基本社交技能訓練

1、基本社交技能訓練操作手冊一、文獻綜述精神分裂癥是一種嚴重影響患者人際交往能力及社會功能的精神障礙，從上個世紀60年代開始，不斷有學者嘗試采用社交技能訓練來(socialskillstraining,SST)改善精神分裂癥患者的社交技能缺陷，提高他們的生活質量。精神分裂癥和社交技能缺陷進行有效的社會交往是社會功能的重要內容，也是精神障礙患者提高生活質量的重要保障。精神分裂癥患者普遍存在社交技能缺陷,Mueser等的研究發(fā)現(xiàn)有大約50%的精神分裂癥患者持續(xù)表現(xiàn)出社交技能缺陷。Bellack將精神分裂癥患者社交技能缺陷的表現(xiàn)概括為：不會主動發(fā)起談話、難以表達自身情感和解決現(xiàn)實問題的能力差等多個方面。

2、社交技能缺陷影響了精神分裂癥患者建立和維持社會關系、獨立生活和就業(yè)，嚴重影響了他們的生活質量和社會功能。對于精神分裂癥患者來說，有的患者由于開始患病是年齡小，沒有學習過社交技能；有的患者由于疾病的嚴重或長期住院等原因喪失了這種能力。此外還有研究顯示，精神分裂癥患者在記憶、注意、學習等廣泛的認知領域均存在功能缺陷，這些缺陷影響了患者日常生活中包括社交技能在內的多種技能的掌握。有學者進一步指出，精神分裂癥患者還存在著社會認知缺陷，他們難以識別他人的表情和情緒的細微變化、難以理解他人言語和行為的含義，因此造成了精神分裂癥患者的社交技能缺陷。社交技能訓練的原理和方法社交技能訓練所采用的是行為治療的方式

3、，以操作條件反射為理論原理。通過社交技能的訓練，患者可以學習如何和他人交流感情、怎樣向別人提出要求或者恰當?shù)鼗貞说囊?。社交技能訓練可以以個別治療、夫妻治療、家庭治療或者小組治療的形式進行，目前多數(shù)相關研究采用的都是小組治療形式。每個社交技能訓練小組有一到兩名治療師進行訓練，410名患者參與其中，每次訓練每個患者都要進行34次的角色扮演，這樣的設置有利于保證每個患者都有機會進行角色扮演并互相給予反饋和鼓勵。為了便于社交技能訓練的普及和保證訓練的標準化，有學者制定了社交技能訓練的規(guī)范方案。到目前為止，已經(jīng)有兩種較為成熟的社交技能訓練程式。一種是Liberman的獨立生活技能訓練，該訓練包括基

4、本交談技巧、娛樂休閑、藥物自我管理、癥狀自我管理等四個模塊。每一個模塊都設計了一本訓練者手冊、一本患者練習薄和一盤示范錄像帶，專門教授一種技能，例如藥物自我管理模塊的技能是“認識抗精神病藥物治療的益處”，重點教患者如何禮貌地向醫(yī)師詢問自己服用的抗精神病藥的種類、劑量、益處。在每個模塊中通過人際交往的演練促進社交技能的提高。另一種是Bellack的社交技能訓練。Bellack等在其社交技能訓練教程SocialSkillsTrainingSchizophrenia中，將復雜的社交技能分解成一個個單元，分別進行訓練。這些單元包括四種基本社交技能(發(fā)起談話、維持談話、表達積極感受、表達消極感受)、會談

5、技能、決斷的技能、處理沖突的技能、集體生活技能、交友約會的技能、維護健康的技能、職業(yè)/工作的技能和應對酒藥使用的技能?；颊哒莆彰恳粋€單獨的單元之后，再練習將他們進行整合，流暢自然的使用。也可以針對其中每一個單元進行訓練。每次訓練過程中，首先由治療師講解并演示一項社交技能，然后患者以角色扮演的方式練習，練習過程中治療師不斷給予反饋、建議和正性強化，練習結束后要完成一定的課后作業(yè)。社交技能訓練的效果改善社交技能及社會功能:Mueser等對住院病人進行的社交技能訓練研究表明，急性期患者可以學習到妥協(xié)、協(xié)商和恰當?shù)那榫w表達等解決沖突技能。在更多研究中，慢性患者或門診患者經(jīng)過較長時間的社交技能訓練，同樣

6、也取得了學習新技能、提高生活質量的療效。社會功能恢復情況也是社交技能訓練的效果評價指標之一，最近一項研究表明社交技能訓練和認知治療可以使精神分裂癥患者的社會功能得到顯著提高。改善精神病性癥狀：在Smith等的研究中，44例難治性精神障礙患者在持續(xù)存在精神癥狀的情況下完成了重返社會的技能訓練，結果在社交技能提高的同時，陽性癥狀和陰性癥狀均有所減輕。Dobson等對15名患者進行為期9周的SST并隨訪，結果表明SST有改善陰性癥狀的作用，但訓練結束后6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)這種作用已經(jīng)不再明顯。預防復發(fā)的作用：有研究顯示SST有預防復發(fā)和減少再住院的作用。一項為期2年關于社交技能訓練預防精神分裂癥復發(fā)作用

7、的隨訪研究表明，研究的第1年，SST組復發(fā)率顯著下降（SST組20%，對照組41%），但是第2年預防復發(fā)的作用就消失了。但不能肯定出現(xiàn)這樣的結果是否是由于工作人員通過在研究中與患者的頻繁接觸，較早的發(fā)現(xiàn)了復發(fā)征兆并及時采取了措施。社交技能維持情況：不同的研究均證實了基本模式的訓練在提高某種特殊社交技能方面的作用，而且這種作用可以保持至少12個月，最近對老年慢性精神分裂癥患者進行的研究顯示，患者經(jīng)過社交技能訓練和認知行為治療，能提高社區(qū)生活能力，而且這種提高維持了12個月的隨訪期。隨著時間的推移，為了尋求更好的康復效果，各種康復模式逐漸開始融合。社交技能訓練作為一項有效的社會心理康復技術，也越來

