幼兒園疑似食物中毒案例分析討論

1、關于幼兒園疑似食物中毒案例分析討論第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022背景 20XX年11月15日中午XX幼兒園兒童陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、腹痛、嘔吐的病例。下午報告衛(wèi)生部門。 媒體接家長報告進行采訪，院方負責人稱由于早飯牛奶食用后出現(xiàn)兒童陸續(xù)發(fā)病。媒體晚報道：XX幼兒園發(fā)生疑似食物中毒事件，70多個孩子同時出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、高燒等癥狀。經過治療，病情基本得到控制。 第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022當地衛(wèi)生部門調查處理醫(yī)院：病兒近100人，癥狀-發(fā)熱、腹瀉、腹痛、嘔吐 病兒糞常規(guī)、血常規(guī)，血象：白細胞升高；醫(yī)院糞便 培養(yǎng)。 幼兒園：幼教

2、集團公司11家幼兒園中的一所，共有244名幼童（花名冊）、8個班級（托班、小班、中班、大班各2個）。35名教職工和3名食堂職工（廚師1名，幫廚2名） 部分個案調查（醫(yī)院18人）-兒童太小，記憶不清。難度大，教師未發(fā)病。 一名阿姨發(fā)病-食用“牛奶”。監(jiān)督檢查：未得到有意義信息。處理：病兒治療，停食堂。第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022食譜調查第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022幼兒園作息時間調查第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022樣品檢驗14、15日中午該園學生食物樣品5份： 宮爆雞丁、萵筍炒胡蘿卜、土豆

3、牛肉、家常豆腐、牛奶。 幼兒園桶裝純凈水水樣6份。 餐具(砧板、刀、碗) 3份，糞便樣品9份（病例5份，1份未用藥，2名食堂從業(yè)人員各2份），餐具3份。送化驗室檢測（16日）：沙門、志賀、變形、金黃色葡萄球菌 。調查是否完成？ 人群調查？ 分析？假設？ 依賴于檢驗？ 第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022承諾：一周后給出結論 18日牛奶中檢出變形桿菌： （袋裝，未開封，是該幼兒園15日早餐奶，生產日期14日,該園14日早餐奶沒有留樣。）其余樣品：陰性 此牛奶公司機械化生產一天同一批號（也就是日期）生產量為4萬袋。其中供應學生3000袋全部送到學校及幼兒園。 12家連

4、鎖幼兒園都喝此品牌的牛奶。該早晨7點30左右送奶車送奶到幼兒園，8點30分早餐前將牛奶放入溫水中溫熱20分鐘左右，9點分發(fā)到班級進食。采樣的牛奶沒有經過溫水浸泡。 余11家未發(fā)生病例。 15-18日期間： 病兒有反復發(fā)作，感覺嚴重，家長要當地政府的說法。幼兒園也要說法。19日（周六）：討論-鑒定-是否能得出結論-變形桿菌污染的牛奶造成-是，否，可能 第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022回答是否定的 1. 暴發(fā)的局限性，病人數不清 2. 變形桿菌-條件致病菌，達到一定數量才能發(fā)病。（牛奶是在出冷庫17小時后檢測的結果，11月15日天氣比較悶熱，20分鐘水浴難達到此數

5、量） 3.潛伏期不符合 4.流行病學特征不清 對策：繼續(xù)調查 第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022補充（深入）調查（21日） 1.描述流行病學調查 病例定義、搜索：癥狀，總人數，病人數 三間分布：發(fā)病時間（流行曲線）、空間（年級、班級、樓層）、人群特征（師生、性別） 2.分析流行病學調查 對照、隊列-暴露因素無法回憶（一周后） 3.幼兒園廚房、廚師 4.采樣檢測：復發(fā)病人，教職工 第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022 醫(yī)院復發(fā)住院病兒： 首發(fā)病例于11月15日凌晨2點出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀，15-17日，初步搜集病兒64人，住院18人，其

6、發(fā)病高峰在16日早晨6點。 現(xiàn)場勘查：廚師演示14日午餐加工過程。 第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022“宮爆雞丁”的加工過程第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.202214日的午餐的可能性大； 15日的牛奶基本可以否定。 傍晚-政府領導聽取情況-無法理解 ？檢出的不是，未檢出的卻是。 晚上：開展完整的流行病學調查。 假設：解釋大部分病例 第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.20221 病例定義 疑似病例： 11月10日至11月21日，該幼兒園兒童、教職工出現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱（37.5）、嘔吐、腹痛、惡心癥狀2項及以上者。

