高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)

1、新建路社區(qū)衛(wèi)生效力中心高血壓患者安康管理效力規(guī)范.2021版新根本框架效果目的血壓控制率高血壓隨訪表安康體檢篩查流程隨訪流程管理目的管理率、規(guī)范管理率患者篩查人群管理高危人群管理患者隨訪管理分類干涉轉(zhuǎn)診指征血壓分級規(guī)范發(fā)病危險(xiǎn)要素危險(xiǎn)度分層根底知識效力對象效力內(nèi)容效力流程考核目的附 件高血壓安康管理效力規(guī)范轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓患者、高血壓高?；颊甙部刁w檢表.新特點(diǎn)1.簡單明了，易操作2.取消了一、二、三級管理，保管普通管理、規(guī)范管理3.添加了高血壓“高危人群管理4.篩查流程、隨訪流程要求詳細(xì)5.年度評價(jià)表格化，易操作、更規(guī)范按照流程圖、隨訪表要求管理高危、正常高值人群至少每半年丈量1次

2、血壓。.一、根本概念一高血壓診斷規(guī)范 高血壓，是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓丈量，均到達(dá)收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg。 根據(jù)病因：原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓.二分級與分層1、高血壓分級：按表1血壓程度的定義和分類規(guī)范進(jìn)展診斷分級。表1 血壓程度的定義和分類( mmHg )類別收縮壓舒張壓正常血壓120和80正常高值120139或8089高血壓140或901級高血壓(輕度)140159或90992級高血壓(中度)160179或l001093級高血壓(重度)180或110單純收縮期高血壓140和90 假設(shè)患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時(shí),那么以較高的分級為

3、準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓程度分為1、2、3級。 .表2 高血壓危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級SBP140159或DBP90992級SBP160179或DBP1001093級SBP180或 DBP110無其他危險(xiǎn)因素12個(gè)危險(xiǎn)因素 3個(gè)危險(xiǎn)因素或 靶器官損害或糖尿病 并存臨床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危.高血壓的病因遺傳要素其他要素 體重：超重或肥胖 避孕藥：高血壓普通為輕度，可逆轉(zhuǎn) 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征SAHS環(huán)境要素 飲食：高鹽、低鉀、低鈣、中度以上飲酒等 精神應(yīng)激.高血壓流行情況我國高血壓的地域、人群及時(shí)間分布特點(diǎn)地域分布：地

4、域差別明顯北高南低，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)，沿海高于內(nèi)地，城市高于鄉(xiāng)村我國高血壓流行情況：三高：患病率高、死亡率高、殘疾率高三低：知曉率低、治療率低、控制率低。.人群分布高血壓患病率與年齡呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓程度越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓程度高于不飲或少飲者；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與膂力活動(dòng)程度呈負(fù)相關(guān)；高血壓有一定的遺傳根底。直系親屬尤其是父母及親生子女之間血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差別。.二、效力對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者.三、效力內(nèi)容一高血壓篩查與確診1、

5、高血壓篩查與發(fā)現(xiàn)渠道 1時(shí)機(jī)性篩查 a、就醫(yī)：醫(yī)生在診療過程中,經(jīng)過血壓丈量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者； b、社區(qū)血壓丈量點(diǎn)：如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會等場所設(shè)置血壓丈量點(diǎn)，添加檢出的時(shí)機(jī)。 2重點(diǎn)人群篩查 a、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對初次就診的35歲及以上的成人丈量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 b、建議高危人群每半年至少丈量1次血壓，接受生活方式指點(diǎn),對檢出的高血壓患者應(yīng)進(jìn)展登記、確診。. 3安康體檢:定期或不定期的從業(yè)人員安康體檢,單位組織安康檢查時(shí)檢出高血壓患者，特別是無病癥高血壓患者。4居民安康檔案:經(jīng)過建立居民安康檔案時(shí)的血壓丈量和訊問,發(fā)現(xiàn)高血壓患者。5搜集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等

6、時(shí)機(jī),搜集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。. 2、執(zhí)行高血壓篩查的機(jī)構(gòu)主要篩查機(jī)構(gòu). 3、首診丈量血壓制度的建立.123高血壓的診斷普通情況下，每次來訪至少丈量2次血壓，隨訪2-3次診斷須根據(jù)一段時(shí)間內(nèi)的多次隨訪根據(jù)不同情況選擇特殊檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、心率變異等。.二高危人群的識別與干涉 高危人群的識別規(guī)范 具有以下一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)要素者，視為高危人群： 1血壓高值，收縮壓120mmHg和/或舒張壓8089mmHg； 2超重或肥胖BMI24kg/m2和/或腰圍男性85cm，女性80cm； 3高血壓家族史一、二級親屬； 4長期過量飲酒每日飲白酒100m1且每周飲酒4次； 5男性55歲，更年期

