《2015年冠心病患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》

1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中的應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)解讀 浙江省中醫(yī)院心內(nèi)科 蔡宏文目錄2341我國(guó)冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理意見不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)冠心病發(fā)病率、死亡率逐年攀升嚴(yán)重威脅人民的健康中國(guó)心血管病報(bào)告2013顯示，目前我國(guó)心腦血管疾?。ü谛牟　⒆渲?、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)2.9億1（注：2010年為2.3億）2002年2011年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，2011年冠心病死亡率在城市為 95.97/10萬，農(nóng)村為 75.72/10萬，較2010年 (86.34/10萬、69.24/10萬 )

2、均有所上升12002年2011年城鄉(xiāng)居民冠心病死亡率變化趨勢(shì)1 中國(guó)心血管病報(bào)告2013概要, 中國(guó)循環(huán)雜志 2014;29,487-491.ACEI治療冠心病的地位變遷從2007版到最新版專家共識(shí)2007版與最新版共識(shí)的區(qū)別：進(jìn)一步擴(kuò)大ACEI在冠心病治療中的患者群增加了穩(wěn)定性冠心病患者群，明確指出“穩(wěn)定性心絞痛患者，需要常規(guī)使用ACEI；尤其對(duì)于有MI病史或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史等高危因素的穩(wěn)定性冠心病患者，建議長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI進(jìn)行二級(jí)預(yù)防?！?007版最新版ACEI用于AMI患者的建議 。I 類適應(yīng)證 ：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊逜MI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊逜MI超

3、過24h的糖尿病或其他高?；颊呒毙怨诿}綜合征建議：STEMI患者最初24h內(nèi)，如無禁忌證的情況下，盡早使用ACEI。除非不能耐受，所有NSTE-ACS均應(yīng)接受ACEI治療。ACEI不僅是一個(gè)單純的降壓藥，更重要能夠改善冠心病患者的預(yù)后ACEI同時(shí)阻斷RAAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用ACEI還具有抗炎、抗氧化、血管內(nèi)皮保護(hù)、延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展、調(diào)節(jié)血管纖維蛋白溶解平衡、拮抗血管緊張素II誘導(dǎo)的血小板凝集等多重作用臨床研究及薈萃分析均顯示，ACEI類藥物能顯著降低冠心病患者的死亡率和再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)因此，ACEI是冠心病及心力衰竭患者全程藥物干預(yù)中的核心藥物國(guó)際上多個(gè)權(quán)威指南均推薦

4、ACEI用于冠心病治療Amsterdam EA ; ACC/AHA Task Force Members.Circulation. 2014,23;130(25):e344-426. Authors/Task Force members.Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619.2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)歐洲心胸外科學(xué)會(huì)心肌血運(yùn)重建治療指南所有冠心病伴有心衰、高血壓或者糖尿病的患者均推薦使用ACEI (證據(jù)級(jí)別：A)2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床治療指南除非有禁忌癥，所有LVEF低于0.40以及伴有高血壓、糖尿病，或穩(wěn)

5、定的慢性腎病的非ST段抬高急性冠脈綜合征患者應(yīng)該盡早和長(zhǎng)期使用ACEI(證據(jù)級(jí)別：A)我國(guó)臨床實(shí)踐中對(duì)ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠2014年發(fā)表在Lancet的中國(guó)PEACE-AMI回顧性研究顯示：2011年我國(guó)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者ACEI/ARB的平均使用率為66.2%，2001至2011年，10年來并無顯著升高。Li J, et al. Lancet 2015; 385: 44151.劉佳敏. 中華心血管病雜志. 2013;41(1):18-22.我國(guó)臨床實(shí)踐中對(duì)ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠橫斷面調(diào)查：分別于2007年及2009年在全國(guó)14個(gè)城市的51家醫(yī)

