孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治管理指南（2022）要點

1、孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治管理指南(2022 )要點 背景(-)孕產(chǎn)期甲狀腺疾病防治管理指南制定的意義孕產(chǎn)期保健服務是為備孕的夫婦、孕產(chǎn)婦和新生兒提供備孕期、妊娠期、 分娩期、產(chǎn)褥期和新生兒期全程系列醫(yī)療保健服務的過程。孕產(chǎn)期保健 包括健康教育與咨詢指導，通過全身體格檢查、產(chǎn)科檢查及輔助檢查對孕 產(chǎn)婦進行妊娠風險篩查和評估，對發(fā)現(xiàn)的高危妊娠婦女進行專項管理。(-)孕產(chǎn)期甲狀腺疾病患病率及碘營養(yǎng)狀況甲狀腺疾病是孕產(chǎn)期婦女的常見疾病。我國非孕育齡婦女甲狀腺功能異 常的患病率為17.2%0由于孕期受到人絨毛膜促性腺激素(hCG)、甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)等因 素的影響孕產(chǎn)期婦女甲狀腺疾病的診斷標準需采

2、用妊娠期特異性TSH和 甲狀腺素(T4)的參考范圍，因此孕產(chǎn)期婦女甲狀腺疾病的患病率與非孕育 齡婦女不同。孕產(chǎn)期甲減最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎，其他原因包括甲狀腺（四）產(chǎn)后（五）新生兒手術(shù)和131碘治療等。由于孕期對碘需求量的增加，我國48.0%孕早期婦女為碘缺乏，其中約 60.0%為輕度碘缺乏。(三)孕產(chǎn)期甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)對母胎和后代的影響.甲減：甲減會增加育齡女性不孕不育的風險。.甲亢：孕產(chǎn)期沒有得到良好控制的甲亢與妊娠期高血壓、流產(chǎn)、早 產(chǎn)、低出生體重兒、宮內(nèi)生長受限、死產(chǎn)、甲狀腺危象及充血性心力衰竭 相關(guān)；可能導致兒童智力降低以及大腦皮層灰質(zhì)體積減少、后代遠期患癲 癇和神經(jīng)行為

3、異常的疾病風險增加。.低甲狀腺素血癥：妊娠期婦女低甲狀腺素血癥與巨大兒、早產(chǎn)和妊 娠期糖尿病、高血壓的發(fā)生有關(guān)，可能增加后代智力降低、自閉癥和注意 缺陷/多動障礙等的發(fā)生風險。.甲狀腺自身抗體陽性：甲狀腺自身抗體(TPOAb和TgAb)陽性是孕 產(chǎn)期發(fā)生甲減的主要原因，是流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)前胎膜早破發(fā)生的危險因素。.碘缺乏：妊娠婦女嚴重碘缺乏可增加流產(chǎn)、死胎，以及出生后嬰兒死亡率，導致呆小癥(克汀病)。二、孕產(chǎn)期甲狀腺疾病相關(guān)定義和診斷(-)診斷依據(jù)備孕期和產(chǎn)后甲狀腺疾病根據(jù)普通人群血清TSH、游離甲狀腺素(FT4)、 游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)參考范圍診斷，檢測超過正常范圍，考慮存在 甲狀腺

4、疾病的可能。而妊娠期要根據(jù)妊娠早、中、晚期特異的血清TSH、 FT4、FT3參考范圍診斷。甲狀腺功能正常是指TSH、FT4、FT3均在正 常范圍。甲狀腺自身抗體陰性是指TPOAb和TgAb均在正常范圍。(-)孕產(chǎn)期常見甲狀腺疾病的定義和診斷TPOAb或TgAb陽性的自身免疫甲狀腺炎、甲減、甲亢、甲狀腺結(jié)節(jié)和 甲狀腺癌在備孕期和孕產(chǎn)期的婦女中均比擬常見。另外，孕產(chǎn)期特有的、 常見的、值得關(guān)注的甲狀腺功能異常包括TSH正常高值、低甲狀腺素血癥 和妊娠一過性甲狀腺毒癥。孕產(chǎn)期常見甲狀腺疾病的定義和診斷標準詳 見表1。(三)孕產(chǎn)期嚴重的甲狀腺相關(guān)疾病的定義和診斷在孕產(chǎn)期可能出現(xiàn)甲狀腺疾病加重或在甲狀腺

5、疾病治療過程中，出現(xiàn)嚴重的藥物不良反響，可能危及生命，因此要早期識別，盡快轉(zhuǎn)診，及時救治。三、孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的預防措施(-)備孕期L健康教育與咨詢(1)健康教育與咨詢目的：(2)健康教育的內(nèi)容：.甲狀腺疾病篩查、診斷和管理(1)甲狀腺疾病的篩查：根據(jù)我國國情，建議對所有備孕婦女均進行甲狀 腺疾病篩查。篩查指標首選血清TSH如果TSH異常要進一步完善FT4、 FT3、TPOAb、TgAb的檢測。如果TSH降低，還需檢測TSH受體抗體 (TRAb)o甲狀腺超聲有助于判斷甲狀腺形態(tài)及甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。結(jié)合我 國衛(wèi)生健康部門將血清TSH納入國家免費孕前優(yōu)生健康檢查工程，推薦所 有備孕婦女均要篩查血清T