7、后的女性； 6長期膳食高鹽食鹽量10克/日。.三高血壓的隨訪管理年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)規(guī)范管理每年要提供至少4次“面對面隨訪并記錄每年至少一次較全面檢查年度評價(jià)管理每年要提供至少1次“面對面隨訪記錄血壓值管理：方式“面對面地址不定內(nèi)容按照隨訪要求中危、高危低危、中危分子. 1、隨訪管理內(nèi)容 1丈量血壓 血壓是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對血管壁的側(cè)壓強(qiáng)。在循環(huán)系統(tǒng)中，各類血管的血壓均不一樣。因此，就有動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管血壓和靜脈血壓之分。測定血壓時(shí)，是指動(dòng)脈血壓，醫(yī)學(xué)上將上臂測得的肱動(dòng)脈血壓代表自動(dòng)脈壓，正常情況下，右臂血壓較左臂血壓更接近自動(dòng)脈壓。 .丈量血壓.血壓的丈量1丈量儀器：水銀、電子血壓計(jì)單位：

8、mmHg或KPa心率：次/分 .血壓的丈量2丈量條件1. 被測者丈量前后相關(guān)要求前1小時(shí)不能運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡因飲料、服用影響血壓藥物等。2. 丈量時(shí)：精神放松，不說話或挪動(dòng)。.血壓的丈量3丈量步驟1. 指點(diǎn)坐姿：身體挺直，放松 左臂、肘部平放 腳無交叉。.血壓的丈量4丈量步驟2. 臂帶的捆綁：貼膚丈量，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)往上1-2cm，捆綁稍緊，臂帶心臟同一程度 (1) (2) (3) (4).血壓的丈量5丈量步驟2. 臂帶的捆綁：本卷須知 高度的調(diào)理 對右手的丈量.血壓的丈量6丈量步驟3. 反復(fù)丈量3次，每次間隔1分鐘 每次均需重新解下臂帶 血壓與心率均需記錄 運(yùn)用水銀血壓計(jì)，數(shù)值為偶數(shù)，單位為

9、mmHg。.血壓的丈量7丈量方法零點(diǎn)與袖帶未在一平面聽診頭壓在袖帶中摸準(zhǔn)肱動(dòng)脈的位置，將聽診器聽診頭放置其上，使聽診頭與皮膚親密接觸，但不能用力緊壓或塞在袖帶下。血壓丈量視頻. 2訊問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥和生活方式，包括： 心腦血管疾病 糖尿病 吸煙 飲酒 運(yùn)動(dòng) 攝鹽情況 心思形狀等. 3評價(jià)能否存在危急病癥：出現(xiàn)收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg；認(rèn)識改動(dòng)、猛烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常，或存在不能處置的其他疾病。如有危急病癥須在處置后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站應(yīng)在

10、2周內(nèi)自動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。.4丈量身高、體重、心率、腰圍。計(jì)算體重指數(shù)BMI 體重丈量工具.腰 圍腰圍：腰圍Waist Circumference, WC是指腰圍周徑的長度。目前公認(rèn)腰圍是衡量脂肪在腹部蓄積即中心性肥胖程度的最簡單、適用的目的。脂肪在身體內(nèi)的分布，尤其是腹部脂肪堆積的程度，與肥胖相關(guān)性疾病有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。 丈量方法：受檢者身體直立。腹部放松，兩臂自然下垂，雙足并攏。丈量者立于受檢者正前方，以腋中線肋弓下緣和骼嵴連線中點(diǎn)的程度位置為丈量點(diǎn)，用皮尺輕貼皮膚，經(jīng)雙側(cè)丈量點(diǎn)，勿壓入軟組織，在安靜呼氣時(shí)讀數(shù)。 丈量工具：.腰圍丈量方法：肋弓下緣骼嵴腹部中線. 體重指數(shù)：目前常用的體重指數(shù)Bo