8、越多和認知行為治療、主動式社區(qū)治療等其他康復手段聯(lián)合使用，從而更好地為患者回歸社會服務。二、理論基礎什么是社交技能每個人都生活在一定的社會環(huán)境中，他的行為也受著社會文化的制約。社交技能是指符合社會規(guī)范，得到社會認可的人際行為能力。社交技能包括衣著得體、談吐得當、合理的表達感受、保持恰當?shù)娜穗H交往距離等內容，還包括在不同場合能做出相應的恰當行為。大多數(shù)精神分裂癥患者都不同程度地表現(xiàn)出社交技能缺陷，有的患者是由于開始患病時年齡小，沒有學習過社交技能；有的是由于疾病嚴重或長期住院等原因喪失了這種能力。社交技能的缺陷使得許多患者難以建立和維持社會關系、難以成功地扮演社會角色(例如在公司里扮演員工的角色

9、、在家庭里扮演配偶的角色等)、難以滿足自身各種需要。通過提高社交技能，能使患者更多地利用婚姻、友誼、工作等有力的社會支持資源，減少挫折感，降低復發(fā)風險。社交學習理論示范：很多患者很難通過他人的言語反饋來改變自己的行為，但他們卻能夠在觀察小組工作人員的技能示范后改變自己的行為。強化：在每一項社交技能訓練中，工作人員都要從頭到尾對學員運用社交技能的行為給予足夠的正性強化,同時還要引導小組其他成員也做出正性強化。高強度的正性強化、嚴格避免貶低或批評，能使學員感覺參加社交技能訓練是一件相當愉快，而沒有任何顧慮的學習經(jīng)歷。形式：精神分裂癥患者在社會技能上取得的進步往往是一點一滴積累起來的。這要求工作人員

10、留意學員行為中那些哪怕是極其微小的、看上去微不足道的改變。對這些微小的改變給予強化，學員的社交技能就會有進一步的改善。過度學習：在社交技能訓練中，學員在小組中以角色扮演的形式反復練習社交技能，小組結束后，還要以家庭作業(yè)的形式練習。小組工作人員的目標是為學員們提供盡可能多的機會進行練習，使他們形式習慣，能在恰當場合運用這些技能。推廣：有效的社交技能訓練，要求既能夠讓學員學會特定的社交技能，又能夠在他們的生活中使用這些社交技能。社交技能能否得到推廣是社交技能訓練的最終檢驗標準。因此，社交技能訓練早設計上就要最大限度地將學員在訓練中學到的技能推廣到訓練之外的情景之中。學員在訓練中學習了一種技能，訓練

11、結束后要完成家庭作用，在日常環(huán)境中練習技能。接下來進行的訓練中還要復習家庭作業(yè)。工作人員或其他有關人員要鼓勵學員在日常生活環(huán)境中使用目標技能。偶然出現(xiàn)一種情況時，也可以鼓勵學員使用技能。鼓勵社交技能的推廣是社交技能訓練的關鍵組成部分，經(jīng)常還會要求與學員直接接觸的其他人員也參與進來，以保證目標技能出現(xiàn)時能得到強化。三、操作流程明確為什么要學習技能小組工作人員可以帶有傾向地提問技能有什么重要性，通過這種方式來引導學員發(fā)現(xiàn)為什么要學習新的技能。學員得出了原因之后，下一步最好再提問不運用某種技能的不利之處。在某些小組，學員沒有能力自己想出為什么要學習技能，工作人員可以直接告訴他們原因。為了檢查學員們理

12、解的情況，工作人員要鼓勵他們換一種說法來復述根本原因。這樣，正確的理解可以得到強化，錯誤的解釋可以得到糾正。2討論技能步驟技能步驟需要寫下來并張貼在房間里固定的位置，讓所有參與的人都能夠看到。給學員們分發(fā)用大字體印刷的技能的各個步驟(做成學員手冊)。以角色扮演的方式示范技能，然后和學員回顧扮演的過程。小組兩名工作人員，一個人演示技能，另一個人做搭檔。在開始角色扮演之前，工作人員先要告訴學員，他將要演示這項技能，而大家的任務是觀察工作人員都運動了技能的哪些步驟。3進行角色扮演工作人員的角色扮演結束后，工作人員立即和學員們回顧該技能的每一個步驟，逐個步驟地引導他們說出這個步驟有沒有表演出來。在回顧

13、各個步驟之后，要求學員們從總體上評價工作人員進行的交流是否是有效的角色扮演開始和結束要有明顯的標志。要有專門進行角色扮演的位置，一般是學員圍坐一圈，中心是表演區(qū)，開始角色扮演時，表演者進入表演區(qū)，工作人員說“現(xiàn)在開始角色扮演”。結束的時候，工作人員說“停”，表演者離開表演區(qū)。這樣可以增加角色扮演的戲劇性，吸引那些沒有興趣的患者或那些存在認知損害的患者的注意力?；炯寄艿慕巧缪?，要持續(xù)至少15秒45秒，其他更復雜的技能需要的時間則更長。請學員進行角色扮演工作人員要解釋：他希望每一個參與小組的人都有機會練習這項技能。接下來就由一位學員和一位工作人員進行角色扮演。學員的第一次角色扮演練習，要用工作

14、人員演示過的同一個場景。要從那些合作的并且技能水平比較高的人開始進行角色扮演，這樣做有利于小組中技能水平比較低的成員在隨后的角色扮演中模仿水平較高的成員。用要求的口氣邀請學員參加角色扮演，“我希望你來做角色扮演”，而不要讓他們自己主動出來參加。這樣能更有效的請到學員。給予肯定的反饋在學員們進行角色扮演后，總是要馬上告訴他們什么地方做的好，必須要找到真正的優(yōu)點。可以由工作人員給予肯定的反饋，也可以是工作人員引導其他學員給予，可以問“你們覺得XX這項技能的哪些步驟？”工作人員要注意保證這一階段所有的反饋都是積極和肯定的，消極的或糾正的反饋出現(xiàn)后要馬上打斷。如果某個學員表現(xiàn)實在太差，工作人員擔心其他

15、人找不到他值得表揚的地方，可以引導他們注意目光交流、語氣、手勢等非語言方面。工作人員要避免使用“還可以”、“還不錯”等不是很肯定的評價。給予肯定反饋的時間是半分鐘兩分鐘。給予糾正的反饋糾正反饋應該是簡短的、非批評性的、中肯的、越是針對具體的而行為越好。由工作人員單獨給予糾正反饋更為合適，因為這樣能使學員最大限度地把注意力集中到那些關鍵點上。糾正反饋不需要詳細羅列學員的所有問題，而應該集中到技能的一到兩個最關鍵的點上。可以這樣說“你的角色扮演做的很好，要是就會更好”安排同一個學員用同樣的場景再進行一次角色扮演要求學員再次用同一場景進行角色扮演，要根據(jù)糾正反饋做出一到兩處小的變動。再次進行角色扮演

