一例眼外傷合并惡性高血壓患者使用硝酸甘油護(hù)理和查房

1、眼外傷的護(hù)理眼科一病區(qū)病情匯報(bào) 一.病人基本情況 患者王志成，男性，62歲，因“左面部被磨光機(jī)切割后出血視物不見四小時(shí)”于2013-10-21入院。 入院時(shí)情況： 患者左鼻部及面部撕脫傷，左眼上下瞼全層撕脫傷，破碎，球結(jié)膜出血，下方球結(jié)膜切割傷口，眶脂肪脫出，瞼板破碎，角膜12:00至6:30位斜形切割傷口，邊緣不整齊，延伸至鞏膜后，眼球內(nèi)容物脫出，前房積血滿貫，余眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不見。 入院時(shí)診斷： 左眼球破裂傷，左眼內(nèi)容物脫出，左眼瞼撕脫傷，左鼻面部撕脫傷，高血壓病。 診療經(jīng)過： 入院后患者血壓高，為221/123mmHg，予0.9%氯化鈉250ml+硝酸甘油30mg靜脈點(diǎn)滴維持30ml/h起，

2、隨血壓調(diào)節(jié)。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)q1/2h記錄。完善常規(guī)檢查，專科檢查，血壓下降，于2013年10月21日在局部麻醉下行“左眼面部清創(chuàng)縫合+球破裂傷修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，普通飯，0.9%氯化鈉250ml+硝酸甘油30mg靜脈點(diǎn)滴維持30ml/h起，隨血壓調(diào)節(jié)。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)q1/2h記錄。妥布霉素點(diǎn)眼一日3次，氧氟沙星眼膏、阿托品眼膏換藥用Qd，0.9%氯化鈉250ml+頭孢替安2g靜脈點(diǎn)滴Bid，捷凝100ml靜脈點(diǎn)滴Bid， 0.9%氯化鈉250ml+奧硝唑0.5g靜脈點(diǎn)滴Bid。10-22加用硝苯地平控釋片30mg口服Qd，鹽酸貝那普利5mg口服Qd。隨著血壓下降，病情

3、穩(wěn)定，于10-23 16:22停用硝酸甘油。10-23改為糖尿病飲食。10-24 09:00停用心電、血壓監(jiān)護(hù)。改二級(jí)護(hù)理。 二.入院評(píng)估 一般情況：患者，王志成，男性，62歲，海門人。因“左面部被磨光機(jī)切割后出血視物不見四小時(shí)”入院。 健康史：現(xiàn)病史：患者在家裝修房子時(shí)不慎被磨光機(jī)割傷左側(cè)面部， 即感左面部疼痛、出血，視物不見，無昏迷，無頭 暈頭痛，無惡心嘔吐。入院就診，診斷為“左眼毀 損傷，左眼球破裂傷”收住入院。 既往史：既往有“高血壓病”，未重視及正規(guī)治療，口服降 壓藥后自行停藥，具體不詳。 家族史：無家族遺傳病及傳染病。 三.體格檢查 一般檢查： 患者入院時(shí)測(cè)T36.0，P70次/分

4、，R18次/分，Bp221/123mmHg。身高cm，體重?；颊呱裰厩宄?患者入院后防墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分為2分，Barthel評(píng)分為90分，braden評(píng)分為23分。 ?？茩z查： 視力：右眼0.5，左眼：無光感。 眼壓：右眼指測(cè)Tn。 四.輔助檢查 10-21急診血常規(guī)示白細(xì)胞19.2x109/L。 心電圖報(bào)告示竇性心率，左室高電壓。 10-22空腹血糖為10.1mmol/L，10-23復(fù)查為7.0mmol/L。 日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)2013-10-21知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬三天內(nèi)對(duì)疾病知識(shí)了解并掌握，能復(fù)述90%的宣教內(nèi)容。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者及家

5、屬接受知識(shí)的能力及影響學(xué)習(xí)的因素。2.向患者及家屬介紹環(huán)境，醫(yī)生和護(hù)士，引導(dǎo)病人及家屬提出圍手術(shù)期的有關(guān)問題，并給予解答。3.告知患者及家屬藥物的作用及使用方法，指導(dǎo)患者勿擅自調(diào)節(jié)輸液泵和監(jiān)護(hù)儀的參數(shù)。4.向患者及家屬講解術(shù)后勿揉眼睛，保持用眼衛(wèi)生，預(yù)防感冒。5.指導(dǎo)患者清淡飲食，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。2013-10-23患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)能了解并掌握，復(fù)述90%的宣教內(nèi)容。 日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)2013-10-21自理能力下降護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間能滿足其各項(xiàng)生活所需。護(hù)理措施：1.評(píng)估患者的生活能力及自理能力缺陷程度。2.經(jīng)常巡視病房，了解患者的所需并及時(shí)解決