11、dy Mass Index，簡稱BMI，又譯為體質(zhì)指數(shù)。是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及能否安康的一個(gè)規(guī)范。計(jì)算方法：體重公斤，kg除以身高米,m的平方，即BMI=體重(kg)/身高(m)2。研討闡明，大多數(shù)個(gè)體的體重指數(shù)與身體脂肪的百分含量有明顯的相關(guān)性，能較好地反映機(jī)體的肥胖程度。 .單純性肥胖。無內(nèi)分泌疾病或找不出能夠引起肥胖的特殊病因的肥胖癥。單純性肥胖者占肥胖癥總?cè)藬?shù)的95%以上。 肥胖癥患者的普通特點(diǎn)為體內(nèi)脂肪細(xì)胞的體積和細(xì)胞數(shù)添加，體脂占體重的百分比異常高，并在某些部分過多堆積脂肪。分類：肥胖程度的評價(jià)：“中心型或“向心性肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔內(nèi)蓄積過多，對代謝影響很大

12、。中心型肥胖是多種慢性病的最主要危險(xiǎn)要素之一。. 以體重指數(shù)對肥胖程度的分類，國際上通常用世界衛(wèi)生組織制定的體重指數(shù)界限值，即體重指數(shù)在25.029.9為超重，大于等于30為肥胖。 根據(jù)對我國人群大規(guī)模丈量數(shù)據(jù)，匯總分析了體重指數(shù)與相關(guān)疾病患病率的關(guān)系，提出對我國成人判別超重和肥胖程度的界限值，及結(jié)合腰圍來判別相關(guān)疾病的危險(xiǎn)度。 BMI值“24為我國成人超重的界限，BMI“28為肥胖的界限；男性腰圍85cm，女性腰圍80cm為腹部脂肪蓄積的界限。. 表3 中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病危險(xiǎn)的關(guān)系分 類體重指數(shù)（kg/m2）腰圍（cm）男：85女：80男：85-95女：80-

13、90男：95女：90體重過低18.5體重正常18.5 - 23.9增加高超 重24.0 - 27.9增加高極高肥 胖28.0高極高極高注：1.相關(guān)疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險(xiǎn)要素聚集。2.體重過低能夠預(yù)示有其它安康問題。3.為了與國際數(shù)據(jù)可比，在進(jìn)展BMI數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，應(yīng)計(jì)算將體重指數(shù)25及30的數(shù)據(jù)納入。.肥胖對成年人的危害心血管危險(xiǎn)要素 呼吸系統(tǒng)疾病 心臟病 膽石癥 激素分泌異常 不孕、不育高尿酸血癥和痛風(fēng) 2型糖尿病 中風(fēng)骨關(guān)節(jié)炎癌腫.5了解患者服藥情況。 依從性服藥方法服藥效果 .單藥治療 vs 結(jié)合治療血壓輕度升高低/中度心血管危險(xiǎn)常規(guī)目的血壓血壓顯著升高高/極高心血管危險(xiǎn)較低

14、目的血壓選擇治療戰(zhàn)略假設(shè)未到達(dá)目的血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用低劑量治療將劑量添加至足量換用其他藥物低劑量治療將結(jié)合用藥劑量添加至足量添加第3種藥物低劑量治療23種藥物聯(lián)用足量治療足量單藥治療23種藥物聯(lián)用足量治療假設(shè)未到達(dá)目的血壓高血壓的治療藥物治療.亞臨床器官受損情況首選藥物左室肥厚ACEI, CCB, ARB無癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化CCB, ACEI微量白蛋白尿ACEI, ARB腎功能不全ACEI, ARB臨床事件中風(fēng)史任何降壓藥物均可心肌梗塞史BB, ACEI, ARB心絞痛BB, CCB心力衰竭利尿劑, BB, ACEI, ARB, 醛固酮拮抗劑心房顫動(dòng)(復(fù)發(fā))ARB, ACEI心房顫

15、動(dòng)(永久)BB, 非二氫吡啶類CCB腎功能衰竭/蛋白尿ACEI, ARB, 襻利尿劑外周動(dòng)脈疾病CCB其他情況單純收縮期高血壓(老年)利尿劑, CCB代謝綜合征ACEI, ARB, CCB糖尿病ACEI, ARB妊娠CCB, 甲基多巴, BB黑色人種利尿劑, CCB降壓藥物的選擇.控制效果根據(jù)：參考“中國高血壓診斷治療指南根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)根據(jù)血壓控制情況類別血壓控制稱心血壓控制差.提高降壓治療中患者對醫(yī)囑的順應(yīng)性順應(yīng)性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的程度。順應(yīng)性不良包括三種方式：回絕執(zhí)行醫(yī)囑、部分執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過程中擅自中斷醫(yī)囑執(zhí)行。社區(qū)適用技藝提示.不遵醫(yī)的緣由1.來自病人的緣由： 1患者個(gè)人

