2022醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)傷性休克容量復(fù)蘇

1、容量復(fù)蘇問題FengHu Dept. of Traumatic SurgeryHospital Affiliated to Xu Zhou Medical College第一頁，共三十五頁。一節(jié)、創(chuàng)傷性休克概述二節(jié)、失血量的估計(jì)和休克程度的分類三節(jié)、低血容量性休克的急救程序四節(jié)、容量復(fù)蘇原那么和常用的復(fù)蘇液五節(jié)、復(fù)蘇的監(jiān)測(cè)容量復(fù)蘇第二頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇概述1731年：法國學(xué)者Henri首先提出19世紀(jì)中期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，導(dǎo)致生命機(jī)體的嚴(yán)重失調(diào)20世紀(jì)40年代：血容量和血管床容量間的矛盾，Cap灌流缺乏，生命細(xì)胞運(yùn)輸系統(tǒng)的停頓20世紀(jì)7080年代：脂質(zhì)代謝通過花生四烯酸代謝生成多種生

2、物活性物質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞的損害第三頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇概述近2030年：代謝方面：早期過度通氣、深快呼吸，以代償酸和循環(huán)混亂；高血鉀癥；代酸；高血糖癥；負(fù)氮平衡 內(nèi)源性阿片肽： 抑制心血管功能、呼吸功能、免疫功能 氧自由基：生成增多生成系統(tǒng)激活、損傷系統(tǒng)的再循環(huán)、內(nèi)源性去除系統(tǒng)的活力下降近15年藥物治療研究：液體復(fù)蘇輸血、輸液是關(guān)鍵性措施，升壓藥物，強(qiáng)心，體液因子抑制劑，受體阻斷劑第四頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇概述創(chuàng)傷與失血性概念略微循環(huán)最新定義：直接參與組織細(xì)胞的物質(zhì)、信息和能量傳遞的血液、林把和組織液的流動(dòng)。第五頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇概述休克微循環(huán)變化特征代償期 失代償期 難治期1.微動(dòng)脈

3、、前括約肌、 微靜脈收縮2.Cap.缺血缺氧3.直接通路及AV 吻合支開放1.血管平滑肌反響性下降2.微血管的收縮逐漸消退3.微靜脈中WBC粘著、RBC聚集4.局部臟器中Cap.開放、血流淤滯1.血管反響性進(jìn)一步下降2.微血管麻痺擴(kuò)張3.Cap.血流停止4.局部病人有微血栓形成只流不灌 只灌不流 不灌不流第六頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇概述創(chuàng)傷與失血性休克臨床特點(diǎn)：5P征：皮膚蒼白 pallor 冷汗 perspiration 虛脫 prostration 脈搏細(xì)弱 pulselessness 呼吸困難 pulmonary deficiency第七頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 二節(jié)失血量的估計(jì)1、休克

4、指數(shù)脈率 收縮壓 正常值為0.5左右 約為1時(shí)血容量喪失2030，約1000ml， 為2時(shí)血容量喪失3050,約2000ml2、收縮壓80mmHg以下時(shí) 失血達(dá)1500ml以上第八頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 二節(jié)3、以下情況之一者，失血達(dá)1500ml以上：a.蒼白、口渴 b.頸外靜脈塌陷c.一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折d.快速輸平衡液1000ml，血壓不上升第九頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 二節(jié)創(chuàng)傷和失血性休克程度的分類工程 前期 輕度 中度 重度收縮壓 正常或偏高 8090 6080 60以下脈壓 30以上 2030 1020 010脈搏 100以下 100120 120以上 數(shù)不清休克指數(shù) 0.