7、 ? 可能病例：2項及以上者，糞、血常規(guī)-膿細胞、WBC升高 確診病例：疑似病例+大便/肛拭子/嘔吐物標本實驗室檢測致病菌菌屬陽性。 2.病例搜索 1）查閱就診記錄 對集中就診的醫(yī)院門診日志； 幼兒園缺課缺勤記錄； 網絡直報系統(tǒng)，在全區(qū)范圍內搜索該幼兒園及該園附近居民中的臨床診斷病人。發(fā)動幼兒園老師根據花名冊核實兒童發(fā)病情況。 2）訪談幼兒園教師、保育員阿姨、清潔工、食堂工作人員。收集兒童、教職工的發(fā)病情況和日常飲食、飲水、生活情況； 醫(yī)院復發(fā)兒童繼續(xù)糞便培養(yǎng)。第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022發(fā)病情況 （截止11月21日） 共搜索到99例病例（其中1例職工）

8、，學生罹患率為40.2%（98/244），教職工罹患率為2.9% (1/35)。 病例臨床特征 第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022總體流行曲線第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022首發(fā)病例于11月15日凌晨2點出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀， 病例集中發(fā)病在15、16日。 末例病例發(fā)病時間為11月17日凌晨3點。 一名教職工發(fā)病時間為15日9時。病例所在的各班級發(fā)病時間基本一致。 第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第十八張，PPT共四十一頁，

9、創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第二十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022重點病例調查： 發(fā)病教職工43歲，女，為該園清潔員兼生活阿姨。自述15日不適，有腹瀉3次、發(fā)熱不適癥狀，未就醫(yī)，自服藥。 詢問14日飲食，午餐曾經食用過該園給學生提供的午餐中的“宮爆雞丁”。 幼兒園食堂1名廚師和2

10、名幫廚沒有腹瀉、發(fā)熱等不適癥狀，均食用教職工食譜。分析流行病學-暴露因素的聯(lián)系強度 14日中餐就餐人數為220人，發(fā)病病兒14日均在幼兒園就餐。14日24名缺勤兒童無發(fā)病。 98/220, 0/24 15日191人就餐；15日缺勤兒童中有發(fā)病。 第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022分析流行病學數據示例第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24

11、.08.2022 飲食飲水情況調查 該園每班飲水均使用桶裝飲用水，教職工與兒童飲水均在各自班級。班級教職工與兒童飲水一致，教職工除1例外其他未發(fā)病，各班級桶裝水換水時間不同，但病例發(fā)病時間較集中，水源暴露引起的可能行不大。 幼兒園食堂供應早點、中餐、午點。所有食物通過 所屬幼教集團公司聯(lián)系后由相應單位統(tǒng)一配送，配送食品原材料與其他11家幼兒園相同，12家幼兒園的菜譜一致，其他11個幼兒園均未發(fā)生類似事件。中餐食物都由各自幼兒園對所統(tǒng)一配送的原料進行加工制作。 12日、13日為周末， 14日（周一）幼兒食譜早點：牛奶、蛋糕；中餐：宮保雞丁、萵筍炒胡蘿卜、平菇肉絲湯、米飯、梨；午點：奶香饅頭。該園

12、教職工在園只供應午餐，教職工午餐食物與兒童不同。 第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.202223日醫(yī)院報告： 20日采集的7例復發(fā)病兒糞便樣品中5例檢出宋內志賀菌。 立即采集幼兒園教職工、廚師肛拭采樣肛拭29份 檢出幼兒園1例宋內志賀菌。陽性者是唯一的食堂廚師，是隱性帶菌者，近六十歲的老師傅，缺乏無菌概念和無菌操作經驗，操作中存在著生熟不分，交叉污染的現(xiàn)象。存放生食品后的大園盆未嚴格消毒就將熟食品放于同一容器中，具有致病菌污染食物的機會。加工好的食物到幼兒食用間隔2-3個小時。幼兒午餐加工后再加工教