6、。3.每日協(xié)助整理床單元，保持整潔，每日更換病員服，并協(xié)助進(jìn)餐。4.鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下完成部分自理活動(dòng)，如在床上活動(dòng)，進(jìn)餐等。5.及時(shí)聽取患者主訴，并給予幫助，指導(dǎo)家屬尿壺、便盆的使用方法，并給與協(xié)助。6.觀察患者自理能力恢復(fù)情況，同時(shí)由護(hù)士，家屬及患者共同制定恢復(fù)自理能力的計(jì)劃。7.指導(dǎo)患者及家屬注意安全，防墜床、跌倒，如將床欄拉起，穿防滑的鞋子等。臥床時(shí)防止壓瘡的發(fā)生，經(jīng)常翻身。2013-10-23 日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)2013-10-23知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬三天內(nèi)對(duì)糖尿病健康知識(shí)了解，并能執(zhí)行。護(hù)理措施：1.告知患者及家屬糖尿病血糖的診斷標(biāo)

7、準(zhǔn)。醫(yī)囑予糖尿病飲食的意義。2.指導(dǎo)患者及家屬控制飲食的目的，并在病房?jī)?nèi)訂糖尿病餐。3.指導(dǎo)患者及家屬合理安排餐次，限制總能量的攝入，如按1/3,1/3,1/3或1/5,2/5,2/5比例安排飲食。4.向患者及家屬講解低血糖的癥狀和體征。指導(dǎo)其在身邊備好糖塊及餅干等食物。5.指導(dǎo)患者康復(fù)后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)行適量的體育鍛煉，有效控制血糖。2013-10-25患者及家屬對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)能了解。眼外傷眼外傷是由于機(jī)械性、物理性、化學(xué)性等因素直接作用于眼部，引起眼的結(jié)構(gòu)和功能損害。 根據(jù)外傷的致傷因素，可分為機(jī)械性和非機(jī)械性。機(jī)械性眼外傷通常包括挫傷、穿通傷、異物傷等;非機(jī)械性眼外傷包括熱燒傷、化學(xué)

8、傷、輻射傷和毒氣傷等。高血壓按起病緩急和病程進(jìn)展，可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型，以緩進(jìn)型多見。緩進(jìn)型高血壓(一)早期表現(xiàn)：早期多無癥狀，偶爾體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張，情緒激動(dòng)或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀，可能系高級(jí)精神功能失調(diào)所致。早期血壓僅暫時(shí)升高，隨病程進(jìn)展血壓持續(xù)升高，臟器受累。緩進(jìn)型高血壓(二)腦部表現(xiàn)：頭痛、頭暈常見。多由于情緒激動(dòng)，過度疲勞，氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)。血壓急驟升高。劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語(yǔ)等(三)心臟表現(xiàn)：早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭。緩進(jìn)型高血壓(四)腎臟表

9、現(xiàn)：長(zhǎng)期高血壓致腎小動(dòng)脈硬化。腎功能減退時(shí)，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞。尿濃縮功能低下，酚紅排泄及尿素廓清障礙。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。(五)動(dòng)脈改變。緩進(jìn)型高血壓(六)眼底改變。級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣級(jí)A：視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕度硬化 B：視網(wǎng)膜動(dòng)脈顯著硬化級(jí)：級(jí)加視網(wǎng)膜病變(出血或滲出)級(jí)：級(jí)加視神經(jīng)乳頭水腫急進(jìn)型高血壓也稱惡性高血壓，占高血壓病的1%，可由緩進(jìn)型突然轉(zhuǎn)變而來，也可起病。惡性高血壓可發(fā)生在任何年齡，但以30-40歲為最多見。血壓明顯升高，舒張壓多在17.3Kpa(130mmHg)以上，有乏力，口渴、多尿等癥狀。視力迅速減退，眼底有視網(wǎng)膜出血及滲出，常有雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫。迅

10、速出現(xiàn)蛋白尿，血尿及腎功能不全。也可發(fā)生心力衰竭，高血壓腦病和高血壓危象，病程進(jìn)展迅速多死于尿毒癥。高血壓分級(jí)高血壓收縮壓140mmHg 或 舒張壓90mmHg1級(jí)高血壓（輕度）收縮壓140159mmHg 或舒張壓9099mmHg2級(jí)高血壓（中度）收縮壓 160179mmHg 或舒張壓100109mmHg3級(jí)高血壓（重度）收縮壓 180mmHg 或 舒張壓110mmHg高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)護(hù)理查房新建 Microsoft Office Word 文檔.docx高血壓并發(fā)癥心臟疾病(心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后、心力衰竭)；腦血管疾病(腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)；腎

