(新)高血壓腦梗病例模板

1、(新)高血壓腦梗病例模板(新)高血壓腦梗病例模板5/5(新)高血壓腦梗病例模板你想是怎樣的人，你就是怎樣的人；你想成為怎樣的人，你離這個目標(biāo)就不會太遠(yuǎn)。住院記錄姓名：田延良出生地：汶上縣性別：男職業(yè)：務(wù)農(nóng)年紀(jì)：62歲住院日期：2015-08-1908:00民族：漢記錄日期：2015-08-1915:00婚姻：未婚病史陳述者：自己主訴：頭痛頭暈10年，頭痛頭暈加重伴右肢體不靈巧4天余?，F(xiàn)病史：患者10年前無顯然誘因出現(xiàn)頭暈、頭脹癥狀，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所測量血壓200/100mmHg,未規(guī)律服藥治療，3年前因情緒激動出現(xiàn)吐語不清，無口眼傾斜，無流涎，無惡心嘔吐，有頭痛、心慌氣短，無四肢活動阻攔，就診于汶

2、上縣人民醫(yī)院，診斷為“腦擁塞”，住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，回家規(guī)律服用“尼福達(dá)”，“酒石酸美托洛爾片”藥物。今天因頭暈、頭痛加重伴右肢體不靈巧，遂來我院就診，門診測量血壓：150/100mmHg,門診以“腦擁塞、高血壓、冠芥蒂？”收住院。患者自覺病以來，飲食差，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o顯然減少。既往史：高血壓病史10年，腦擁塞病史3年，無藥物過敏史，否定肝炎、結(jié)核、傷寒傳患病史。預(yù)防接種按當(dāng)?shù)?。無傳患病接觸史，無輸血史，無藥物、食品過敏史。個人史：出生于祖籍，久居此地，抽煙10支/天30年，喝酒200ml/天30年，現(xiàn)已戒酒戒煙4年，無其他不良愛好，無冶游史。婚育史：未婚，收養(yǎng)一女。家族史：父

3、親母親已故，家族中無肝炎、結(jié)核等傳患病史，無遺傳病病史。體格檢查T36.70CP102次/分R22次/分BP150/100mmHg老年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，平臥位，檢查合作。皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，無皮疹、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣，毛發(fā)生長與散布正常。全身表淺淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射敏捷。鼻中隔無偏曲，通氣優(yōu)秀，外耳道無分泌物，聽力下降，乳突無壓痛，口唇無紫紺，伸舌偏左，扁桃體不腫大，咽部無充血，發(fā)音清楚。看人生峰高處，唯有劫難多正果。1你想是怎樣的人，你就是怎樣的人；你想成為怎樣的人，你離這個目標(biāo)就不會太遠(yuǎn)。頸軟，無頸靜脈

4、怒張，氣管居中，甲狀腺對稱無腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動對稱無增減，兩側(cè)語音振顫無增減，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，雙肺未聞及干、濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中內(nèi)側(cè)約0.5cm處，心尖部無抬舉樣搏動，未觸及震顫，心音低頓，心率102次/分，律齊，第二心音亢進(jìn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，無蠕動波，肝脾肋下未涉及腫大，膽囊區(qū)無壓痛，墨菲征陰性，腹部無濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器未查。脊柱無畸形，腹壁反射、體表反射正常，巴賓斯基征（-），肌力4級。輔助檢查時間檢查項目結(jié)果2015-0

5、8-19心電圖竇性心動過速、T波異樣2015-08-19尿常例尿比重1.0202015-08-19血糖（餐后）6.8mmol/l2015-08-19血常例紅細(xì)胞4.241012/L,血紅蛋白143g/l，白細(xì)胞7.7109/L初步診斷:1.腦擁塞2.高血壓3.冠芥蒂患者或家眷署名：醫(yī)師署名：看人生峰高處，唯有劫難多正果。2你想是怎樣的人，你就是怎樣的人；你想成為怎樣的人，你離這個目標(biāo)就不會太遠(yuǎn)。首次病程記錄2015-08-1910:30病例特點(diǎn)：老年男性，62歲，頭暈頭脹10年，加重伴右肢體不靈巧4天余?；颊?0年前無顯然誘因出現(xiàn)頭暈、頭脹癥狀，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所測量血壓200/100mmHg,未規(guī)

6、律服藥治療，3年前因情緒激動出現(xiàn)吐語不清，無口眼傾斜，無流涎，無惡心嘔吐，有頭痛、心慌氣短，無四肢活動阻攔，就診于汶上縣人民醫(yī)院，診斷為“腦擁塞”，住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，吐語不清癥狀較前減少，回家規(guī)律服用“尼福達(dá)”、“酒石酸美托洛爾片”藥物。今天因頭暈、頭痛加重伴右肢體不靈巧，遂來我院就診，門診測量血壓：150/100mmHg,門診以“腦擁塞、高血壓、冠芥蒂？”收住院?；颊咦杂X病以來，飲食差，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o顯然減少。體格檢查：T36.70CP102次/分R22次/分BP150/100mmHg，神志清楚，平臥位，檢查合作。皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，無皮疹、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣，毛發(fā)生長與

