鼻內(nèi)鏡術(shù)上頜竇自然開口的處理

1、鼻內(nèi)鏡術(shù)上頜竇自然開口的處理【摘要】目的討論內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的上頜竇中鼻道開口的重要性及處理方法。方法配對研究56例雙側(cè)鼻竇炎、鼻息肉患者，比擬同一患者術(shù)中擴(kuò)大或不擴(kuò)大上頜竇自然開口的術(shù)后情況。結(jié)果竇口的開放率在不擴(kuò)大和擴(kuò)大上頜竇自然開口的術(shù)側(cè)中分別為92.9%和80.4%隨訪6個月時。回憶性觀察51例施aldell-Lu術(shù)的患者，下鼻道造口的術(shù)后開放率僅為40.6%。分析38張單側(cè)鼻竇炎或鼻息肉的鼻竇T片，測量對照側(cè)與病變側(cè)的上頜竇口膜樣部的上下徑和前后徑，差異無顯著性。病變側(cè)上頜竇口周圍的中鼻甲氣化、增生及鉤突偏曲、篩泡骨性增生等解剖構(gòu)造異常的發(fā)生率明顯高于對照側(cè)P0.0

2、5)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下處理上頜竇自然開口的關(guān)鍵是竇口周圍的解剖異常因素【關(guān)鍵詞】鼻竇炎；鼻息肉；內(nèi)鏡術(shù)；上頜竇stiufaxillarysinusinendspisinussurgeryXIEZhi-gu,HENYan-lin.臨床觀察發(fā)現(xiàn)鼻竇開口的粘連、狹窄或閉鎖是慢性鼻竇炎、鼻息肉患者術(shù)后病癥未控制或復(fù)發(fā)的原因之一，其中上頜竇開口狹窄相對較多?；貞浶员葦M內(nèi)鏡下中鼻道開窗與下鼻道開窗的竇口開放率。通過配對研究擴(kuò)大或不擴(kuò)大竇口術(shù)后上頜竇開口的狹窄和閉合情況，比擬病變側(cè)與對照側(cè)的上頜竇口膜樣部的大小及竇口周圍的解剖異常情況，討論鼻內(nèi)鏡術(shù)上頜竇開口的處理方法。1資料與方法1.1一般資料選擇雙側(cè)病變接近

3、的慢性鼻竇炎、鼻息肉患者56例，男35例，女21例，年齡1465歲，平均36.8歲。其中慢性鼻竇炎37例，鼻息肉19例。參照Rie的手術(shù)方法1，每個患者一側(cè)常規(guī)擴(kuò)大上頜竇中鼻道開口，另一側(cè)不擴(kuò)大上頜竇自然開口。術(shù)后定期隨訪，第1個月1周1次，常規(guī)進(jìn)展鼻腔及鼻竇的沖洗，第26個月，12個月復(fù)查1次，每次進(jìn)展鼻內(nèi)鏡檢查。6個月后半年復(fù)查1次，所有患者隨訪均超過6個月，39例隨訪超過1年。6個月時在鼻內(nèi)鏡下見上頜竇口被粘連帶或息肉完全阻塞為閉鎖。有竇口，但3探針不能探入，或竇口水腫、疤痕致竇內(nèi)膿性分泌物較多為狹窄。1.2方法選擇38例單側(cè)慢性鼻竇炎或鼻息肉的鼻竇冠狀和軸位連續(xù)掃描T片，層厚1.5。在

4、T片上測量病變側(cè)與正常側(cè)的上頜竇口膜樣部的大小，觀察上頜竇口周圍的解剖構(gòu)造異常情況。測量方法：先仔細(xì)閱片，結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查判斷有無鼻腔、鼻竇病變，然后在冠狀位掃描通過上頜竇口的窗位上測量下鼻甲上緣至眶內(nèi)壁與上頜竇頂壁交角處的最大間隔 ，根據(jù)T片上的像：物的比例值換算后為上頜竇口的上下徑。根據(jù)冠狀位掃描通過上頜竇口的層數(shù)計算出前后徑的間隔 。1.3統(tǒng)計學(xué)處理計量資料作配對t檢驗(yàn)，計數(shù)資料作2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)果鼻內(nèi)鏡手術(shù)時，擴(kuò)大上頜竇中鼻道開口，術(shù)后6個月上頜竇口開放率為80.4%45/56，其中慢性鼻竇炎為83.8%31/37，鼻息肉為73.7%14/19。不擴(kuò)大上頜竇口術(shù)后上頜竇口

5、開放率為92.9%52/56，其中慢性鼻竇炎為94.6%35/37，鼻息肉為89.5%17/19。兩組比擬，差異有顯著性P0.05)。2.2T觀察結(jié)果在T顯示對照側(cè)上頜竇口的膜樣部上下徑平均為12.63.3(xs)，橫徑為16.73.0，有鼻竇炎或息肉病變側(cè)上下徑為12.83.2，橫徑為17.22.9。兩組比擬，差異無顯著性P0.05)。2.3解剖構(gòu)造異常上頜竇口周圍的解剖構(gòu)造異常包括中鼻甲氣化和曲線反常、鉤突氣化和偏曲、篩泡異?；虺霈F(xiàn)Haller氣房等。中鼻甲氣化、增生、曲線反常及鉤突偏曲的發(fā)生率在病變側(cè)與對照側(cè)之間差異有顯著性P0.05)。篩泡過度氣化及Haller氣房的出現(xiàn)率兩組間差異無

