難+車到山前必有路。但是由于膽囊動(dòng)脈未處理，出血較多，游離膽囊床也不太容易，膽囊管未結(jié)扎，膽囊內(nèi)結(jié)石可被擠入膽總管，創(chuàng)造新困難。由于出血和牽拉，膽囊三角發(fā)生解剖關(guān)系變化，難上加難。膽囊已經(jīng)游離，不切也得切，騎虎難下。但是先游離膽囊三角也不容易，特別是壺腹肥大和肝門 內(nèi)縮時(shí)。實(shí)際上，我們可以選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可以從中間開始，從膽囊上緣開始。膽囊三角不好游離，那我們游離膽總管和肝動(dòng)脈行不行？4、結(jié)扎還是馬上切斷：當(dāng)我們游離好膽囊三角后

8、，真的好想馬上結(jié)扎切斷膽囊頸管和動(dòng)脈。但是膽囊三角的解剖變異很多，也可能你確定無疑的膽囊動(dòng)脈是一根變異的肝右動(dòng)脈，也可能你切 斷膽囊管后發(fā)現(xiàn)壺腹上還連著一根副肝管。因此，膽囊動(dòng)脈應(yīng)該繼續(xù)向膽囊方向游離，直到證明它進(jìn)入，并且僅僅進(jìn)入膽囊后，結(jié)扎切斷。膽囊管結(jié)扎后暫不要切斷，待膽囊床游離完成后，最后切斷。可能你感覺費(fèi)了這么多功夫才游離好，單純結(jié)扎效果不大，請(qǐng)想一想高爾夫球場上球洞 上插的紅旗，雖然不會(huì)將距離變短，但卻指明了目標(biāo)和方向。畢竟，沒有目標(biāo)的旅程是最遠(yuǎn)的旅程！主刀上腹、中腹手術(shù)，主刀站在病人右側(cè)，盆腔手術(shù)，主刀站在左側(cè)，就是為了操作方便。膽囊手術(shù)有點(diǎn)特殊。當(dāng)你高興的站在主刀位置上時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，除了開腹關(guān)腹你比較方便外，就只有游離 膽囊三角還比較得勁，其他操作，都很別扭，特別是游離膽囊床時(shí)，此時(shí)，你的位置拉鉤正好。你有沒有懷疑是