6、院進(jìn)行橫斷面調(diào)查。在13078例均應(yīng)使用ACEI/ARB類藥物的冠心病患者中，服用ACEI/ARB類藥物的比例僅為45.8%，且病史超過1年的患者服藥的比例明顯下降我國(guó)臨床實(shí)踐中對(duì)ACEI在冠心病的防治中應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠選擇全國(guó)17家三甲醫(yī)院中第一診斷為冠心病的住院患者，共84697人，統(tǒng)計(jì)用藥情況，ACEI使用率僅34.7%李貴華 等. 中國(guó)中藥雜志. 2014;39(18):3474-8.杭州市兩家醫(yī)院冠心病出院帶藥ACEI應(yīng)用比較CAI hongwen. Chin J Integr Med. 2014; 20(5):375-380.我國(guó)ACS患者ACEI使用情況不佳發(fā)表于2009年Am He

7、art J 雜志的中國(guó)急性冠脈綜合征(ACS)路徑研究(CPACS)(n=2901)(n=2521)Am Heart J. 2009,157(3):509-516.e1.1.出院時(shí)超過30%的ACS患者沒有服用ACEI2.出院后6個(gè)月，ACEI使用率進(jìn)一步降低2009ACEI使用率血運(yùn)重建術(shù)后ACEI使用情況欠佳劉小慧 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2008;88(4):236-9.納入北京一家三甲醫(yī)院2003-2004年接受血運(yùn)重建的冠心病患者2048例，記錄術(shù)后住院和隨訪期間的用藥情況及不良事件發(fā)生情況，平均隨訪（587+127）天目錄1342我國(guó)冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患

8、者中的合理應(yīng)用ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理意見不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用急性冠脈綜合征穩(wěn)定性冠心病冠心病合并其他疾病患者專家共識(shí)建議ACS患者急性冠脈綜合征建議：STEMI患者最初24h內(nèi)，如無禁忌證的情況下，建議盡早使用ACEI。除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均應(yīng)接受ACEI治療。臨床應(yīng)用注意點(diǎn)： 盡早口服使用：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用。并發(fā)左心室功能異常、心力衰竭患者早期足量應(yīng)用患者獲益更大。 所有ACS后的患者都需要長(zhǎng)期使用ACEI。 給藥方法和劑量：ACEI治療應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。早期干預(yù)

9、方案通常在2448h內(nèi)用到足量早期使用ACEI可顯著降低急性心?；颊?0天內(nèi)死亡率試驗(yàn)名稱ACEI藥物OR值和95%可信區(qū)間CONSENSUS - II 依那普利GISSI - 3 賴諾普利ISIS - 4 卡托普利CCS - 1 卡托普利ACEI更佳對(duì)照更佳0.50.751.01.251.5相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降(S.D.)72Circulation 1998;97:22022212.薈萃分析：結(jié)合四項(xiàng)研究，共98496名急性心?；颊?ACEI用藥時(shí)間：MI急性期（0-36h），持續(xù)用藥4-6周Treat Eff.x2 8.2(2p=0.004)早期使用雷米普利顯著降低STEMI患者的死亡率和再發(fā)心血

10、管事件的風(fēng)險(xiǎn)Am J Cardiol 2002;90:10451049登記性研究：連續(xù)14608名STEMI患者，入院48h內(nèi)，685人（4.7%）接受雷米普利治療，5696人（39.0%）接受其他ACEI治療，8227人（56.3%）未接受任何ACEI治療MITRA PLUS研究使用雷米普利患者的住院死亡率和非致死性心腦血管事件的發(fā)生率明顯低于未使用雷米普利的患者研究結(jié)果入院早期使用ACEI顯著降低NSTEMI患者死亡率及嚴(yán)重充血性心力衰竭發(fā)生率死亡及嚴(yán)重CHF的發(fā)生率（%）佐芬普利組n=253安慰劑組n=273Borghi C et al. Am Heart J. 2006 Sep;152

