急性內(nèi)開(kāi)放性顱腦-楊榮

1、 急性內(nèi)開(kāi)放性顱腦損傷 定義： 頭顱損傷后腦組織與外界相通稱為開(kāi)放性腦損傷。按致傷原因分為非火器性或火器性開(kāi)放性腦損傷，皆伴有頭皮損傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂和腦脊液漏。可發(fā)生失血性休克、顱內(nèi)感染。病因 1.非火器所致開(kāi)放性腦損傷致傷物有兩類：銳器：如刀、釘、錐、針等，易切過(guò)或穿透頭皮、顱骨和腦膜進(jìn)入腦組織，傷道較整齊光滑，腦挫裂傷和血腫局限于著力點(diǎn)部位，對(duì)周圍影響小。鈍器：如木棍石塊等擊中頭部，除著力點(diǎn)的開(kāi)放性腦損傷外，尚有因慣性所致的對(duì)沖性腦挫裂傷和血腫存在。 2.火器所致的開(kāi)放性腦的致傷物以槍彈和彈片多見(jiàn)。臨床表現(xiàn) 1.頭部傷口 傷口往往摻雜大量異物如頭發(fā)、泥沙、碎骨片等，有腦脊液和腦組織

2、從傷口溢出，或腦組織由硬腦膜和顱骨缺損處向外膨出。2.腦損傷癥狀 病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，生命體征改變。傷及皮質(zhì)功能區(qū)或其臨近部位時(shí)，局灶癥狀和體征明顯，如癱瘓、感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等。臨床表現(xiàn) 3.顱內(nèi)壓增高與腦疝 開(kāi)放性腦損傷在一定程度上緩和了顱內(nèi)壓增高。但大部分合并存在凹陷性骨折，骨折片相嵌重疊仍會(huì)出現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓增高甚至腦疝。 4.失血性休克 傷口大量出血者，可出現(xiàn)休克征象。術(shù)前護(hù)理1.止血及補(bǔ)充血容量 創(chuàng)傷部位出血過(guò)多易造成失血性休克，應(yīng)訊速控制出血，補(bǔ)充血容量。2.保持呼吸道通暢 及時(shí)清除口鼻腔分泌物，必要時(shí)開(kāi)放氣道3.病情觀察 嚴(yán)密觀察病人意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)病癥等，結(jié)合臨

3、床表現(xiàn)評(píng)估顱內(nèi)血腫或腦水腫的進(jìn)展情況。術(shù)前護(hù)理4. 防治腦水腫及降低顱內(nèi)壓：臥床：如無(wú)明顯休克，頭部應(yīng)抬高1530，以利靜脈回流及減輕頭部水腫。嚴(yán)格控制出入量：通常給予每天15002000ml，以等滲葡萄糖鹽水和半張(0.5%)鹽水為主，不可過(guò)多。但在炎夏、嘔吐頻繁或合并尿崩癥等情況時(shí)，要酌情增加入量，達(dá)到出入量基本平衡，以免過(guò)分脫水導(dǎo)致不良后果。另外，每天入量應(yīng)在24h內(nèi)均勻輸入，切忌短時(shí)快速輸入。術(shù)前護(hù)理脫水利尿治療：目前最常用藥物有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。A.滲透性脫水藥有：甘露醇、甘油制劑、濃縮血漿、人體血清白蛋白等。B.利尿藥有：利尿酸鈉、速尿、雙氫克尿噻、氨苯喋啶、乙酰唑胺等。術(shù)

4、后護(hù)理1.術(shù)后送ICU病房嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。2.保持呼吸道通暢。3.實(shí)施降低顱內(nèi)壓的措施。4.做好創(chuàng)口和引流管的護(hù)理，密切觀察引流液的顏色、量、性狀，注意有無(wú)顱內(nèi)再出血和感染跡象。5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，合理休息。健康教育1.康復(fù)指導(dǎo) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含纖維素、維生素的飲食，發(fā)熱時(shí)多飲水。神經(jīng)功能 缺損者應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持功能鍛煉，進(jìn)行輔助治療（高壓氧，針灸，理療，按摩）。避免撓抓傷口，可用75%乙醇或絡(luò)合碘消毒傷口周圍，待傷口痊愈后方可洗頭。顱骨缺損者注意保護(hù)骨窗局部，外出戴防護(hù)帽，盡量少去公共場(chǎng)所。健康教育2.復(fù)診指導(dǎo) 36個(gè)月門診復(fù)查，如出現(xiàn)原有癥狀加重、頭痛、嘔吐、抽搐、不明原