13、職工的午餐，教職工午餐直接出鍋分裝于餐盤，沒有使用幼兒午餐加工時使用的容器。 第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022本次暴發(fā)流行病特點： （1）病例集中在該幼兒園兒童。除1名教職工外其他病例均為在園兒童，該園所屬集團下屬其他幼兒園兒童沒有發(fā)病。（2）臨床特征典型。臨床癥狀以發(fā)熱63例（64%）與腹瀉50例（51%）為主。 （3）本次暴發(fā)為點源暴露。菌痢的潛伏期一般1-3天（范圍：12-96小時），各班級均有病例且發(fā)病時間較為集中，結合流行曲線，通過推算暴露可能發(fā)生在11月12、13、14日，而

14、12、13日是周六、周日，幼兒沒有共同暴露的機會，可以推斷暴露為14日在幼兒園的點源暴露。 （4）疫情主要以食源性傳播為主，可疑暴露因素應該是14日午餐。幼兒園食堂提供的早點、午餐原料、午點均由總公司配送，唯一不同的是午餐幼兒園各自加工。發(fā)病者（幼兒、15日缺勤兒童中、1名職工）均食用午餐，未食午餐者（教職工、14日缺勤兒童）未發(fā)病。可以推斷可疑暴露為14日該園內兒童中餐食物暴露。宮爆雞丁可能性較大。 第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022（5）衛(wèi)生學調查表明，廚師是健康帶菌者，具備在菜肴加工中細菌污染食品的條件和可能，時間、菜肴溫度又提供了細菌繁殖的條件。因此

15、14日午餐加工過程中存在致病菌污染食物的機會和細菌繁殖的時間。 實驗室結果顯示廚師攜帶與病例同型的宋內志賀菌。 結論為：一起幼兒園食源性細菌性痢疾暴發(fā)（志賀氏菌引起的食源性疾病）。 第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.2022反思 1.樹立現(xiàn)場流行病學調查第一觀念，必須及時和科學有效。主動，1-2天內完成。 病例的搜索全貌原因（部分-誤導）。 要排除干擾行政、民事 科學有效-規(guī)范開展人群環(huán)境因素調查和采樣。 2.邊調查邊分析邊處理-提高現(xiàn)場流調的效率-關鍵。 與調查無關的內容不必調查和記錄?，F(xiàn)場連續(xù)作戰(zhàn)。描述、分析流行病學盡量一次性解決。 3. 不依賴于檢驗結果。采樣

16、、檢驗方法等因素的影響，不管是陰性還是陽性結果，只能作為綜合分析時的參考。分子水平。 4.訪談的人員應選擇受害者與肇事者中關鍵知曉者和操作者。（演示方法） 第三十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.20225.處理行政與業(yè)務的關系 病例數，病例搜索不等于個案調查，靈活應用病例定義（可疑病例、可能病例、確證病例） 6.標本和樣品采樣及時，正確出報告。 規(guī)范采樣，檢驗的方法應按規(guī)定的方法進行。食品的檢驗方法是GB4789.5，生物標本(嘔吐物、洗胃液 、血液) 、環(huán)境樣品應按WS287附錄A檢測）。 7.調查中不透露信息，可以避免干擾。 8.污染環(huán)節(jié)和原因調查對監(jiān)管具有重要意義

17、。 9.原因調查與責任調查的關系。 第三十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月24.08.202210.行政處罰客觀上起到了對食品安全事故的責任確認，有利于民事賠償的實施。 傳染病又是食源性疾病，適用傳染病防治法？食品安全法？ 傳染病防治法第七十九條規(guī)定了傳染病防治中有關食品等管理，本法未規(guī)定的，適用其他有關法律、行政法規(guī)的規(guī)定”。 食品安全法法律責任中“未進行處置、報告的和毀滅有關證據的，會受到行政處罰”；依法承擔賠償責任。 本案例根據“志賀氏菌引起的食源性疾病”的結論，以“該幼兒園生產經營致病性微生物（志賀氏菌）含量超過食品安全標準限量的食品” 進行行政處罰。發(fā)出的行政處罰決定書客觀上起到了對食品安全事故的責任確認。訴訟-二審判決。 丙類：除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾（乙類）、傷寒和副傷寒以外的感染性腹