16、對所患疾病的認(rèn)知程度； 2醫(yī)囑過于復(fù)雜，病人難以了解和記憶； 3醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用； 4以往不良的就醫(yī)閱歷； 5經(jīng)濟(jì)、地理位置、社會文化環(huán)境等； 6其他：如任務(wù)受影響等要素；.不遵醫(yī)的緣由2.來自醫(yī)務(wù)人員的緣由： 1醫(yī)患關(guān)系不良，病人對醫(yī)務(wù)人員顯著短少信任； 2醫(yī)生對醫(yī)囑的指點(diǎn)不充分； 3醫(yī)務(wù)人員與病人就疾病與治療缺乏溝通； 4操作技術(shù)不熟練，醫(yī)療措施不適當(dāng)； 5其他；.提高患者順應(yīng)性的方法1.補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員的行為醫(yī)學(xué)知識構(gòu)造；2.改善醫(yī)患關(guān)系程度，加強(qiáng)病人的信任程度；3.提高醫(yī)療操作技術(shù)，完善治療方案：盡量方便易行，留意監(jiān)測藥物副作用等的不良影響；4.簡化醫(yī)囑，并且指點(diǎn)充分：如，

17、圖表細(xì)說，讓患者復(fù)述醫(yī)囑；5.調(diào)整患者對疾病的不恰當(dāng)認(rèn)知；6.充分思索患者的經(jīng)濟(jì)、任務(wù)、社會等干擾要素；7.其他；.四根據(jù)患者血壓控制情況和病癥 體征，對患者進(jìn)展評價(jià)和分類干涉 a.對血壓控制稱心、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，約定進(jìn)展下一次隨訪時(shí)間。 b.對第一次出現(xiàn)血壓控制不稱心，即收縮壓140和或舒張壓90mmHg，或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)添加現(xiàn)用藥物劑量、改換或添加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。 c.對延續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不稱心或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)自動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 d

18、、對一切的患者進(jìn)展有針對性的安康教育，與患者一同制定生活方式改良目的并在下一次隨訪時(shí)評價(jià)進(jìn)展。通知患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立刻就診。.不同人群安康教育內(nèi)容 .1減輕體重建議體重指數(shù)kg/m2應(yīng)控制在24以下。減重對安康的益處是宏大的，如在人群中平均體重下降510公斤，收縮壓可下降520mmHg。 高血壓安康指點(diǎn).高血壓安康指點(diǎn) 特別關(guān)注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目的，協(xié)助和鼓勵(lì)患者逐漸降低攝入量并到達(dá)目的； 控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果； 留意補(bǔ)充鉀和鈣，中國膳食低鉀、低鈣，應(yīng)添加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶

19、，豆類制品等。 2膳食指點(diǎn)：.膳食指點(diǎn)限制飲酒，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可添加服用降壓藥物的抗性。如飲酒，建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超越30克，即葡萄酒小于100-150毫升2-3兩，或啤酒小于250-500毫升半斤-1斤，或白酒小于25-50毫升0.5-1兩；女性那么減半量，孕婦不飲酒。不飲高度烈性酒。WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。留意平衡膳食，食物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比到達(dá)：碳水化合物占每日總熱量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白質(zhì)占11%15%。.膳食指點(diǎn). 運(yùn)動(dòng)前了解本人的身體情況，以決議本人的運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、頻度和繼續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。詳細(xì)工程可選擇步行、慢跑、

20、太極拳、門球、氣功等。 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度必需因人而異，按科學(xué)鍛煉的要求，常用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度目的可用運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率到達(dá)180或170減去年齡，如50歲的人運(yùn)動(dòng)心率為120-130次/分，假設(shè)求準(zhǔn)確那么采用最大心率的60-85%作為運(yùn)動(dòng)適宜心率，需在醫(yī)師指點(diǎn)下進(jìn)展。運(yùn)動(dòng)頻度普通要求每周3-5次，每次繼續(xù)20-60分鐘即可，可根據(jù)運(yùn)動(dòng)者身體情況和所選擇的運(yùn)動(dòng)種類以及氣候條件等而定。3身體活動(dòng)指點(diǎn)：. 精神及生活行為指點(diǎn) 減輕精神壓力，堅(jiān)持平衡心思：長期精神壓力和心境抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病的重要緣由之一。對于高血壓患者，這種精神形狀常使他們較少采用安康的生活方式。對有精神壓力和心思不平衡的人，應(yīng)減輕精神壓

