臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)

1、臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)藥物過敏性休克文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)致過敏性休克的藥物抗生素：甲硝唑等中藥制劑：復(fù)方丹參等化療藥物：紫杉醇等生物制劑：胸腺肽等造影劑：泛影葡胺等維生素：維生素K1等抗過敏藥物：異丙嗪、地塞米松、氫化可的松等其他：葡糖糖酸鈣、胃復(fù)安、縮宮素、昂丹斯瓊、乙二醇電解質(zhì)散、阿托品、山莨菪堿、米非司酮、丙泊酚、垂體后葉素、呋塞米、賴氨匹林等過敏性休克主要引起的原因以藥物注射為最多；口服藥物亦可引起，起但機(jī)會很?。焕ハx叮咬也是其中之一原因。昆蟲以膜翅目之昆蟲最為主要，如蜜蜂、黃蜂、虎頭蜂等；在輸全血、血漿或免疫球蛋白的過程中，偶然也可見到速發(fā)型的過敏性休克。發(fā) 病 機(jī) 制速發(fā)型型變態(tài)反應(yīng)人體接觸藥物

2、過敏原后，體內(nèi)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生對該過敏原的特異性IgE 抗體， IgE 抗體的Fc 段和組織的肥大細(xì)胞和血液的嗜堿粒細(xì)胞表面IgE Fc受體上的IgE 分子橋聯(lián)IgE分子構(gòu)型改變，而導(dǎo)致細(xì)胞脫顆粒釋放出組織胺、白三烯、激肽、前列腺素、血小板活化因子等生物活性介質(zhì)釋放。阿片類藥物及碘顯影劑經(jīng)血管進(jìn)人體內(nèi)，直接刺激肥大細(xì)胞形成脫顆粒變化而釋放組織胺。炎性介質(zhì)可使血管通透性增加、支氣管痙攣血管中35的液體可在10分鐘之內(nèi)迅速滲透到血管外組織，引起皮膚水腫、喉頭水腫、肺水腫、支氣管痙攣。大量的液體滲透到血管外可使全身血容量驟降，引起血壓下降。過敏性休克致死的原因主要是急性呼吸道阻塞(59)，其次是循環(huán)系

3、統(tǒng)衰竭(15)。病理表現(xiàn)尸檢病理鏡檢：右心室擴(kuò)張、心內(nèi)膜下大片出血、心肌水腫明顯，雙肺急性肺水腫、肺泡內(nèi)充滿血染的水腫液，肝竇輕度擴(kuò)張充血、腎和脾示血管擴(kuò)張、間質(zhì)水腫、腦組織輕度水腫及神經(jīng)元變性。尸檢報(bào)告：全身過敏性反應(yīng)導(dǎo)致的過敏性休克死亡臨 床 表 現(xiàn)分 類 機(jī)體經(jīng)呼吸系統(tǒng)吸人，皮膚接觸，消化系統(tǒng)攝人，以及注射等途徑致過敏源進(jìn)人體內(nèi)0.5h 內(nèi)出現(xiàn)的休克，為急發(fā)型過敏性休克，占80%90%；0.524h 發(fā)作者為緩發(fā)型過敏性休克，占10%20%。3個(gè)重要臨床標(biāo)志血壓急劇下降到休克水平（80/50mmHg 以下）；病人出現(xiàn)意識障礙；出現(xiàn)各種各樣的過敏相關(guān)癥狀前驅(qū)癥狀典型的過敏性休克具有前趨癥狀

4、表現(xiàn)為用藥或進(jìn)食后迅速出現(xiàn)手心、足心、頭皮瘙癢，全身皮膚潮紅、風(fēng)團(tuán)樣皮疹及口舌麻木感癥狀出現(xiàn)越早預(yù)后越嚴(yán)重！呼吸系統(tǒng)上呼吸道水腫：喉頭水腫，痙攣、氣管卡他樣分泌造成梗阻，出現(xiàn)吸氣困難、喉嚨發(fā)硬、聲音嘶啞、咳嗽。下呼吸道水腫：非心源性肺水腫、支氣管痙攣、肺泡內(nèi)出血表現(xiàn)為哮喘、呼氣困難、紫紺。上下呼吸道都出現(xiàn)水腫，可造成病情的迅速惡化，危及生命。循 環(huán) 系 統(tǒng)血壓下降：因毛細(xì)血管滲漏，血管擴(kuò)張致血容積絕對或相對不足，回心血量不足，心腔空虛，心血管系統(tǒng)塌陷，造成休克。心動過速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。還可以有室上性心動過速，傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血及心肌梗死。皮 膚皮疹：一過性皮膚潮紅、皮疹、風(fēng)團(tuán)、

