先天性脊柱側(cè)凸診療指南

1、先天性脊柱側(cè)凸診療指南概述先天性脊柱側(cè)凸（congenital scoliosis，CS）指由胚胎期脊柱椎體發(fā)育異常引起的脊柱畸形。臨床定義為由椎體結(jié)構(gòu)異常導致的脊柱側(cè)方彎曲超過10。先天性脊柱側(cè)凸可單獨存在，也可與其他系統(tǒng)畸形包括心臟、腎臟、脊髓、食管、肛門等共存，或與其他先天性異常導致的器官缺陷綜合征伴發(fā)，如脊柱肋骨發(fā)育不全、Alagille綜合征、Klippel-Feil綜合征、VACTERL綜合征等，發(fā)生率約占所有先天性脊柱側(cè)凸的3060。病因和流行病學CS的發(fā)病率在活產(chǎn)嬰兒中約為（0.51）/1000。目前認為以散發(fā)較為多見，但也存在明顯的家族聚集現(xiàn)象，有學者報道家族遺傳傾向者可占3

2、。此外，CS患者同胞的發(fā)病率顯著高于正常人，且同胞神經(jīng)管缺陷的概率約在4。目前最大的CS流行病學調(diào)查來自Wynne-Davies，該研究對337名CS患者及其家系進行分析，發(fā)現(xiàn)多發(fā)椎體異常的患者同胞出現(xiàn)類似表型的概率為23，而沒有單一椎體異常的同胞。這些發(fā)現(xiàn)提示遺傳因素在CS發(fā)病中的重要作用。2009年，Giampietro等根據(jù)人鼠共線性分析，推薦了PAX1、WNT3A、DLL3、SCL35A3、T（Brachyury）和TBX6作為研究散發(fā)CS的候選基因。近年來，最大宗揭示CS遺傳學病因的證據(jù)來自北京協(xié)和醫(yī)院骨科領導的“系統(tǒng)解析脊柱側(cè)凸及相關合并癥（Deciphering Disorder

3、s Involving Scoliosis & Comorbidities，DISCO）國際協(xié)作組，研究者發(fā)現(xiàn)TBX6基因復合雜合突變可解釋漢族人群約10的CS發(fā)病，該遺傳致病模式隨后得到來自美、日、法的多人種隊列驗證及轉(zhuǎn)基因小鼠驗證。值得注意的是，該類TBX6相關CS（TACS）為特征性的胸腰段半椎體/蝴蝶椎畸形，部分小鼠模型中還可觀察到腎臟伴發(fā)畸形，提示TACS具有獨特的致病機制。此外，環(huán)境因素也和CS發(fā)病密切相關。母孕期不良環(huán)境因素的暴露也是導致疾病的重要因素，如維甲酸、丙戊酸、糖尿病、低氧、一氧化碳等致畸因素可通過表觀遺傳修飾、氧化還原、分子信號轉(zhuǎn)導等異常引起胚胎脊柱原基發(fā)育異常，從而

4、引起椎體或其他器官的畸形。臨床表現(xiàn)由于脊柱側(cè)凸所引起的繼發(fā)性胸廓畸形可引起患兒心肺發(fā)育不全，心肺儲備差，另可能出現(xiàn)包括心臟移位、心律失常、肺活量減少、肺炎等；腹腔畸形可引起胃腸功能紊亂，導致消化不良，食欲缺乏。此外，由于椎體畸形和椎間盤退變引起的神經(jīng)根牽拉可產(chǎn)生相應軀體部位的刺激性疼痛，嚴重者可引起脊髓功能障礙甚至癱瘓。體格檢查：大體表現(xiàn)為直立時兩肩不等高、一側(cè)腰部皺褶、腰前屈出現(xiàn)背部不對稱（“剃刀背”），有時可見骨盆兩側(cè)不對稱、步態(tài)異常等。此外，還需進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，觀察患者有無肌張力增高或低下，有無四肢感覺異常。 臨床上根據(jù)影像學特點通常將CS分為以下3型：型椎體形成障礙型，即一個或多個椎

5、體部分或完全形成障礙，如楔形椎、半椎體或蝴蝶椎等；型椎體分節(jié)不良型，即兩個或多個椎體部分或完全分節(jié)障礙，如阻滯椎、骨橋形成等；型混合型，既有椎體形成障礙，又有椎體分節(jié)不良。輔助檢查1.X線 是用于CS診斷最常用簡便的輔助檢查手段。通過全脊柱正側(cè)位的攝片，可確定脊柱側(cè)凸的類型，主要觀察有無椎體結(jié)構(gòu)異常，以此與特發(fā)性或神經(jīng)肌肉型等其他類型脊柱側(cè)凸進行區(qū)分。此外，還可通過平片對病變的節(jié)段、側(cè)/后凸Cobb角、骨齡等進行評估，綜合確定手術時機和手術方案。全脊柱正側(cè)位也是隨訪復查最常用的輔助檢查。2.CT平掃 可在X線的基礎上進一步明確診斷。CT重建可獲得全脊柱三維構(gòu)象，幫助術者評估畸形程度、設計手術方