16、之前要給予參與者指導。指導要具體，要限定在一到兩處最顯著，而且學員最有可能改進的方面。指導要用提要求的方式(我希望你能這樣做)。給出進一步的反饋第二次角色扮演后也要給出肯定和糾正的反饋。針對進步做肯定的反饋。如果學員沒表現(xiàn)出工作人員所希望的進步，也要對別的表現(xiàn)的好的方面做出肯定的反饋。還是要把糾正反饋限制在一到兩個方面，點到為止反而效果最好，眼光要放的長遠，過多的糾正會使學員失去信心。安排其他學員進行角色扮演并做出反饋每一次角色扮演、適用于每一個學員的原則都是同樣的：針對具體行為的反饋和針對每一次微小的進步充分贊揚。除了第一個進行角色扮演的學員要求是比較合作，水平比較高的，安排其他學員進行角色

17、扮演不要有固定的順序。布置課下作業(yè)并在下一次訓練的開始進行復習社交技能訓練成功的關鍵是要在現(xiàn)實環(huán)境中使用技能，所以課下作業(yè)很重要，無論怎么強調都不為過。布置作業(yè)的例子：“你們已經(jīng)在小組中通過角色扮演練習過這項技能了，但你們還要在各自的日常生活中再試著運用技能，這很重要。下次課要告訴我你們成功的運用了哪些步驟，還有哪些問題和困難。作用布置的越清楚越具體越好，而且要在學員的能力范圍之內。發(fā)給學員作業(yè)紙，讓他們記錄作業(yè)完成情況，下次課開始的時候收回。分享作業(yè)每次訓練開始的時候先分享上次的作業(yè)。分享作業(yè)時讓學員說出他在什么場合使用了什么技能，或者說說自己覺得當時可以使用什么技能但沒有用。如果學員成功的

18、使用了技能，就詢問他的目的是否達到。要指出運用技能的積極結果，這樣參與者能感受到使用技能的努力得到了認可。4）如果某個學員使用了技能，但是卻沒有取得成功，工作人員可以發(fā)起一個簡短的討論，看看在這種場合可不可以用其他的方式來達到目的。（5）對于沒有完成作業(yè)的成員，要幫助他們確定什么場合適合使用什么技能，并在下一次布置作業(yè)的時候問他們有沒有困難，幫助他們解決困難。四、課程部分（供工作人員使用）具體的社交訓練課程旨在訓練四項基本技能（傾聽、表達積極的感受、提要求、表達不愉快的感受）和會談技能、有主見的技能、處理矛盾的技能、交友約會的技能、職業(yè)技能和維護健康的技能共六方面的常用技能，共設置十二課。工作

19、人員首先需要熟悉理論基礎部分的內容并熟悉掌握，然后把這些理論應用此部分的授課過程中。課程的具體持續(xù)時間可以據(jù)實際情況而定。四項基本技能基本社交技能是有效人際交往的基石。這些社交技能包括傾聽（還要讓對方知道你在傾聽），以明確而有策略的方式向別人提出要求、向他人表達自己的感受（包括正性和負性）對于很多社交場合來說，這些技能都是很重要的，并不僅限于親密的人際關系。因此所有參加社交技能訓練的患者都能從學習這些基本技能中收益。這四項技能為組織提供了掌握其他更復雜技能所必須的練習和方法、所以稱它們是基本技能。例如：要成功掌握諸如妥協(xié)和協(xié)商、表達不同意見這樣更復雜技能就必須先學會傾聽的技能。同樣，掌握了提出

20、要求的技能就可以幫助組員學習詢問信息和提出約會的技能。另外，指導者還可以使用基本技能幫助組員熟悉社交技能訓練的方法。第一課傾聽在任何交談中，讓對方知道你在注意聽他說話，這非常重要。對方知道你在聽就更有可能繼續(xù)和你說?？梢酝ㄟ^一些方法向對方表示你的興趣。技能步驟（1）看著對方。（2）點頭，或者說“嗯”、“對”、“我知道”等，來讓對方知道你在聽。（3）向對方重復他所說的話。角色扮演備選場景（1）聽一個人講他的愛好。（2）聽一個人講他喜歡的電視節(jié)目。（3）聽工作人員講制度。（4）聽醫(yī)師講你關于服藥的問題。（5）聽朋友講最近出去玩的事。注意事項（1）原理部分是幫助患者明確為什么要學習技能的（參考理論部

21、分社交技能訓練的步驟）。（2）由兩個人進行角色扮演：一個人說，另一個人按照以上步驟練習技能。（3）聽別人說話時患者經(jīng)常難以集中注意力，第一次練習這項技能時很重要一點是讓角色扮演時間短（30秒以內）而且簡單。（4）這是工作人員第一次接觸學員，要熱情地向他們傳遞積極期望：期望他們能通過小組的學習實現(xiàn)個人的目標從中獲得樂趣。（5）這一課的訓練目標要簡單，讓學員不會有太多的壓力，要讓他們在小組中有輕松、舒服的感覺。（6）以后每次都要在同一時間進行訓練，這樣做可以強化學員小組是一個正式治療的意識，可以減少脫落，還可以和家屬協(xié)商給予患者一些物質和精神上的獎勵。第二課表達積極感受當人們遇到一系列困難的時候，

22、他們傾向于只關注自己的問題，而忘記了去注意其他人所做的積極的事情。注意積極的事情有助于增加人的歸屬感和成就感。而且當一個人知道他某件事做的很好的時候，就更喜歡重復做這件事來取悅別人。技能步驟（1）看著對方。（2）準確的告訴他這件事讓你很高興。（3）告訴他為什么你會高興。角色扮演備選場景（1）有人做了一頓飯，你吃著很好吃。（2）朋友幫你解決了一個問題。（3）有人把你叫醒了，以便讓你準時參加訓練。（4）你去一個地方，家人開車送你。注意事項有些患者可能會抗議，說做好事的人知道他們是在做好事，所以沒有必要再說出來。小組工作人員可以提醒患者，每個人都愿意被別人感謝。第三課提要求有時候必需讓別人做什么或者