6、SHO(2)甲狀腺疾病高危人群的識別：下述人群為甲狀腺疾病的高危人群，更 應該積極做甲狀腺功能篩查，做到甲狀腺疾病的早診早治，將預防孕產(chǎn)期 甲狀腺疾病的關(guān)口前移至備孕期。有甲亢、甲減病史或目前有甲狀腺功 能異常的病癥或體征；有甲狀腺手術(shù)史和(或)131碘治療史或頭頸部放射 治療史；有自身免疫性甲狀腺病或甲狀腺疾病家族史；有甲狀腺腫；甲狀 腺自身抗體陽性；有1型糖尿病或其他自身免疫?。喊ò遵ｏL、腎上腺 功能減退癥、甲狀旁腺功能減退癥、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統(tǒng)性硬化 癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；有流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、不孕史；屢次 妊娠史仁2次)本重指數(shù)(BMI)40kg/m2 ;年齡30歲；

7、服用胺碘酮 或鋰制劑或近期碘造影劑暴露；有中、重度碘缺乏地區(qū)居住史。.備孕指導(1)已確診甲亢婦女備孕：對已確診甲亢的婦女建議在甲狀腺功能控制至 正常并平穩(wěn)后再懷孕。(2)已確診甲減婦女備孕：備孕期和妊娠期甲減治療首選LT4O備孕期需 調(diào)整LT4劑量,將TSH控制在參考范圍下限 2.5mU/L0(二)孕產(chǎn)期.健康教育與咨詢：妊娠期甲狀腺激素合成增加，腎臟碘排泄增加，以及胎兒碘需求增加，孕婦的碘需要量比非妊娠婦女顯著增加。WHO推 薦孕產(chǎn)期婦女碘攝入量為每天250pg ,我國營養(yǎng)學會推薦孕產(chǎn)期碘攝入 量為每天230ug。.孕產(chǎn)期甲狀腺疾病的篩查：所有婦女一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，無論備孕期甲 狀腺篩查結(jié)果是

8、否異常，均應在妊娠早期進行甲狀腺疾病篩查，這是防止 孕產(chǎn)期甲狀腺疾病對母兒危害的重要手段。.已患甲狀腺疾病的孕婦產(chǎn)前檢查與管理：在對已患有甲狀腺疾病的 孕婦診治同時，仍應定期對其進行產(chǎn)前檢查，必要時增加產(chǎn)前檢查的次數(shù), 密切觀察孕婦病癥、胎兒發(fā)育及其他病情變化，每次產(chǎn)前檢查后需再次進 行風險評估，根據(jù)病情變化及時調(diào)整妊娠風險分級和相應管理措施，并做 好孕期健康宣教和保健指導。如發(fā)現(xiàn)病情加重或不適宜繼續(xù)妊娠的狀況, 及時進行多學科會診和相應處理。四、甲狀腺疾病治療與監(jiān)測原那么(-)甲亢包括妊娠前已確診和妊娠期新確診的甲亢。.已診斷的甲亢患者懷孕：已確診的甲亢患者一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，及時進行臨床評估，并

9、立即復查甲狀腺功能和TRAb ,如FT4正?；蚪咏? 可以停藥。TRAb陰性者多為一過性甲狀腺毒癥，不建議ATD s治療。當 合并嚴重的妊娠劇吐時，建議采用支持療法。如甲亢需要治療，優(yōu)選PTU , MMI是二線選擇藥物，并告知ATDs導致胎兒畸形的風險。妊娠中晚期 如需繼續(xù)應用ATD s ,可以用PTU或MML 具有手術(shù)適應證患者可選 擇妊娠中期進行手術(shù)。.孕產(chǎn)期新確診的甲亢：妊娠610周是ATDs導致胎兒畸形的危險 期,妊娠10周以前，如需治療，優(yōu)選PTU , MMI是二線選擇藥物。.監(jiān)測與隨訪：監(jiān)測指標首選血清FT4或總甲狀腺素(TT4 )o.監(jiān)測TRAb滴度：甲減.甲減患者妊娠后：已

10、確診的甲減患者一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，LT4在原劑量 基礎上每天增加20%30% ,并及時就診，做臨床評估，立即復查甲狀 腺功能和抗體。.妊娠期新確診的甲減：LT4劑量按照每天每公斤體重2.02.4|j g計 算，足量起始或根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加劑量，盡快達標。妊娠期 全程將TSH控制在參考范圍下限(或0.1 mU/L) 2.5mU/L。根據(jù)控制目標調(diào)整LT4劑量。.監(jiān)測與隨訪：.服藥考前須知：（三）亞臨床甲減包括妊娠前已確診的和妊娠期新確診的亞臨床甲減。亞臨床甲減治療用藥、妊娠前和妊娠期控制目標、監(jiān)測頻率均與甲減一致。根據(jù)血清TSH水平和TPOAb是否陽性選擇妊娠期亞臨床甲減不同的治 療方案（表3）。（四）妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）.對癥治療：.監(jiān)測與隨訪：（五）甲狀腺結(jié)節(jié)孕產(chǎn)期甲狀腺結(jié)節(jié)以隨訪為主。（六）分化型甲狀腺癌妊娠前已經(jīng)確診的分化型甲狀腺癌（DTC）,如果已經(jīng)手術(shù)且接受TSH抑制 治療，孕產(chǎn)期TSH控制目標應維持在妊娠前根據(jù)腫瘤復發(fā)風險分層和動態(tài)風險分層設 定的目標。妊娠早期發(fā)現(xiàn)的DTC ,需通過超聲進行監(jiān)測隨訪，如腫瘤保持 穩(wěn)定，手術(shù)可推遲至分娩后進行，期間TSH控制在0.32.0mU