6、顯著性見表1。表1上頜竇口周圍T片顯示解剖異常側(cè)數(shù)略3討論3.1上頜竇自然開口與下鼻道開窗近年來研究證實(shí)，即使下鼻道開窗后，上頜竇黏膜纖毛去除方向仍然是朝向自然竇口的，上頜竇炎大多由于竇口鼻道復(fù)合體狹窄或堵塞所引起2，因此鼻內(nèi)鏡下中鼻道開窗受到重視，術(shù)后造口通暢率大多超過80%90%3，且符合黏膜纖毛傳輸功能的生理要求。而Benninger2動物實(shí)驗(yàn)未顯示出竇口開窗與低位開窗后的閉合率的差異，認(rèn)為兩種開窗在上頜竇的引流中均起作用。學(xué)者們46回憶性比擬鼻內(nèi)鏡術(shù)和aldell-Lu術(shù)式的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前者術(shù)后中鼻道造口通暢率達(dá)86.7%，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，而后者術(shù)后下鼻道造口通暢率僅為48.0%，且上頜竇

7、炎復(fù)發(fā)率高。本組鼻內(nèi)鏡下中鼻道擴(kuò)大上頜竇口，術(shù)后狹窄或閉鎖的為19.6%未閉鎖的80.4%。觀察的51例64側(cè)已施aldell-Lu手術(shù)的患者中，下鼻道造口未閉的僅為40.6%。T掃描和內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，一些患者上頜竇自然開口被病變或異常解剖構(gòu)造阻塞的情況下，即使下鼻道開窗未閉，上頜竇內(nèi)仍有息肉變及大量膿性分泌物，提示了下鼻道開窗引流的局限性。6側(cè)作過上頜竇黏膜完全刮除及下鼻道開窗者，后經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)發(fā)現(xiàn)上頜竇自然開口和下鼻道開窗均通暢，但竇內(nèi)膿性分泌物始終較多，難以排出，需定期沖洗，這與再次形成形態(tài)和功能異常的鼻竇黏膜的黏液纖毛功能低下有關(guān)。提示鏟除竇內(nèi)黏膜的傳統(tǒng)術(shù)式應(yīng)該被放棄。3.2上頜竇自然開口

8、處理的體會以往提及的鼻內(nèi)鏡下中鼻道開窗、擴(kuò)大上頜竇自然口明顯進(jìn)步了上頜竇炎或鼻息肉的治愈率。本組通過自身配對研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡下擴(kuò)大上頜竇開口，隨訪6個月后竇口開放率為80.4%，而不擴(kuò)大自然開口的開放率為92.9%，兩者存在明顯差異，而且后者的竇口黏膜的光滑度及色澤明顯優(yōu)于前者。從T的解剖測量看，病變側(cè)與對照側(cè)上頜竇口膜樣部大小差異無顯著性，故無需咬除骨質(zhì)而擴(kuò)大竇口，且可防止鼻淚管及紙板的損傷。由于竇口周圍大多有解剖異常因素存在見表1，如鉤突偏曲、中鼻甲氣化或增生等明顯多于對照側(cè)，因此認(rèn)為，上頜竇自然開口的處理，重點(diǎn)應(yīng)在周圍的阻塞因素，而不是用器械擴(kuò)大自然開口。特別是鉤突尾端的處理，因其參與上

9、頜竇自然開口和鼻囟門的構(gòu)成，切除鉤突后遺留的尾端不穩(wěn)定，易堵塞竇口，致竇口狹窄。這種情況在初學(xué)者常有發(fā)生。去除鉤突、篩泡，開放Haller氣房時務(wù)必重視自然開口黏膜的保護(hù)，保持竇口黏膜的完好性。有時后上方的竇口或竇內(nèi)黏膜易與骨壁別離，需仔細(xì)復(fù)位填壓，可減少粘連的形成。上頜竇內(nèi)息肉大多發(fā)生在竇口，竇口往往較大，易于觀察竇內(nèi)情況，水腫的黏膜不必去除，較多的息肉或囊腫可經(jīng)竇口恰當(dāng)?shù)那謇?，術(shù)后竇腔灌注抗生素和激素，無需借助aldell-Lu術(shù)。3.3上頜竇口的術(shù)后處理本組術(shù)后竇口狹窄或閉鎖的病例均發(fā)生在術(shù)后24周，因此必須強(qiáng)調(diào)術(shù)后1個月內(nèi)的隨訪，堅(jiān)持1周1次。對復(fù)查的患者應(yīng)該常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查，觀察上頜竇口、竇內(nèi)黏膜情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，正確處理。應(yīng)用加有激素和抗生素的生理鹽水，經(jīng)竇口沖洗上頜竇，有利于上頜竇內(nèi)黏膜恢復(fù)、防止竇口狹窄和閉鎖。發(fā)現(xiàn)粘連帶可及時處理，保持竇口引流通暢。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)上頜竇口狹窄或閉鎖的患者常表現(xiàn)為頭痛加重，以耳后痛為主，