23、改變他們的行為，任何人的一生中都會出現(xiàn)這種情況。要求聽起來像是命令或者不停的嘮叨，都會讓對方不愿意接受。而用積極的方式提要求，沒有那么大的壓力，才更容易得到滿足。當然，也并不能保證對方肯定會滿足你的要求，但是記住以下幾點會對你有所幫助。技能步驟（1）看著對方。（2）準確的說出你希望他做什么。（3）告訴他你對這件事的感受。（4）提要求的時候可以這樣說：TOC o 1-5 h z“我請你”“謝謝您，請您”“這件事對我很重要，請您幫我”角色扮演備選場景（1）邀請某人和你一起去吃午飯。（2）請某人幫你干活或跑個腿。（3）向主管護師咨詢一個問題。（4）向朋友借MP3聽。（5）請身邊某人關小收音機聲。注意

24、事項（1）這項技能不會使高功能的患者覺得枯燥，他們進行這項訓練很重要。引導他們說出想提要求但是不知道怎么提的場景，進行訓練效果更好（2）對于低功能的患者來說，建議他們提要求時只說一句話，例如：謝謝您，請您（3）要提醒組員，雖然以這樣的方式提要求最容易得到滿足，但不保證對方一定能答應他們。第四課表達不愉快的感受即使人們全力以赴去讓別人滿意，有時候也會把事情做的讓人不高興甚至生氣。和別人一起生活，一起做事自然而然會發(fā)生不愉快的事情。不愉快的感受有：發(fā)怒、悲傷、擔心、煩惱和焦慮。把感受表達出來有助于避免爭執(zhí)或者出現(xiàn)更糟糕的感受。但表達不愉快的感受時要注意就事論事。技能步驟（1）看著對方，說話時要冷靜

25、而堅決。（2）準確的說出對方所做的什么事使你不愉快。（3）告訴他，他這么做你的感受如何。（4）建議他如何避免以后再發(fā)生這種事。角色扮演備選場景（1）病友在病室內抽煙。（2）你看電視時爸爸換頻道。（3）家屬取消周末的見面。（4）和朋友約好一起吃飯，他遲到了。注意事項這項訓練要求小組成員確定不愉快的感受（第3步），但不是所以人都能夠做到這一點。一個辦法是在第一次教這項技能的課上寫出一些不愉快的感受，列成一個表。這個表可以寫在一個掛圖上，然后把這個掛圖放在小組角色扮演時能看到的地方。2、會談技能會談技能包括以友好的、令人滿意的、符合社交習慣的方式發(fā)起并維持和結束同他人的會談。人類是社會動物，輕松而不

26、焦慮的談話能力對于保持自我良好感覺和同他人進行社交交往的感覺都很重要。精神分裂癥患者通常缺乏充分的會談技能，部分是由于處理信息的速度緩慢難以確定感興趣的主題，結果在社交交往中經(jīng)常表現(xiàn)得很糟糕。良好的會談技能對于建立友誼和其他親密關系非常重要，對于在工作場所和同事搞好關系也非常重要。對于很多精神分裂癥患者來說，會談技能的訓練目的既要增加人際交往的頻率，也要改善人際交往的質量。良好的會談技能要求能追蹤對方的主題變化和非語言暗示，并做出自然的反映，因此要達到滿意的會談技能經(jīng)常需要幾個月的訓練。對于很多人來說，要想同他人交談得比較舒服需要大量的訓練但是他們也有很多機會同廣大的不同的人來練習會談技能。第

27、五課發(fā)起并維持談話在很多場合你想和別人談話。他可能是你不怎么認識的人，也可能是從沒遇見過但又想認識的人。有時候人們可能會羞于發(fā)起談話。有時候你希望有更深入的交談而不只是簡單談幾句你可能希望談得時間更長些，因為喜歡這個人，或者對所說的事很感興趣。人們經(jīng)常不知道如何使談話繼續(xù)下去，或者談得很不舒服。我們發(fā)現(xiàn)，記住一些步驟更容易把這件事做好。技能的步驟（1）選擇恰當?shù)臅r間和地點。（2）如果你不認識他，先做自我介紹。如果你認識他，說“你好”等問候的話。（3）選擇你想談話的主題或者提一個問題。（4）判斷對方是否在聽、是否愿意交談。（5）繼續(xù)問你關心的問題，或談你想談的話題，或訴說你對某件事的感受。角色扮

28、演備選場景（1）吃午飯時一個病友和你坐在一起。（2）和表姐一起看電視，似乎她也喜歡這個節(jié)目。（3）和別人講你在報紙上讀到的一篇文章。（4）和治療師談你喜歡的某家飯館的一道菜。注意事項（1）技能步驟中的第1項到第4項要求患者判斷發(fā)起談話恰當?shù)臅r間和地點，談話的對方是否對交談感興趣。因此，工作人員要花時間幫助患者尋找、確定社交暗示線索，這很重要。（2）患者可能需要在幫助下確定談話的主題。工作人員可以和學員們制定一系列主題用來發(fā)起談話。（3）患者可能難以判斷在不同場合問什么樣的問題妥當?shù)?。工作人員可以用角色扮演的形式來幫助患者找到在不同場合可以問的妥當?shù)膯栴}。例如，將要訓練的場景是吃午飯時一個人和你

29、坐在一起，工作人員可以讓患者先想出一系列他們覺得妥當?shù)膯栴}，以便在角色扮演時有選擇的余地。（4）工作人員需要區(qū)分“一般性”問題和那些更個人的問題。在小組中列舉這兩種問題的例子將有助于進行區(qū)分。有主見的技能有主見的技能是能坦率地說出自己的要求、表達自己的感受（尤其是負性感受）、拒絕做自己不愿意做的事。多數(shù)人發(fā)現(xiàn)，至少是在某些場合有主見（或者“維護自己的利益”）是很有挑戰(zhàn)性的，而精神分裂癥患者這方面的技能更加欠缺。造成這種情況的部分原因可能是想要討好別人、不想惹麻煩、不知道自己真正想要什么，或者就是不知道怎么說“不”。因此，教授有主見的技能要包括幫患者認識在特定的社交場合，自己在做什么，不希望做什