21、力和改動(dòng)心態(tài)，要正確對待本人、他人和社會，積極參與社會和集體活動(dòng)。 戒煙：吸煙降低服藥的依從性并添加降壓藥物的劑量。 .中國高血壓防治指南2005生活方式改動(dòng)對血壓的影響 措施 目 標(biāo)收縮壓下降范圍減重 減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/減重10kg膳食限鹽 每人每日平均食鹽量控制在6g以下。2-8mmHg減少膳食脂肪 總脂肪總熱量的30%，飽和脂肪10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個(gè)，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。-增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng) 一般每周運(yùn)動(dòng)3-

22、5次，每次持續(xù)20-60分鐘。如運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。4-9mmHg保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力 通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育，繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒 不吸煙;不提倡飲酒；如飲酒，男性每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。2-4mmHg.五高血壓患者全面安康檢查 1、安康檢查頻次 高血壓患者每年

23、應(yīng)至少進(jìn)展1次較全面安康檢查，可與隨訪相結(jié)合。.2、安康檢查內(nèi)容 包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍等普通體格檢查視頻和視力、聽力、活動(dòng)才干的普通檢查；有條件的地域建議添加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)或尿微量白蛋白、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查；老年患者建議進(jìn)展認(rèn)知功能和情感形狀初篩檢查；詳細(xì)內(nèi)容參照安康體檢表。.實(shí)驗(yàn)室檢查指南引薦的 高血壓常規(guī)檢查工程空腹血糖血清鉀血清總膽固醇血清低密度脂蛋白空腹血清甘油三酯血清尿酸血清肌酐估計(jì)肌酐去除率或腎小球?yàn)V過率血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積血清高密度脂蛋白心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查.六高血壓特殊人群的治療.1、老年高血壓平緩降壓，提倡給予長效制

24、劑，根據(jù)耐受情況降壓可耐受的患者應(yīng)降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能妨礙病人應(yīng)控制血壓在130/80mmHg.2、高血壓合并糖尿病早期、嚴(yán)厲控制血壓血壓在130-85-89mmHg時(shí)，開場藥物治療。血壓程度130mmHg/80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原那么：常須結(jié)合用藥噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對1型糖尿病、ARB對防止2型糖尿病腎損害有益。詳細(xì)藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原那么早期進(jìn)展非藥物治療.3、高血壓合并冠心病再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞

25、痛時(shí)首選受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑詳細(xì)藥物選擇，應(yīng)參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原那么。.4、高血壓合并腦血管病非急性腦血管疾病患者降壓治療有長期益處血壓程度應(yīng)控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當(dāng)控制血壓血壓 在160/100mmHg以下可察看保證病人平安的情況下轉(zhuǎn)診. 5、雙向轉(zhuǎn)診 為確?；颊叩钠桨埠陀行е委?，發(fā)揚(yáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢和協(xié)同作用，患者的治療該當(dāng)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。 二、三級臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任新發(fā)現(xiàn)的患者的臨床治療方案確實(shí)定和重點(diǎn)病人的臨床治療方案的調(diào)整；

26、 社區(qū)衛(wèi)生效力中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔(dān)任患者的維持治療、常規(guī)復(fù)查和隨訪管理。 社區(qū)衛(wèi)生效力中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)自動(dòng)與上級醫(yī)院協(xié)調(diào)建立患者轉(zhuǎn)診制度，及時(shí)將新發(fā)現(xiàn)的、血壓控制不良的和病情惡化的患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，待患者治療方案確定并病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回本院進(jìn)展管理。.轉(zhuǎn)診原那么轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩钠桨埠陀行е委熥畲笙拗频陌l(fā)揚(yáng)社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容1、社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：1合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；2患者年輕且血壓程度達(dá)3 級；3疑心繼發(fā)性高血壓的患者；4妊娠和哺乳期婦女；5能夠有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。6因診斷需求到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