5、丘疹；粘膜水腫：血管神經(jīng)性水腫、全身水腫；口唇、舌部、鼻、眼、咽喉黏膜水腫，皮膚劃痕陽性；感覺異常：周身皮癢、手掌發(fā)癢或四肢末梢麻木感，皮膚畏寒、蒼白。消化系統(tǒng)胃腸黏膜的水腫及腸液分泌的增多，肝脾充血，表現(xiàn)有腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重的可出現(xiàn)血性腹瀉。神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：休克前常有恐懼感、心慌、煩躁、頭暈；以后出現(xiàn)突然大聲呼叫、視力減退、眼前黑蒙、意識朦朧、意識完全喪失等。其他血液系統(tǒng)：血液濃縮，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。任何因素導(dǎo)致的過敏性休克臨床癥狀都是相似的90的患者癥狀出現(xiàn)在變應(yīng)原暴露數(shù)分鐘或30分鐘內(nèi)，10-20在78小時(shí)甚至24小時(shí)之內(nèi)發(fā)作：少數(shù)患者在早期癥狀消失后再次出現(xiàn)休

6、克，這種雙相型過敏性休克多數(shù)在首次發(fā)作后的8小時(shí)以內(nèi)發(fā)生。疼痛為首發(fā)癥狀1:患者,女,11歲,因頭痛月余, 行顱腦CT增強(qiáng)掃描檢查,既往無過敏史,碘過敏試驗(yàn)陰性后,快速靜點(diǎn)60%泛影葡胺,約10s,病人自述注射部位疼痛,查看注射部位無腫脹,考慮為高滲藥物刺激引起,繼續(xù)快速靜點(diǎn)60%的泛影葡胺,約滴入50ml時(shí),病人自述全身疼痛,未做特殊處理,繼續(xù)行顱腦CT掃描,約23min,病人突然面色蒼白,皮膚厥冷無汗,血壓測不到,診斷為碘過敏性休克2:患者,男,40歲,因齲齒在局麻下行拔牙術(shù),手術(shù)順利。青霉素皮試陰性,術(shù)后常規(guī)青霉素抗炎治療,即生理鹽水250ml、青霉素800萬U靜脈點(diǎn)滴。輸入約100ml

7、時(shí)病人自述注射部位疼痛,查看注射部位無腫脹,輸液順利,但擠壓輸液管無回血?？紤]系由于藥物刺激血管所致,即給予減慢滴速,但病人仍述局部疼痛難忍,約23min后,病人又述腰部及雙下肢劇烈疼痛,隨即病人面色蒼白,四肢冰冷無汗,血壓測不到,皮膚青紫,診斷為青霉素過敏性休克。丙泊酚過敏過敏性體質(zhì)患者，試探性靜注丙泊酚20 mg后觀察3 min。生命體征穩(wěn)定，繼而靜脈緩慢注射芬太尼01 mg，丙泊酚再次靜注到50 mg時(shí)，患者HR由79次分迅速下降至40次分且有繼續(xù)下降趨勢。MAP也由100 mmHg迅速降至30 mmHg左右，ECG顯示室性早搏二聯(lián)律，SpO2 89，心音弱，雙肺呼吸音粗、聞及哮鳴音，考

8、慮藥物導(dǎo)致過敏性休克。聚乙二醇電解質(zhì)三第3袋口服后10min： 突然出現(xiàn)全身抽搐，口唇、甲床青紫，末梢濕冷，測T41 ，心率190次/分，血壓測不到。用縮宮素8滴/分后5min：全身騷癢,呼吸困難,立即關(guān)閉縮宮素更換生理鹽水,加大氧流量,查患者全身皮膚潮紅，頸部皮膚見少許皮疹,給肌注異丙嗪25mg，靜推地塞米松20m g,癥狀仍未緩解，患者又訴胸悶,氣促,查四肢青紫,小便失禁。抗過敏葡萄糖酸鈣緩慢靜脈注射后4分鐘：出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、胸悶，繼而出現(xiàn)口唇青紫，呼吸困難，意識模糊，四肢濕冷，喉頭堵塞感，呼吸急促，血壓測不出，脈搏116次/分?？诜追?5mg后1h：胸悶憋氣，呼吸急促，繼之面色蒼