6、案、預估手術風險。3.MR 除脊柱畸形情況外，可提供椎旁軟組織如椎旁肌、椎間盤、椎間韌帶等結(jié)構(gòu)信息，可明確脊柱退變情況，并可幫助確診伴生的脊髓病變?nèi)缂顾杩v裂、脊髓栓系、脊髓空洞等。4.基因檢測 部分散發(fā)CS可由單基因突變導致，通過基因檢測可幫助臨床完成病因診斷，并進一步進行分型。TBX6復合雜合突變引起的CS具有特征性的椎體畸形表現(xiàn)和其他臨床特征，可通過成熟的基因?qū)W檢測和基因型-表型關聯(lián)分析流程完成分子診斷。目前涉及CS分子診斷的基因檢測技術包括全外顯子組測序（WES）、全基因組測序（WGS）、比較基因組雜交（CGH）等，也可通過商業(yè)化的基因芯片（panel）對目前已知的CS致病相關基因（如T

7、BX6、MESP2、DLL3、HES7等）進行有選擇的篩查，提高診斷效率。診斷CS的診斷主要通過體格檢查和影像學檢查。對于出現(xiàn)顯著軀干側(cè)凸的患兒，可通過站立位脊柱觸診觀察脊柱序列是否異常。直立時兩肩不等高、一側(cè)腰部皺褶、腰前屈出現(xiàn)背部不對稱（“剃刀背”）等都是脊柱側(cè)凸的特征性表現(xiàn)。隨著患者生長發(fā)育，骨盆不對稱、步態(tài)異常等會更顯著。CS的明確診斷需要通過X線、CT、MRI等影像學檢查或術中觀察是否存在椎體結(jié)構(gòu)異常完成。遺傳學檢測手段可幫助進一步明確CS致病基因，實現(xiàn)分子診斷，如TACS的診斷可通過基因型-表型關聯(lián)分析完成。鑒別診斷能引起軀干姿勢畸形的其他運動系統(tǒng)疾病主要包括特發(fā)性脊柱側(cè)凸、馬方/

8、類馬方綜合征、神經(jīng)纖維瘤病、佝僂病等。CS與其他疾病鑒別要點主要在影像學檢查有無先天性椎體結(jié)構(gòu)異常，即椎體形成障礙或分節(jié)不良。故影像學檢查為其診斷的重要手段。需重點鑒別的疾病如下：1.特發(fā)性脊柱側(cè)凸 為生長發(fā)育期間因不明原因發(fā)生的脊柱側(cè)凸，常見于青少年期起病患者，目前認為與平衡功能、本體感覺等神經(jīng)系統(tǒng)異常導致的長期脊柱兩側(cè)肌力不平衡密切相關。影像學檢查可見脊柱序列及周圍軟組織呈平滑彎曲，但椎體形態(tài)無明顯異常。2.神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸 可分為神經(jīng)源性和肌源性，繼發(fā)于神經(jīng)或肌肉疾病導致的脊柱兩側(cè)肌力不平衡，常見病因包括小兒麻痹癥、脊髓空洞癥、進行性萎縮性肌病等。主要可通過病史推知，影像學檢查通常沒有

9、顯著的椎體異常。3.佝僂病 由于維生素D缺乏而產(chǎn)生佝僂病的小兒亦可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸?？赏ㄟ^血清學檢查患者血1，25-（OH）2D3及堿性磷酸酶水平、骨密度檢查進行區(qū)分?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為營養(yǎng)不良貌、血清1，25-（OH）2D3水平嚴重下降等。4.姿態(tài)性脊柱側(cè)凸 往往由某種不正確姿勢引起，常在學齡期兒童發(fā)現(xiàn)。這類脊柱側(cè)凸可通過體格檢查發(fā)現(xiàn)，當對患者進行姿勢改變，如平臥或懸吊時，畸形可恢復。治療CS相較于其他類型的脊柱側(cè)彎具有起病早、進展快、畸形重、并發(fā)癥多等特點，嚴重者可能繼發(fā)的心肺功能不全、神經(jīng)功能受損。多數(shù)CS患者接受手術治療后長期預后良好，但需要定期隨診。有生長需要的患兒需定期進行撐開手術?？傮w治