30、么。精神分裂癥患者經(jīng)常需要通過大量的練習有主見的技能，才能在別人面前輕松地表達自己的意思?；颊咭话阌龅降男枰己玫挠兄饕姷募寄艿膱龊希ㄌ幚砗团笥?、家人、醫(yī)師（及其他治療團隊成員）、同事以及主管之間的關系。學習有主見的技能，患者經(jīng)常最得益于討論什么是真正的別人對你的希望或要求，什么不是。對于那些不知道什么時候有主見才是合適的患者，會受益于對一般社交場合的討論和從其他學員那里得到的反饋。最后，可能還有必要告訴其他與患者接觸的人，比如治療團隊成員或者家庭成員，告訴他們患者在訓練有主見的技能，以便這些人能支持適當?shù)挠兄饕姷纳缃患寄苡柧?，而不是打擊患者的積極性。第六課拒絕要求我們不能總是別人要我們做

31、什么我們就做什么.我們可能沒時間、可能感覺自己做不來、可能覺得這件事沒有道理。但是，如果我們沒有禮貌的拒絕，可能會傷害對方，或者惹惱對方。如果我們沒有明確拒絕或者說得含含糊糊，就可能導致誤解甚至爭吵。技能步驟（1）看著對方。說話時要冷靜、態(tài)度堅決。（2）告訴他你不能按照他說的做，用類似的句子“抱歉，我不能”。（3）有必要的話給出理由。角色扮演備選場景（1）你的主管護士要你下午2點和他談話，但你這個時間已經(jīng)定好要參加訓練課程。（2）媽媽叫你練書法，但你不喜歡書法。（3）媽媽叫你幫忙區(qū)超市買東西，但是你很累了。（4）朋友向你借錢，但是你沒有。（5）你媽媽要你幫忙準備晚飯，但是你想去看一個電視節(jié)目。

32、注意事項（1）工作人員需要提醒患者在有些場合，拒絕一些要求是不合適的，比如工作人員要求患者做值日或者遵守安全規(guī)定。（2）也有時候拒絕要求可能對患者不利，比如拒絕服藥或拒絕就醫(yī)，因為這樣做的后果很嚴重。這個時候鼓勵患者使用妥協(xié)與協(xié)商的技能而不是拒絕要求，效果更好。第七課抱怨清楚的表達你的意見、禮貌的提出要求能避免很多不愉快的事情發(fā)生。但是，還是有時候會發(fā)生不愉快的事情。這時候你需要抱怨，抱怨的同時給出解決建議效果最好。技能步驟（1）看著對方。說話時要冷靜、態(tài)度堅決（2）說出抱怨，就事論事。（3）告訴對方可以怎樣解決問題。角色扮演備選場景（1）你睡覺的時候爸爸把你吵醒了。（2）媽媽做的菜太咸了。（

33、3）買東西售貨員少找錢了。（4）你在餐館點完菜很長時間也沒有上菜。注意事項（1）這項技能要求學員在抱怨之前能確定適合的抱怨場合，工作人員可以在訓練前鼓勵學員用想象的形式想出可能出現(xiàn)的場合。然后針對這些場合進行訓練，這樣學員可以事先想想他們打算提出什么樣的解決問題的方法。（2）工作人員要提醒學員，雖然這是最好的表示抱怨的方法，但這并不保證他們建議的解決問題的方法一定被采納。處理矛盾的技能解決同他人的矛盾的技能復雜而重要，生活中有很多方面都要用到這項技能，包括從他人的親密關系中獲得樂趣，以及使工作富有成效。處理矛盾的技能和有主見的技能存在部分的重疊，精神分裂癥的患者經(jīng)常會有處理人際矛盾的困難，這項

34、技能對他們很有幫助。對矛盾的一般反應包括躲開出現(xiàn)矛盾的環(huán)境，或者簡單地否認存在矛盾。這樣的應對方式可以帶來暫時的解脫，但矛盾并沒有解決，從長遠來看反而常常會使問題更嚴重。教授處理矛盾的技能，很重要的一部分是教患者如何理解他人的觀點，如何回應他人的觀點，同時也要教他們如何表達自己的觀點。讓他人知道你明白他的觀點，這意味著對他的理解和尊重，這樣可以減少雙方的憤怒和敵對。積極的傾聽技能，例如換一種說法重復對方所說的話，對解決矛盾有非常大的幫助，這種技能可以通過經(jīng)常的練習來掌握?；颊邥龅胶芏啻嬖跐撛诿艿纳缃粓龊?，這些場合可以作為技能訓練的焦點。這些場合一般包括和家人、朋友相處，同醫(yī)師或者其他治療團

35、隊成員協(xié)商治療決定，在工作場所處理和同事或者領導的矛盾，同住院或宿舍的工作人員打交道等。除了從患者自己了解的情況外，經(jīng)常接觸患者的其他人提供的信息，對于了解患者在哪些場合產(chǎn)生矛盾可能有價值。第八課妥協(xié)和協(xié)商人們經(jīng)常遇到意見不合的情況，即便他們想一起做事。這時最好能達成妥協(xié)。妥協(xié)，即雙方達到大體滿意，但通常需要放棄一些東西。妥協(xié)的目的是達到所有相關的人都能接受的狀態(tài)技能步驟（1）簡單地解釋你的觀點。（2）聽他人的觀點。（3）重復他人的觀點。（4）建議妥協(xié)方案。角色扮演備選場景（1）你想和朋友去吃火鍋，但是他那天不想吃火鍋。（2）你和媽媽一起看電影，你想看音樂會，你媽媽想看電視劇。（3）全家人計劃

36、出去玩，爸爸說想去香山，你覺得還不如去頤和園。（4）你想讓爸爸陪你去參觀博物館，但他有別的事。注意事項不是所有患者都能理解協(xié)商和達到妥協(xié)的意義，因此，工作人員在角色扮演開始前要花時間解釋這些概念，這很重要?？梢赃@樣解釋，協(xié)商的時候，雙方都要說明他想要從對方那里得到什么。所有的要求都說出來以后，雙方必須重新探討這些要求，從而達成妥協(xié)。通常，達成妥協(xié)的時候雙方都能滿足一些要求。第九課不同意他人的觀點而不爭吵不是我們接觸的所有的人都會同意我們所有的想法和意見，正像我們不會完全同意別人。不同意他人的觀點不一定非要導致不滿或者爭吵。實際上，如果人人的想法全都一樣，生活也會變得很無聊。當你不同意他人的觀點