11、臟疾病(糖尿病腎病、血肌酐升高2.0mg/dl)血管疾病(主動(dòng)脈夾層、周圍動(dòng)脈疾病)；高血壓視網(wǎng)膜嚴(yán)重病變(出血或滲出，視乳頭水腫)。高血壓治療一般治療注意勞逸結(jié)合，保持足夠的睡眠，參加力所能及的工作、體力勞動(dòng)和體育鍛煉。注意飲食調(diào)節(jié)，以低鹽、低動(dòng)物脂肪飲食為宜，并避免進(jìn)富含膽固醇的食物。肥胖者適當(dāng)控制食量和總熱量，適當(dāng)減輕體重，不吸煙。高血壓治療降壓藥物治療根據(jù)病情合理使用降壓藥物，使血壓維持在正?；蚪咏Ｋ?，對(duì)減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展以及防止腦血管意外、心力衰竭和腎功能衰竭等并發(fā)癥都有作用。1 、利尿降壓劑：氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮、速尿等。 2、 中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)抑制劑：利血平、

12、降壓靈、鹽酸可樂定。 3、 腎上腺素能受體組滯劑：阻滯劑如心得安、氨酰心安、和美多心安等；阻滯劑如苯芐胺、+阻滯劑如柳氨芐心安。 4、 酶抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利、依那普利等。 高血壓治療5、 鈣離子拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平等。 6、 血管擴(kuò)張劑如肼苯噠嗪、長(zhǎng)壓定、哌唑嗪、呱氰啶等。 7、 神經(jīng)節(jié)和節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑如呱乙啶、酒石酸五甲呱啶等。 8 、5-羥色胺受體拮抗劑如酮色林等。 9 、復(fù)方制劑如復(fù)方降壓片、復(fù)方羅布麻片、安達(dá)血平片等。高血壓健康教育合理膳食 首先要控制能量的攝入，提倡吃復(fù)合糖類、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，這類糖屬于單糖，易引起血脂升高。 限制

13、脂肪的攝入。烹調(diào)時(shí)，選用植物油，可多吃海魚，海魚含有不飽和脂肪酸，能使膽固醇氧化，從而降低血漿膽固醇，還可延長(zhǎng)血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中風(fēng)，還含有較多的亞油酸，對(duì)增加微血管的彈性，防止血管破裂，防止高血壓并發(fā)癥有一定的作用。 高血壓健康教育合理膳食 適量攝入蛋白質(zhì)。高血壓病人每日蛋白質(zhì)的量為每公斤體重1g為宜。每周吃2-3次魚類蛋白質(zhì)，可改善血管彈性和通透性，增加尿鈉排出，從而降低血壓。如高血壓合并腎功能不全時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。 多吃含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品，如土豆、茄子、海帶、萵筍。含鈣高的食品：牛奶、酸牛奶、蝦皮。少吃肉湯類，因?yàn)槿鉁泻鑫镌黾?，能夠促進(jìn)體內(nèi)尿酸增加，加

14、重心、肝、腎臟的負(fù)擔(dān)。 高血壓健康教育合理膳食 限制鹽的攝入量：每日應(yīng)逐漸減至6g以下，即普通啤酒蓋去掉膠墊后，一平蓋食鹽約為6g.這量指的是食鹽量包括烹調(diào)用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當(dāng)?shù)臏p少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內(nèi)的鈉水潴留。 多汔新鮮蔬菜，水果。每天吃新鮮蔬菜不少于8兩，水果2至4兩。 適當(dāng)增加海產(chǎn)品攝入：如海帶，紫菜，海產(chǎn)魚等。 高血壓健康教育適量運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)除了可以促進(jìn)血液循環(huán)，降低膽固醇的生成外，并能增強(qiáng)肌肉、骨骼與關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)能增加食欲，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)、預(yù)防便秘、改善睡眠。注意事項(xiàng) 生病或不舒服時(shí)應(yīng)停止運(yùn)動(dòng) 饑餓時(shí)或飯后一小時(shí)不宜做運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)中不可立即停止

15、，要遵守運(yùn)動(dòng)程序的步驟 運(yùn)動(dòng)中有任何不適現(xiàn)象，應(yīng)即停止高血壓健康教育戒煙限酒研究證明，吸一支煙后心率每分鐘增加5-20次/分，收縮壓增加10-25mmhg.煙葉內(nèi)含有尼古?。焿A）會(huì)興奮中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)，使心率加快，同時(shí)也促使腎上腺釋放大量?jī)翰璺影?，使小?dòng)脈收縮，導(dǎo)致血壓升高。尼古丁還會(huì)刺激血管內(nèi)的化學(xué)感受器，反射性地引起血壓升高。長(zhǎng)期大量吸煙還會(huì)促進(jìn)大動(dòng)脈粥樣硬化，小動(dòng)脈內(nèi)膜逐漸增厚，使整個(gè)血管逐漸硬化。同時(shí)由于吸煙者血液中一氧化碳血紅蛋白含量增多，從而降低了血液的含氧量，使動(dòng)脈內(nèi)膜缺氧，動(dòng)脈壁內(nèi)脂的含氧量增加，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。因此，無高血壓的人戒煙可預(yù)防了高血壓的發(fā)生，有高血壓