10、療原則如下：1.支具治療 其原理為物理矯形，包括石膏固定、支具佩戴等，適用于畸形進展緩慢且程度較輕、骨骼尚未發(fā)育成熟、側(cè)彎節(jié)段較長且脊柱相對柔軟的患者。非手術治療應秉持“堅持、適度、密切隨訪”的原則，需醫(yī)生及患兒家屬雙方通力合作。在患兒生長發(fā)育旺盛的時期應長時間佩戴支具，特別是夜間睡眠時，盡量保持每日20小時以上的矯形時間確保療效。此外，每46個月進行一次全脊柱正側(cè)位X線檢查，如側(cè)彎進展迅速，應及時調(diào)整治療方案或盡早手術。對于節(jié)段短或脊柱已經(jīng)出現(xiàn)僵直的患者，支具治療通常無效。2.手術治療 大部分CS患者的自然史呈進行性加重，需要手術治療。應根據(jù)每個患者的畸形特點判斷其自然病史，合理制定手術方案

11、。適當早期的積極處理可使手術簡單并取得較為滿意的療效。近年來，內(nèi)固定器械的發(fā)展使得CS的治療取得了較大進展，其發(fā)展趨勢是手術治療的早期化、個體化和非融合技術的應用。目前臨床上主要應用的手術方式包括如下幾類：（1）骨骺阻滯術：原理是阻止畸形椎體凸側(cè)的生長，使凹側(cè)生長后自發(fā)矯形。適用于凸側(cè)融合后凹側(cè)有生長潛能的情況。骨骺阻滯后可通過短節(jié)段融合進行固定。文獻報道骨骺阻滯術的治療效果在2077，側(cè)彎進展比例為021。目前認為對于年齡?。ㄐ∮?歲）、脊柱平衡較好、脊柱外觀畸形不嚴重的CS可采用此方法。（2）半椎體切除術：由于完全分節(jié)的半椎體具有正常的生長能力，半椎體畸形通常是具有進展性的，需要早期手術治

12、療。切除半椎體能直接去除致畸因素，是理想的矯形方法。目前主要包括前后路聯(lián)合和后路半椎體切除兩種術式，均可獲得較為滿意的矯形效果。切除后可通過短節(jié)段融合進行固定。該類手術的風險較大，術中常見并發(fā)癥為脊髓和神經(jīng)損傷。（3）非融合技術：骨骺阻滯術和椎體切除術均需要行脊柱融合術，但對于低齡兒童，脊柱融合術會影響患兒的身高及胸廓發(fā)育，進而影響心肺功能，且由于融合節(jié)段運動功能喪失會引發(fā)鄰近節(jié)段退變加速、脊柱失代償?shù)冗h期并發(fā)癥。因此，非融合手術近年來成為治療早發(fā)型脊柱側(cè)凸的重要研究熱點。目前應用于臨床的非融合技術主要包括生長棒技術和胸廓擴大成形術。為達到良好矯形兼顧脊柱生長，該類術式通常需要多次手術撐開，且

13、伴隨較高的內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率，因此還需要謹慎選擇應用的臨床病例，并進一步推陳出新。診療流程（圖23-1）圖23-1 先天性脊柱側(cè)凸診療流程參考文獻1劉森,劉嘉琦,吳南, 等.先天性脊柱側(cè)凸伴發(fā)畸形.中國骨與關節(jié)外科,2014,(3):258-261.2馬兆龍,邱勇,王斌, 等.先天性脊柱側(cè)凸患者中的脊髓畸形和脊椎畸形.中國脊柱脊髓雜志,2007,(8):588-592.3余可誼,邱貴興,王以朋.先天性脊柱側(cè)凸手術治療策略進展與挑戰(zhàn).中國骨與關節(jié)外科,2008,(2):158-163.4劉嘉琦,劉森,吳南, 等.TBX6基因與先天性脊柱畸形的研究進展.中國骨與關節(jié)外科,2014,(2):171-

14、175.5葉啟彬.脊柱側(cè)彎外科學.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2003:23.6 Marks DS, Qaimkhani SA. The natural history of congenital scoliosis and kyphosis. Spine,2009,34(17):1751-1755.7 Arlet V, Odent T, Aebi M. Congenital scoliosis,2003:12456-12463.8 Pahys JM, Guille JT. Whats new in congenital scoliosis? J Pediatr Orthop,2018,38(3):e172-e179.9 Wu N, Ming X, Xiao J, Wu Z, et al. TBX6 null variants and a common hypomorphic allele in congenital scoliosis. N Engl J Med, 2015,372(4):341-350.10 Chen Y, Liu Z, Chen J, et al. The genetic landscape and clinical implications of v