37、的時候，請能記住這幾點，通常能把事情辦得更加順利1技能步驟簡要說明你的觀點。傾聽他人的觀點，不要打斷。如果你不同意他的觀點，只是簡單地說“行啊”，來表示不同意。結束交談或者轉到其他話題。2角色扮演備選場景你和爸爸對一部電影的好壞有不同的看法。你和媽媽對于你穿什么樣的衣服好看有不同的看法。你和家人對于你應不應該去干賣報紙的工作(或做收銀員、保潔等)有不同意見。關于什么事對于幫你找工作最重要，你和爸爸有不同意見。3注意事項一定要強調這項技能是用在有不同的觀點但不會產(chǎn)生嚴重后果的場合。在可能出現(xiàn)比較嚴重后果的場合，比如不同意醫(yī)師關于用藥的意見，可以使用妥協(xié)和協(xié)商的技能。還有一些場合任何形式的意見不同

38、都會招致激烈甚至是暴力的反應，例如你遇到一個癥狀嚴重的精神病患者，這時候可能更適合使用離開的辦法。5交友約會技能對于大多數(shù)人來說，生活質量很重要的一個方面是親密的人際關系。但是精神分裂癥患者經(jīng)常會在與別人建立和維持親密關系的時候遇到明顯的困難。同時，改善人際關系也是很多患者的目標。改善人際關系可以提高他們的生活質量，也可以對他們的病情有積極的影響。因此很多患者都對學習這些技能有很大的興趣。交友約會技能要求至少有基本的會談技能。沒有恰當?shù)匕l(fā)起、維持、結束談話的能力，想要直接發(fā)展友誼進行約會簡直是不可能的事。進行交友約會技能訓練的時候，也可以在會談技能上再多下一點功夫。會談技能對于發(fā)展和他人的親密

39、關系很重要，但還有兩個領域的技能對于提高親密關系的質量、長時間維持親密關系非常關鍵：有主見的技能和解決沖突的技能。第十課邀請有時候你想邀請別人和你一起做點什么，他可能是你剛剛遇到的人，也可能是你已經(jīng)認識的人。我們發(fā)現(xiàn)，如果你按照下面所列的步驟邀請別人時能更容易。1技能步驟選擇合適的邀請對象。建議他和你一起做點什么。聽他的反應，做出判斷。如果對方同意，就選擇見面的時間、地點，有可能需要和對方協(xié)商。如果對方表示沒有興趣，說“沒關系”。2角色扮演備選場景邀請朋友參加你的生日聚會。邀請一個異性朋友(或自己丈夫、妻子)一起去看電影。邀請一個剛認識的朋友一起去吃飯。邀請一個剛認識的病友去鍛煉身體。3注意事

40、項有些學員在判斷邀請合適的對象上有困難。工作人員在開始訓練前需要花一些時間，幫助學員找到一些在判斷誰是潛在邀請對象上需要考慮的關鍵因素。例如，學員可以問自己這樣的問題“我和他有多熟？”“我希望和他她交男女朋友還是一般朋友？”“這個人和我約會是不是合適？”(例如，想和已婚異性交男女朋友，或者本人已婚還想再找異性做男女朋友就不合適，而和自己的醫(yī)師、護士交男女朋友也是不允許的。)“我們之間有什么共同點？”。工作人員需要提醒學員，總會有邀請被拒絕的時候。要事先準備好被拒絕，想出一些策略來處理可能出現(xiàn)的被拒絕的情況，比如說：保持冷靜、不要生氣。學員們還可以向朋友或者自己信任的人傾訴自己被拒絕的感受。6.

41、職業(yè)技能多數(shù)精神分裂癥患者沒有工作，那些有工作的一般也會有很多困難。就業(yè)率低不代表他們不想找工作，他們很希望能有一份自己可以勝任的正規(guī)工作，得到相應的報酬，尤其是希望能和沒有精神障礙的人一起工作。職業(yè)技能包括找到工作、保持工作和處理在工作中出現(xiàn)的問題。有一系列與工作有關的社交場合需要進行訓練。很多學員可以受益于面試的技能訓練，尤其是當他想要找工作而沒有專門的職業(yè)咨詢師幫助。在工作中難免和同事、客戶、領導進行交流，這就需要有效的社交技能。這些技能包括我們已經(jīng)學習的會談技能、有主見的技能和處理沖突的技能，所以擁有這些技能有助于適應工作環(huán)境。但還是有一些與工作有關的比較特殊的社交場合，需要對學員進行

42、訓練。第十一課面試要想找到工作，第一印象很重要，面試給了你這樣的機會。我們發(fā)現(xiàn)如果面試之前準備一下自己可能被問到的問題，并按照以下幾個步驟做，面試會變得更加順利。1技能步驟和面試者進行目光接觸。自我介紹，語氣要自信。告訴面試你的人，你為什么想干這份工作。回答任何與工作有關的提問。(5)表示感謝。2角色扮演備選場景參加超市收銀員的面試。參加餐館服務業(yè)的面試。參加醫(yī)院志愿者的面試。3注意事項工作人員在訓練開始之前要幫助學員列出一般面試最有可能問到的問題。學員可以準備這些問題的答案：“你以前有沒有工作經(jīng)驗？”“你有什么能力？”需要花時間討論面試中第一印象的重要性。還有必要討論穿著打扮得體、注意個人衛(wèi)

43、生的重要性。需要反復提醒學員保持目光接觸、說話鎮(zhèn)定自信。7維護健康的技能處理與健康有關問題的技能，包括了解自己的疾病和所服藥物、到醫(yī)療機構求治的能力。但很多人都會對醫(yī)療機構產(chǎn)生恐懼心理。自己到醫(yī)療機構求治要用到幾種技能，包括有主見的技能、集體生活技能、解決沖突的技能(如妥協(xié)和協(xié)商)。不難想象，即使是癥狀最輕的患者，能做到既了解自己的疾病，又能主動到醫(yī)療機構求治已經(jīng)很不容易，更不用說癥狀嚴重的患者了。對于精神分裂癥患者來說，他們的疾病復雜，而且伴有注意范圍狹窄、處理問題緩慢、認知功能紊亂等問題，要做到這幾點更是難上加難。首先，精神分裂癥患者往往需要在有主見、處理沖突等技能方面進行全面的訓練。其次