9、白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，周身濕冷，測血壓60/40mmHg。口服氯雷他定后15min：大汗淋漓，面色蒼白，繼而出現(xiàn)呼吸困難，意識不清，BP 6730mmHg。在輸注液順鉑90min患者出現(xiàn)：皮膚癢，腹痛，有便意，上廁所時(shí)暈倒在地。意識喪失。即測血壓6743mmHg，心率60次min，心律齊。診斷胸悶憋氣、呼吸困難面色蒼白，出冷汗、血壓下降皮膚瘙癢、潮紅意識喪失處 置提高警惕醫(yī)護(hù)人員在輸液：抗菌藥、中藥注射液、化療藥物、血液及生物制劑等藥時(shí)，思想上就應(yīng)有過敏性休克反應(yīng)的準(zhǔn)備，同時(shí)須告訴患者及其親屬，有不適應(yīng)立刻報(bào)告。提高警惕詳細(xì)收集患者過敏史篩查出過敏體質(zhì)患者嚴(yán)格把握藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥急救用品

10、準(zhǔn)備氧氣、吸氧管；急救箱一個(gè)，所有的針劑必須用砂輪劃好，為搶救取得更快時(shí)間，急救箱放在患者近處最好；心電監(jiān)護(hù)。脫離致敏原立即關(guān)閉藥物輸液開關(guān)（不要撥針）更換空液體開放第二條靜脈通道藥物過敏休克的搶救權(quán)在醫(yī)院應(yīng)下放給護(hù)士，免得找醫(yī)師來耽誤了時(shí)間。？腎上腺素鹽酸腎上腺素兼有 受體和 受體激動作用是搶救過敏性休克的首選藥物。其作用機(jī)制： 受體激動引起皮膚、黏膜、內(nèi)臟血管收縮。1受體激動引起：心肌興奮，收縮加強(qiáng)，傳導(dǎo)加速、心率加快，使心搏出量增加；冠狀血管擴(kuò)張，改善心功能。2受體激動可以松弛支氣管平滑肌。腎上腺素劑量為0.1%副腎素0.1-0.3ml，較重病情可間隔10-15分鐘1次，重復(fù)3次。靜推或

11、皮下注射。腎上腺素加壓反應(yīng)峰值在用藥后2-3分鐘，5分鐘消失。腎上腺素0.1-0.2mg/Kg，可使主動脈壓升高至5.7Kpa，大大提高復(fù)蘇成功率。注意靜注大劑量腎上腺素對血管a受體激活作用占優(yōu)勢，靜注后血壓急劇升高繼而迅速下降至原水平以下，這是由于a受體的激動作用強(qiáng)而短暫，受體作用弱而長之故。小劑量靜脈注射有其獨(dú)特的優(yōu)越性。心臟復(fù)蘇的病人對副腎素易產(chǎn)生高敏，小劑量即易引起室顫，此時(shí)不應(yīng)用從靜脈給藥，需要時(shí)可皮下，肌注小劑量，或應(yīng)用間輕胺，多巴胺維持病情穩(wěn)定。在病情改善后即改用其它腎上腺能藥物繼續(xù)糾正休克促使病情恢復(fù)。間羥胺的主要效應(yīng)為除冠狀動脈（因a受體少）外的小動脈收縮，且心律失常發(fā)生較少

12、，故適用于血管通透性增加的過敏性休克，劑量20-40mg加入200ml液體內(nèi)靜滴再按血壓調(diào)整劑量和滴速；多巴胺亦應(yīng)以能改善血管舒縮和組織灌注又不引起心律失常、心率過快為適宜劑量，常用5-15g/(Kg.min)兩者可聯(lián)用以能維持血循環(huán)和組織灌注為原則，糾正休克為目的以促使病人恢復(fù)。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有抑制肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞釋放介質(zhì)作用而取得抗炎、降低血管通透性等療效。地塞米松20mg+50%葡萄糖注射液40ml靜脈注射繼而20mg+5%葡萄糖注射液500ml靜滴?？菇M胺鹽酸異丙嗪25-50mg10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈緩注。擴(kuò)容擴(kuò)容指標(biāo)：收縮壓90mmHg,脈壓 30mmHg,脈率30ml/h解 痙出現(xiàn)干羅音說明有支氣管痙攣氨茶堿0.25g+50%葡萄糖溶液靜推，繼而氨茶堿0.5g+5%葡萄糖溶液250ml靜點(diǎn)。注意對過敏性休克的