27、.轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容2、社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：1按治療方案用藥2-3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；2血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；3血壓動(dòng)搖較大，臨床處置有困難者；4隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；5患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處置的不良反響或合并癥。.轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容3、上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)條件：1高血壓的診斷已明確；2治療方案已確定；3血壓及伴隨臨床情況己控制穩(wěn)定。.四、效力流程.高血壓篩查流程圖 .一高血壓篩查流程 1、轄區(qū)35歲及以上常住居民每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心就診時(shí)丈量血壓。 2、假設(shè)血壓正常，通知居民每年至少要丈量一次高血壓；假設(shè)是高危人

28、群，建議至少每半年丈量一次血壓，并接受生活方式指點(diǎn)；假設(shè)是確診高血壓，進(jìn)展治療，有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，并納入高血壓患者管理。.一高血壓篩查流程 3、隨訪管理方式1門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時(shí)開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。2社區(qū)隨訪管理： 有條件的社區(qū),對行動(dòng)不便或由于各種緣由不能定期去醫(yī)院就診的患者的需求，社區(qū)醫(yī)生可經(jīng)過在社區(qū)設(shè)點(diǎn)或上門效力開展患者管理,并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。 條件不成熟的社區(qū)，對行動(dòng)不便或由于各種緣由不能定期去醫(yī)院就診的患者，可經(jīng)過固定時(shí)間把患者集中等方式開展患者群體管理,并按照要求填寫高血壓管理隨訪

29、卡。.二隨訪管理流程圖： .二隨訪管理流程圖： 1、轄區(qū)35歲以上確診的原發(fā)性高血壓患者，丈量其血壓，評價(jià)能否存在危急情況。 2、根據(jù)評價(jià)結(jié)果進(jìn)展分類干涉。 3、對一切接受隨訪的高血壓患者進(jìn)展管理。.高血壓患者的隨訪低?；蛑形８哐獕夯颊呖擅咳齻€(gè)月隨訪一次，在家中規(guī)律丈量血壓的患者隨訪間隔可延伸。高危或極高為患者應(yīng)經(jīng)常隨訪。對于低?；颊撸?dāng)血壓得到長期的控制后，特別是勝利非藥物療法后，可以謹(jǐn)慎的降低藥物的劑量。高血壓的治療應(yīng)終生進(jìn)展，確診的高血壓患者停頓治療后高血壓會復(fù)發(fā)。.1、改用另一類藥物或其他類藥物的合并治療2、減少劑量，加用另一類藥物有明顯副作用血壓仍未達(dá)標(biāo)思索轉(zhuǎn)診初始藥物治療非藥物治療

30、生活方式改動(dòng)中危及低危 1、每3月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險(xiǎn)因3、強(qiáng)化改善生活方式治療后到達(dá)降壓目的 高危及很高危 1、每1月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險(xiǎn)要素3、強(qiáng)化改善生活方式治療3月后未達(dá)標(biāo) 1、添加隨訪次數(shù)2、假設(shè)治療后無反響，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3、假設(shè)有部分反響，可增大劑量、或加用一種另一類藥物或改用小劑量合并用藥4、更加積極仔細(xì)地改善生活式 注：以上隨訪周期取自2005，實(shí)踐隨訪周期詳見各地相關(guān)要求 藥物治療開場后的隨訪周期.五、效力要求一與門診效力相結(jié)合 高血壓患者的安康管理由醫(yī)生擔(dān)任，應(yīng)與門診效力相結(jié)合。. 二延續(xù)性管理 對未能按看管理要求接受隨訪的患者

31、，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自動(dòng)與患者聯(lián)絡(luò)，保證管理的延續(xù)性。 經(jīng)過本地域社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效力等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。 對于血壓值為120mmHg/8089mmHg的正常高值人群，建議每半年丈量1次血壓。 有條件的地域，對人員進(jìn)展規(guī)范培訓(xùn)后，可參考對高血壓患者進(jìn)展安康管理。.三訪視管理方式： 約定患者到門診就診 追蹤 家庭訪視. 四運(yùn)用安康檔案管理 每次提供效力后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的安康檔案，加強(qiáng)宣傳，告知效力內(nèi)容，使更多的患者和居民情愿接受效力。 .六、考核目的高血壓患者安康管理率年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)100%高血壓患者規(guī)范管理率按照規(guī)范要求進(jìn)展高血壓管理人數(shù)年內(nèi)高血壓患者總數(shù)100%管理人群血壓控制率最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)已管理的高血壓人數(shù)100%注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率經(jīng)過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