44、，還要讓他們了解積極參與維護自身健康的重要性。許多患者需要有關精神癥狀方面和藥物如何改善精神癥狀方面的知識，同時也需要可能出現(xiàn)的其他身體疾病和癥狀方面的知識。最后，由于患者多少都會有過一些和看病有關的負性經(jīng)歷，很重要的一點就是幫助他們克服恐懼，說出自己的問題。第十二課如何看門診為了更好地康復和預防復發(fā)，要定期去看門診。門診時間通常很短，需要充分的利用好這段時間。我們發(fā)現(xiàn)事先做一些準備，并按照以下幾個步驟去做，就能在看門診的時候取得更好的效果。1技能步驟事先列出問題清單。詳細而簡潔地向醫(yī)師訴說你的問題?；卮鸫蠓蛩儐柕膯栴}。仔細傾聽醫(yī)師給你的建議。簡單重復以確認自己真正聽明白。2角色扮演備選場景

45、你服藥1個月了，覺得藥物不管用。醫(yī)師給你增加了藥量，你想知道為什么。你感覺自己好像有復發(fā)跡象。吃藥后你發(fā)胖了(或總是很困，不能上學工作或月經(jīng)不規(guī)律等)。3注意事項(1)工作人員可以發(fā)起討論，看門診前列出問題清單有什么重要意義(避免遺忘、節(jié)省時間等)。在某些程度上清單類似于日記，區(qū)別在于清單主要記錄關于疾病的內容，包括精神及軀體癥狀、副反應、想要詢問醫(yī)師的問題等；而日記里就可包含生活中的任何事情。我們建議用一個本專門記錄看門診前的問題單，這樣便于保管。當然有人已習慣寫日記而不愿寫清單，這樣也可以，但是要準確，而且為了保證簡潔，在看門診前要把最近一段時間所出現(xiàn)關于疾病的問題摘抄下來。(2)工作人員

46、應該強調學員理解醫(yī)師建議的重要性，鼓勵學員在不理解的時候多問問題，甚至可以找其他醫(yī)師去問。門診里常提到的問題，是藥物副反應的問題，關于這方面要注意以下幾點：精確描述副反應的癥狀。詢問這些癥狀是否由于藥物引起。聽醫(yī)師講解如何解決這些問題。另一個經(jīng)常問到的問題是調藥，并不是所有想調藥的想法醫(yī)師都能夠同意，如果不同意，妥協(xié)或協(xié)商的技能可能是有作用的。工作人員最好說明什么情況下可以減藥，如大夫認為病情穩(wěn)定而又維持了足夠的療程或有嚴重的藥物副反應才可以減藥。向學員介紹維持藥物治療的時間：首發(fā)病人臨床治愈后需藥物維持2年，第一次復發(fā)病人治愈后需藥物維持5年，兩次以上復發(fā)病人建議終身服藥。本次課假定學員知道

47、自己在吃什么藥、為什么吃藥并能初步判斷什么是藥物副反應，如果學員做不到這幾點則需要另外花時間進行相關知識的教育。五、課后訓練(供患者用)我們每個人都生活在一定的社會環(huán)境中，我們的行為也受著社會文化的制約，我們的社交能力也正因此而接受著挑戰(zhàn)。在我們接觸的患者中，大多數(shù)都表現(xiàn)出不同程度的社交技能的缺陷。有的人是由于開始患病時年齡小，沒有學習過社交技能；有的是由于疾病嚴重或長期住院等原因喪失了這種能力。所以，我們根據(jù)這些因素，特意設置了關于提高社交技能的訓練。社交訓練患者須知（1）社交缺陷的表現(xiàn)及危害？社交技能缺陷會使許多人難以建立和維持社會關系，難以成功的扮演社會角色，難以滿足自身的各種需要，從而

48、使人表現(xiàn)出自閉、自我專注，缺乏對他人的關心，不能表達對他人的感受，也不能體會別人的感受、在一些社交場合下感到羞澀，不敢與陌生人交往，不能夠處理好人際關系，不能很好地解決問題等。最終導致難以融入社會。（2）提高社交能力的意義？幫助人們防止社交能力繼續(xù)下降并在原有社交基礎上有所提高或解決部分社交缺陷，最終能融入到社會中。（3）參加社交技能訓練您可以學到：1）積極有效的傾聽。2）自如的表達內心感受。3）以恰當?shù)姆绞教岢鲆蟆?）如何發(fā)起并維持談話。5）自信的闡述自己的觀點。6）通過協(xié)商處理矛盾。7）求職面試的技能。8）如何與醫(yī)師有效的交流病情。（4）社交訓練的預期目標？改善自我專注和自閉，恰當表達正

49、性情感，能與周圍人交流。通過社交技能的提高，更多的利用婚姻、友誼、工作等社會支持資源，從而減少挫折感，降低復發(fā)風險。（5）為什么要以小組的形式進行社交訓練？（1）小組的人員基本固定，大家都相對熟悉，可以暢所欲言。（2）隱私內容相對保密。（3）小組的訓練形式和過程可以為大家提供盡可能多的練習機會，從而使我們練習的技能形成牢固的習慣，能像天性一樣在恰當?shù)膱龊现羞\用。（6）社交技能訓練有多少成員參加？組織者是誰？每期訓練均由610名患者組成，12名治療師負責組織和引導，因為活動時需要由兩人結組完成角色扮演，所以一般是偶數(shù)人參加較多。訓練的組織者是由病房內的康復治療師擔任的，他們接受過社交小組的培訓，

50、并已組織過多期小組，有著豐富的經(jīng)驗。社交技能訓練的內容有哪些？社交技能訓練內容包括四種基本技能，會談技能、有主見技能、處理矛盾技能、交友約會技能，較高的其他技能有職業(yè)技能和維護健康的技能等。各項技能中又包括對傾聽、提要求、抱怨、拒絕、妥協(xié)及面試等話題的細節(jié)討論等。每次訓練課是怎么進行的？治療師講解本次要學習的社交技能注意事項，然后由他進行示范。大家以角色扮演的形式進行模仿，最后治療師引導大家進行點評。點評以鼓勵為主，也會及時糾正問題。每次訓練結束前治療師還要留下課后作業(yè)，為的是把所學到的技能運用到日常生活中去。社交技能訓練的課后作業(yè)有哪些？其意義是什么？社交技能訓練的關鍵在于能在現(xiàn)實環(huán)境中使用