11、(3):470-7.1556名參與SMILE研究的急性心?；颊咧校?26名（33.8%）為NSTEMI患者，平均治療時(shí)間為5.1周，平均隨訪時(shí)間為52周SMILE研究亞組分析治療6周后1年后佐芬普利組n=253安慰劑組n=273死亡率（%）專家共識(shí)建議穩(wěn)定性冠心病患者穩(wěn)定性冠心病建議：對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者，需要常規(guī)使用ACEI；尤其對(duì)于有MI病史或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史等高危因素的穩(wěn)定性冠心病患者，建議長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。臨床應(yīng)用注意點(diǎn)： 強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期使用：ACEI類藥物作為改善預(yù)后的基本藥物，需要強(qiáng)調(diào)重視長(zhǎng)期應(yīng)用的必要性。 正確的使用方法和劑量：采用劑量逐漸遞增的方法。一般每隔1 2周劑

12、量倍增一次；有低血壓史、糖尿病、氮質(zhì)血癥，以及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢。 關(guān)于改善長(zhǎng)期治療依從性的建議：加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，告知長(zhǎng)期治療的重要性，選擇副作用小、服用方便、經(jīng)濟(jì)的藥物。ACEI 顯著降低冠狀動(dòng)脈疾病患者的心血管終點(diǎn)事件N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1376.RR: 0.74P0.001RR: 0.80P 0.001RR: 0.68P 0.001RR: 1.03P=0.74RR: 0.84P=0.005事件發(fā)生百分比(%)RR: 0.78P0.001心血管高?；颊?，55歲，已確診冠狀動(dòng)脈疾病、卒中、外周動(dòng)脈疾病、或糖尿病合并至少一個(gè)其他心血管風(fēng)險(xiǎn)

13、因素（高血壓、高血脂、吸煙史、或微蛋白尿），治療+隨訪平均5年HOPE研究HOPE研究的全球意義總共預(yù)計(jì)能預(yù)防約200萬個(gè)心血管事件另外，通過預(yù)防充血性心力衰竭，糖尿病并發(fā)癥以及預(yù)防糖尿病，預(yù)計(jì)每年將能額外預(yù)防50至60萬個(gè)事件全球每年將預(yù)防大約1-1.5百萬例死亡，心肌梗塞，中風(fēng)或血管重建手術(shù)如果發(fā)展中國(guó)家有1/4，發(fā)達(dá)國(guó)家有1/2符合入選條件的心血管病患者使用雷米普利治療：European Heart Journal.2001(22): 103104ACEI顯著降低冠狀動(dòng)脈疾病患者的全因及心血管死亡率、非致死性心肌梗死、卒中及心衰發(fā)生率Dagenais, et al. Lancet . 2

14、006; 368:581-88研究名稱研究對(duì)象ACEI藥物平均隨訪時(shí)間（年）匯總結(jié)果HOPE冠狀動(dòng)脈疾病患者，無左心收縮功能不全或心力衰竭雷米普利4.5共29805例，其中ACEI組14913例，安慰劑組14892例EUROPA培哚普利4.2PEACE群多普利4.8P=0.0004P30-50%為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，并積極尋找病因；腎功能異常患者使用ACEI，宜選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好；如果肌酐265 mol/L（3 mg/dL），禁用ACEI；急性腎衰竭多發(fā)生于HF患者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎、移植腎等情況下；老年HF患者以及原有腎臟損害的患

15、者特別需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)ACEI導(dǎo)致其他不良反應(yīng)的處理：血管性水腫和胎兒畸形血管性水腫罕見，但有致命危險(xiǎn)。癥狀不一，嚴(yán)重者可以發(fā)生喉頭水腫致呼吸困難而死亡。血管性水腫的處理：一旦疑為血管性水腫后，應(yīng)立即停藥，并告知患者終生避免應(yīng)用所有的ACEI。胎兒畸形妊娠期孕婦服用ACEI類藥物可引起胎兒畸形目錄1234我國(guó)冠心病流行病學(xué)及ACEI應(yīng)用現(xiàn)狀A(yù)CEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用ACEI常見不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理意見不同ACEI的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不同ACEI用于ACS患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究名稱入選人群研究藥物治療組隨訪時(shí)間研究結(jié)果CONSENSUS-2AMI后24 h內(nèi)依那普利（靜脈注射）6個(gè)月AMI發(fā)病早期（