5、因發(fā)熱、手術(shù)部位發(fā)紅、積液、滲液等應(yīng)及時(shí)就診。一般術(shù)后半年可行顱骨修補(bǔ)。腦挫裂傷 定義：暴力作用于頭部，在沖擊點(diǎn)和對(duì)沖部位均可引起腦挫裂傷。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的挫裂傷，則因?yàn)槟X組織的變形和剪性切力所造成，見(jiàn)于腦白質(zhì)和灰質(zhì)之間，以挫傷和點(diǎn)狀出血為主，如腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持完整，即為腦挫傷，如腦實(shí)質(zhì)破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂，即為腦挫裂傷。嚴(yán)重時(shí)均合并腦深部結(jié)構(gòu)的損傷。臨床表現(xiàn) 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)因致傷因素和損傷部位的不同而各異，懸殊甚大，輕者可沒(méi)有原發(fā)性意識(shí)障礙，如單純的閉合性凹陷性骨折、頭顱擠壓傷即有可能屬此情況。而重者可致深度昏迷，嚴(yán)重功能損傷，甚至死亡。臨床表現(xiàn) 1.意識(shí)障礙 腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)

6、之一，傷后多立即昏迷，其程度和持續(xù)時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。絕大多數(shù)超過(guò)半小時(shí)，持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日不等，嚴(yán)重者長(zhǎng)期昏迷。臨床表現(xiàn) 2.局灶癥狀和體征 依損傷的部位和程度而不同，如果僅傷及額、顳葉前端等所謂“啞區(qū)”，可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)缺損的表現(xiàn)；若是腦皮質(zhì)功能區(qū)受損時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癱瘓、失語(yǔ)、視野缺損、感覺(jué)障礙以及局灶性癲癇等征象。腦挫裂傷早期沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征者，若在觀察過(guò)程中出現(xiàn)新的定位體征時(shí)，即應(yīng)考慮到顱內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性損害的可能，及時(shí)進(jìn)行檢查。臨床表現(xiàn)3.頭痛、嘔吐 與顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等有關(guān)。后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。4.顱內(nèi)壓增高和腦疝 因

7、繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)出血所致?？墒乖缙诘囊庾R(shí)障礙或偏癱程度加重，或意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)后又加重。處理原則 以非手術(shù)治療為主，防治腦水腫，減輕腦損傷后的病理生理反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)理措施同顱腦損傷的護(hù)理措施。健康教育1.心理指導(dǎo) 對(duì)恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人，給予適當(dāng)解釋和寬慰，使其樹(shù)立信心，幫助病人盡早自理生活。2.康復(fù)訓(xùn)練 腦損傷后遺留語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、或智力障礙，在傷后12年內(nèi)有恢復(fù)的可能。協(xié)助病人制定康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、記憶力等方面的訓(xùn)練，以提高生活自理能力及社會(huì)適應(yīng)能力。顱底骨折定義 顱骨骨折指顱骨受暴力作用之顱骨結(jié)構(gòu)的改變。顱骨骨折嚴(yán)重性不在于骨折本身，而在于可能合并腦、腦膜、

8、血管和神經(jīng)損傷。按骨折部位可分為顱蓋骨折和顱底骨折。病因 多為顱蓋骨延伸到顱底，或由強(qiáng)烈的間接暴力作用于顱底所致。臨床表現(xiàn) 由于顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，故顱底骨折時(shí)容易撕裂硬腦膜，產(chǎn)生腦脊液外漏而成為開(kāi)放性骨折。依骨折部位分為顱前窩、顱中窩和顱后窩骨折，臨床主要表現(xiàn)為皮下或黏膜下瘀斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷3個(gè)方面。臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能損傷的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏和耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)顱后窩無(wú)乳突部、枕下部、咽喉壁第對(duì)腦神經(jīng)處理原則 顱底骨折本身無(wú)需特殊處理，重點(diǎn)是預(yù)防顱內(nèi)感染，出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，應(yīng)使用TAT及抗生素預(yù)防感染。若骨折壓迫視神經(jīng)，應(yīng)盡快手術(shù)減壓。預(yù)防顱內(nèi)感染的措施1.保持局部清潔：每日兩次清潔，消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意消毒棉球不可過(guò)濕，以免液體逆流入顱。勸告病人誤挖鼻、摳耳。2.預(yù)防顱內(nèi)逆行感染：腦脊液漏者，禁忌堵塞、沖洗鼻腔、耳道和經(jīng)鼻腔、耳道滴藥，禁忌作腰椎穿刺。腦脊液鼻漏者，嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管。注意有無(wú)顱內(nèi)感染跡象：如頭痛、發(fā)熱等。應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。健康指導(dǎo)1.體位：病人取半坐臥位，頭偏向患側(cè)，借重力作用使腦組織移至顱底，促使腦膜形成粘連而封