51、這些技能，所以課后作業(yè)因此而設計的。每次課后作業(yè)的內容都是根據(jù)本次訓練主題而定，旨在鍛煉大家的實踐能力。哪些患者適合參加社交技能訓練？當你自覺有社交技能缺陷并且病情允許時，只要你自愿都可以參加我們的社交技能訓練。社交技能訓練的成員應遵守哪些規(guī)則？規(guī)則是由訓練前大家討論產(chǎn)生的，并且一定要大家一致通過，這樣大家接受和遵守起來才會更容易。例如：公平公正，每個小組成員間都是平等關系。盡量參加所有的小組活動，并準時出席。開放自己，全身心投入小組活動。尊重其他組員，不隨意批評或指責他們。與其他組員平均分享討論時間，不與別人搶時間和話題。尊重自己的感受，不強迫自己在不自在的情況下發(fā)言。將所學知識與其他患者分

52、享，積極投入互助活動，助人自助。思索小組活動內容，并盡力完成課后作業(yè)。當涉及其他組員隱私時，要為其保守秘密哪些人不適合參加社交技能訓練？當您藥物副作用嚴重、注意力難以集中或軀體疾病嚴重時，建議不參加我們的訓練了，因為這時您會參加得很辛苦，并且影響您參加的質量。建議您等病情穩(wěn)定之后再參加。社交技能訓練的時間安排？我們的訓練為每周三次，分別為每周一、三、五的上午，每次大約一個小時的時間。一次訓練周期為四周。參加訓練時您需要做些什么？1）準時出席。2）盡量完整的參加12次訓練。3）第一次參加活動時做自我介紹。4）與大家一起協(xié)商討論活動規(guī)則。5）每次活動過程中與病友分享自己的親身體驗。6）積極發(fā)言，與

53、治療師密切配合，尊重其他組員。7）扮演時全身投入表演，其他病友演完后主動鼓掌。8）按時完成每節(jié)課后作業(yè)。2社交訓練課后練習冊練習冊的目的是為了幫助大家更好的記憶訓練步驟，不用擔心，非常容易。第一步，技能步驟用來配合小組訓練使用，空格部分在工作者講授課程時會給以說明，這是訓練過程中需要重點學習的地方，大家記錄下來可以強化記憶。第二步，課后作業(yè)下一節(jié)課時會在工作者的指導下，與其他組員分享，這樣可以幫助大家將理論應用到實踐之中。第三步，注意事項里點出了每次訓練中需特別注意的地方，大家在實踐過程中可以有所側重。第一課傾聽在任何交談中，都應該讓對方知道你在注意聽他說話。一方面這是應有的尊重，另一方面對方

54、知道你在注意聽就更有可能繼續(xù)對你說。不禮貌的傾聽有可能會影響我們的人際關系，所以這一節(jié)內容主要訓練我們在傾聽時該怎樣做?？梢酝ㄟ^以下的具體方法，向對方表示你有興趣聽他說話。1技能步驟（1）我們訓練小組的成員名字（最少記住三個、。（2）傾聽時要注意的交流，用或對方讓對方知道你在聽；適當?shù)膶Ψ剿f的話，不輕易對方的發(fā)言。2課后作業(yè)向自己的主管醫(yī)師詢問自己的病情及用藥情況。3注意事項在這一課里你需要記?。簝A聽別人談話時，注意眼神的交流，不要輕易打斷別人的發(fā)言，因為那樣會顯得沒有禮貌。第二課表達積極感受所謂“表達積極的感受”，是告訴別人在他們幫助你、對你好的時候你的感受。當人們遇到困難的時候，他們傾向

55、于只關注自己的問題，忘記了去注意其他人為他所做的積極的事情。注意積極的事情有助于增加人的歸屬感和成就感，能使人們之間的關系更加親密。而且當一個人知道他某件事做得很好的時候，就更喜歡重復做這件事來讓別人高興。1技能步驟對方先幫助你了。說出對方為你做了什么事。告訴他你為什么會感謝他。2課后作業(yè)自己的親屬為自己做了很多事，選擇其中之一向他們表達感謝。3注意事項有的人會認為做好事的人知道他們在做好事，所以沒必要說出來。但是，你要記住，每個人都喜歡被別人感謝。大方地說出你的謝意吧，他們聽了會很高興的！第三課提要求有時候必須要讓別人做什么或者改變他們的行為，每個人的一生中都會出現(xiàn)這種情況。命令式的要求，或

56、者不停地嘮叨都會讓對方不愿聽從。而且積極的方式提要求，沒有那么大壓力才更容易得到滿足。當然，并不能保證對方肯定會滿足你的要求，但是記住以下幾點會對你有所幫助。技能步驟(1)看著對方。(2)正確的說出你希望他做什么。告訴他為什么要他做這件事。提要求的時候可以這樣說：TOC o 1-5 h z“我請你”“謝謝您，請您”“這件事對我很重要，請您幫我”課后作業(yè)找人換零錢注意事項本次訓練主要強調提要求的方式和方法，我們應著重強調“請”字的重要性，因為這樣代表著尊重。雖然我們使用這樣的方式提要求最容易得到滿足，但并不保證對方一定會答應，所以當要求得不到滿足時，自我心態(tài)的調節(jié)也是很必要的。第四課表達不愉快的

57、感受所謂“表達不愉快的感受”，是告訴別人他的所作所為讓你不愉快。和別人一起生活、一起做事，自然而然會發(fā)生不愉快的事。不愉快的感受有：發(fā)怒、悲傷、擔心、煩惱和焦慮。把這些不愉快的感受表達出來有助于避免爭執(zhí)，避免出現(xiàn)更不好的感受。表達不愉快感受的時候要注意就事論事，不要把這次的事和以前的事聯(lián)系起來，不要因為單獨的一件事就給對方做出一個負面的評價。技能步驟（1）看著對方，說話時要和。（2）準確地說出對方所做的使你的事。（3）告訴他，他這么做你的如何。（4）他如何避免以后再發(fā)生這種事。課后作業(yè)如果遇到讓你不愉快的事，把不愉快的感受表達出來。如果沒有遇到，回憶以前的一件事；當時你有不愉快而沒有表達出來，想想怎么表達出來最好。注意事項