16、24 h內(nèi)）使用依那普利沒有改善180天后的患者生存ISIS-4AMI后24 h內(nèi)（平均8 h）卡托普利5周卡托普利減少患者死亡率GISSI-3AMI癥狀發(fā)生后24 h內(nèi)賴諾普利6周ACEI減少全因死亡和嚴(yán)重心室功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療效益至少維持6個(gè)月SMILE前壁AMI癥狀發(fā)生后24 h內(nèi)佐芬普利6周治療+觀察1年ACEI組死亡或嚴(yán)重HF的發(fā)生率降低34%，1年后隨訪時(shí)的死亡率仍顯著低于安慰劑組CCS-1AMI后36 h內(nèi)卡托普利急性期隨訪4周，之后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪約3年ACEI安全有效，減少患者死亡風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生1個(gè)月內(nèi)，每1000例患者減少5個(gè)死亡事件），且能顯著降低長(zhǎng)期死亡率FAMIS前壁AM

17、I發(fā)生后9 h內(nèi)福辛普利2年早期福辛普利治療聯(lián)合溶栓可顯著減緩AMI患者發(fā)生HF，降低HF和死亡聯(lián)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)OASIS中國(guó)NSTEMI-ACS患者，住院期間開始應(yīng)用ACEI回顧性分析2年住院期間盡早使用ACEI改善NSTEMI-ACS患者預(yù)后MITRA PLUS入院前24 h內(nèi)未行心導(dǎo)管或PCI治療的STEMI患者雷米普利NA雷米普利組的住院死亡率和非致死性心腦血管事件的發(fā)生率明顯低于未使用雷米普利組不同ACEI用于穩(wěn)定性冠心病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究名稱入選人群研究藥物治療組隨訪時(shí)間研究結(jié)果HOPE心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群，55歲，合并心血管疾病或者糖尿病，并且至少合并一個(gè)危險(xiǎn)因素，包括無冠心病的患者

18、雷米普利4.5年雷米普利顯著減少死亡、MI和卒中風(fēng)險(xiǎn)PHYLLIS輕度高血壓、高膽固醇血癥并伴無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化福辛普利平均隨訪2.6年ACEI治療可避免頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展EUROPA冠心病患者，穩(wěn)定性冠心病，無明顯HF并且患者已接受其他標(biāo)準(zhǔn)治療培哚普利4.2年在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用ACEI可以改善患者的結(jié)局，治療4年，治療50個(gè)患者就可以預(yù)防1例重大心血管事件PEACE穩(wěn)定性冠心病患者，無或者具有輕度的左心室功能異?；颊呷憾嗥绽骄S訪4.8年在冠心病現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上，加用ACEI類藥物群多普利不能進(jìn)一步改善心血管原因死亡、MI及冠狀動(dòng)脈血管重建的發(fā)生率，但降低新發(fā)糖尿病和嚴(yán)重HF風(fēng)險(xiǎn)SE

19、CURE心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群，55歲，合并心血管疾病或者糖尿病，并且至少合并一個(gè)危險(xiǎn)因素，包括無冠心病的患者雷米普利4.5年通過B型頸動(dòng)脈超聲檢查，證實(shí)雷米普利能夠有效延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，雷米普利延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的作用是劑量相關(guān)的，且獨(dú)立于降壓作用之外APRES159例接受血運(yùn)重建術(shù)的穩(wěn)定型心絞痛患者，左室EF0.3-0.5,不伴心衰雷米普利33個(gè)月雷米普利顯著降低心血管死亡、急性心肌梗死和心衰發(fā)生率ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究名稱入選人群研究藥物隨訪時(shí)間研究結(jié)果合并左心功能不全和心力衰竭SAVEAMI后合并左心室收縮功能障礙卡托普利42個(gè)月卡托普利改善生存，減少致殘率和死亡率AIRE