16、的人更應(yīng)戒煙。 與吸煙相比，飲酒對(duì)身體的利弊就存在爭(zhēng)議。高血壓健康教育心理平衡高血壓健康教育自我管理1、定期測(cè)量血壓，1-2周應(yīng)至少測(cè)量一次2、治療高血壓應(yīng)堅(jiān)持“三心”，即信心、決心、恒心，只有這樣做才能防止或推遲機(jī)體重要臟器受到損害3、定時(shí)服用降壓藥，自己不隨意減量或停藥，可在醫(yī)生指導(dǎo)下及現(xiàn)病情加予調(diào)整，防止血壓反跳4、條件允許，可自備血壓計(jì)及學(xué)會(huì)自測(cè)血壓5、隨服用適當(dāng)?shù)乃幬锿?，還要注意勞逸結(jié)合、注意飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持情緒穩(wěn)定、睡眠充足老年人降壓不能操之過急，血壓宜控制在140-159mmhg為宜，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓健康教育按時(shí)就醫(yī)服完藥 血壓升高或過低，血壓波動(dòng)大 出現(xiàn)眼花

17、，頭暈，惡心嘔吐，視物不清，偏癱，失語(yǔ)，意識(shí)障礙，呼吸困難，肢體乏力等即到醫(yī)院就醫(yī)。硝酸甘油硝酸甘油是治療心絞痛的經(jīng)典藥物 ,通過舒張血管 ,降低前后負(fù)荷 ,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 ,減少心肌耗氧而發(fā)揮作用 。最初認(rèn)為其直接作用于血管平滑肌細(xì)胞而產(chǎn)生舒血管效應(yīng) ,直至 1977 年才認(rèn)識(shí)其舒張血管作用是通過釋放一氧化氮所介導(dǎo)硝酸甘油硝酸甘油進(jìn)人體內(nèi)后可迅速脫硝基，形成具有活性的一氧化氮，并從內(nèi)皮細(xì)胞彌散到血管平滑肌細(xì)胞，在其中激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi) 含量，使依賴 的蛋白激酶激活，從而促進(jìn)肌球蛋白輕鏈去磷酸化，因而松弛血管平滑肌，并通過核昔酸水平內(nèi)源性的刺激產(chǎn)生前列腺素，直接松弛血管平滑肌 其降低血

18、壓的作用機(jī)制依賴于促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的一氧化氮形成釋放增加，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈全身小動(dòng)脈及小靜脈，以擴(kuò)張小靜脈為主 小劑量靜脈滴注可舒張小靜脈，大劑量擴(kuò)張硝酸甘油動(dòng)靜脈血管，降低體循環(huán)阻力，使血壓下降，且血壓越高降壓效果越明顯 硝酸甘油還具有直接擴(kuò)張冠脈，降低心肌耗氧量，增加心肌順應(yīng)性，抑制血小板聚集等作用，對(duì)合并冠心病心肌供血不足和心功能不全者尤為適宜。靜脈滴注速度與血藥濃度存在很好的相關(guān)性，應(yīng)用后即刻起效，降壓速度快，體內(nèi)半衰期短，僅幾分鐘，清楚迅速，不在體內(nèi)蓄積，可以連續(xù)使用，易于掌控，且不良反應(yīng)少，在高血壓危象治療中常被列為優(yōu)先考慮的藥物之一。靜脈滴注硝酸甘油的副作用主要有心動(dòng)過速頭痛潮紅等，頭脹痛是硝酸甘油的主要副作用，其原因是該藥的擴(kuò)張血管作用，但在降低給藥濃度或停藥后自行消失，不影響治療，僅極少數(shù)不能耐受持續(xù)靜脈滴注硝酸甘油 以上易產(chǎn)生耐受性，但是耐受性通常是部分性，而且是可逆性的，增加劑量可有效恢復(fù)其藥效，而且在高血壓急癥治療中，病情趨于穩(wěn)定后即逐步過渡到口服降壓藥治療，耐受性并不影響其在各種高血壓危象中的應(yīng)用硝酸甘油用法用量用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，開始劑量為5 g/min，最好用輸液泵恒速輸入。用于