7、散布正常。全身表淺淋奉承無腫大。胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動對稱無增減，兩側(cè)語音振顫無增減，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，雙肺未聞及干、濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中內(nèi)側(cè)約0.5cm處，心尖部無抬舉樣搏動，未涉及震顫，心界無擴(kuò)大，心音低頓，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。初步診斷：腦擁塞高血壓冠芥蒂診斷依據(jù)：頭暈頭脹10年，加重伴右肢體不靈巧4天余。高血壓病史10年，腦擁塞病史3年。BP150/100mmHg鑒識診斷：與高血壓腦病相鑒識。表現(xiàn)為頭痛頭暈、嘔吐、意識阻攔，二者差別不顯然，協(xié)助檢查相鑒識。與腦出血相鑒識。表現(xiàn)為頭暈頭痛

8、、嘔吐、運(yùn)動和語言阻攔，二者差別不顯然，腦CT和其他協(xié)助檢查可鑒識。診斷計劃：圓滿各項協(xié)助檢查。內(nèi)科常例護(hù)理，級護(hù)理，賞賜降壓、活血化瘀、改良心腦循環(huán)等治療。低鹽低脂飲食。嚴(yán)實察看病情變化。醫(yī)師署名:看人生峰高處，唯有劫難多正果。3你想是怎樣的人，你就是怎樣的人；你想成為怎樣的人，你離這個目標(biāo)就不會太遠(yuǎn)。病程記錄2015-08-2010:00今天醫(yī)師查房，患者訴頭暈、頭脹癥狀稍見減少，心慌癥狀減少，沒心前區(qū)難過，一般情況可，睡眠可，血壓140/90mmHg，體溫正常，基于此，醫(yī)師囑患者賞賜靜滴吡拉西坦以緩解，余醫(yī)囑未變，囑患者連續(xù)治療，察看病情變化，實時辦理。醫(yī)師署名：2015-08-2310

9、:00今天醫(yī)師查房，患者訴頭暈、頭脹癥狀稍見減少，心慌好轉(zhuǎn)，沒心前區(qū)難過，查體：呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。一般情況可，睡眠可，血壓130/75mmHg，體溫正常，基于此，患者病情牢固好轉(zhuǎn)，余醫(yī)囑未變，連續(xù)治療，察看病情變化，實時辦理。醫(yī)師署名：2015-08-2510:00今天查房，患者自訴頭暈、頭脹癥狀偶有頻頻，因受涼出現(xiàn)流涕，心慌好轉(zhuǎn)，沒心前區(qū)難過，一般情況可，睡眠可，血壓100/60mmHg，體溫正常，基于此，醫(yī)師囑患者口服感冒靈顆粒以緩解感冒，余治療同前，囑患者堅持治療。醫(yī)師署名：2015-08-2810:00今天查房，患者自訴頭暈、頭脹癥狀顯然好轉(zhuǎn)，心慌

10、緩解，一般情況可，飲食睡眠可，血壓130/85mmHg，體溫正常，遵醫(yī)囑圓滿協(xié)助檢查，肝功：無異樣。腎功：無異樣。血脂：總膽固醇5.55mmol/l，甘油三酯2.75mmol/l。基于此，患者病情牢固好轉(zhuǎn)，余治療未作任何改變，囑患者連續(xù)堅持治療。醫(yī)師署名：2015-08-3110:00今天查房，患者自訴頭暈、頭脹基本消失且未見顯然頻頻，心慌基本消失，飲食睡眠可，大小便無異樣，血壓及體溫正常，患者要求今天出院，經(jīng)過慎重考慮，醫(yī)師贊成其今天出院，并囑患者在家堅持服藥，不適隨診。醫(yī)師署名：看人生峰高處，唯有劫難多正果。4你想是怎樣的人，你就是怎樣的人；你想成為怎樣的人，你離這個目標(biāo)就不會太遠(yuǎn)。出院記

11、錄姓名：田延良職業(yè)：務(wù)農(nóng)性別：男住院時間：2015-08-1908:00年紀(jì)：62歲出院時間：2015-08-3110:00住院情況：患者10年前無顯然誘因出現(xiàn)頭暈、頭脹癥狀，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所測量血壓200/100mmHg,未規(guī)律服藥治療，3年前因情緒激動出現(xiàn)吐語不清，無口眼傾斜，無流涎，無惡心嘔吐，有頭痛、心慌氣短，無四肢活動阻攔，就診于汶上縣人民醫(yī)院，診斷為“腦擁塞”，住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，回家規(guī)律服用“尼福達(dá)”，“酒石酸美托洛爾片”藥物。今天因頭暈、頭痛加重伴右肢體不靈巧，遂來我院就診，門診測量血壓：150/100mmHg,門診以“腦擁塞、高血壓、冠芥蒂？”收住院?；颊咦杂X病以來，飲食差，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o顯然減少。住院診斷：腦擁塞高血壓冠芥蒂診斷經(jīng)過：圓滿各項協(xié)助檢查。內(nèi)科常例護(hù)理，級護(hù)理，賞賜降壓、活血化瘀、改良心腦循環(huán)等治療。低鹽低