5、51 11.5 1.52 2以上失血量 750以下 7501500 15002500 2500以上失血量 血容量 15以下 1530 3040 45以上CVP 510 5上下 05 負(fù)數(shù)臨床表現(xiàn) 無病癥冷汗、口渴、皮膚蒼白、情緒沖動(dòng)等呼吸急促、發(fā)紺、煩躁點(diǎn)頭呼吸、昏迷皮膚冷第十頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 三節(jié)低血容量休克急救程序病情評(píng)估：意識(shí)障礙、皮膚濕冷口干、面色蒼白心律加快、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿氣道通暢、吸氧、快速輸液、生命體征檢測(cè)護(hù)理與監(jiān)測(cè)：快速輸液CVP監(jiān)測(cè)尿量、相關(guān)檢查、保暖創(chuàng)傷失血性 非創(chuàng)傷失血性 失血漿為主 失水為主 內(nèi)臟破裂、骨折、血管及軟組織損傷包扎止血固定上消化道出

6、血、下消化道出血、肺出血、口鼻出血大面積燒傷嚴(yán)重腹瀉備血、輸液輸血、晶：膠為2：1或1：1快速輸液輸血漿動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夂蜕w征、根據(jù)輸液公式精確補(bǔ)液補(bǔ)液以晶體為主；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生化、血?dú)?；根?jù)情況止瀉；大便培養(yǎng)、應(yīng)用抗生素原發(fā)病治療：手術(shù)或保守治療平臥頭偏一側(cè)；準(zhǔn)備三腔管；五官科器械、鎮(zhèn)靜、止血藥、內(nèi)窺鏡應(yīng)用第十一頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)容量復(fù)蘇原那么： 先晶后膠、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀及三階段方案原那么 目的： 恢復(fù)有的循環(huán)血量，疏通微循環(huán)，糾正體內(nèi)各液體間隙交換的紊亂，為組織器官充分的氧供創(chuàng)造必要的條件。 第十二頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)容量復(fù)蘇的三階段方案第一階段：活動(dòng)性出血期傷時(shí)到止

7、血，約8小時(shí) 主要特點(diǎn)：急性失血或失液 治療：平衡液或濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例23：1；不主張高滲液、全血及過多的膠體液 高滲液：增加有效血容量，升高血壓是以組織間隙液、細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)，對(duì)組織細(xì)胞代謝不利。 全血及膠體溶液：一些小分子蛋白質(zhì)在第二階段進(jìn)入組織間隙，引起過多的血管外液扣押，同時(shí)對(duì)后期復(fù)蘇不利。 葡萄糖液：創(chuàng)傷后的高血糖狀態(tài)，可以不補(bǔ)。第十三頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)第二階段：強(qiáng)制性細(xì)胞外扣押期歷時(shí)13天 主要特點(diǎn)：Cap.通透性增加，大量體液進(jìn)入組織間隙，出現(xiàn)水腫 體重增加。 治療：在心肺功能耐受下積極復(fù)蘇，維持足夠的有效血容量 不主張輸注過多的膠體液，特別是白蛋白，不主張用

8、 利尿劑，尿少或無尿是關(guān)鍵是補(bǔ)液。第十四頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)第三階段：血管再充盈期 主要特點(diǎn)：機(jī)體機(jī)能逐漸恢復(fù)，大量組脂液回流如血管內(nèi) 治療：減慢輸液速度，減少輸液量，在心肺功能檢測(cè) 下用利尿劑 第十五頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)容量復(fù)蘇時(shí)機(jī)： 即刻復(fù)蘇Immediately Resuscitation： 傳統(tǒng)觀點(diǎn)創(chuàng)傷或失血性休克立即液體復(fù)蘇， 應(yīng)用血管 活性物質(zhì)，盡快提升血壓。 延遲復(fù)蘇Delayed Resuscitation： 對(duì)活動(dòng)性出血休克者，徹底止血前，應(yīng)用少量 平衡液維持根本需要，手術(shù)止血后，在大量復(fù)蘇。第十六頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)補(bǔ)充液體的量： 失血量喪失的

9、功能性細(xì)胞外液擴(kuò)張的血管內(nèi)容積 總量約為失血量的24倍 補(bǔ)充液體的速度： 先快后慢，依據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整第十七頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)幾種晶體、膠體液： 晶體液：平衡液乳酸鈉林格液，其中鈉130mmol/L 乳酸28mmol/L及碳酸氫根離子的濃度幾乎相同于細(xì)胞外液 作用：在于補(bǔ)充細(xì)胞外液 一般不超過15002000ml， 或者RBC壓積大于30時(shí)仍可用。 缺點(diǎn)：保持血容量效果差2小時(shí)，80到達(dá)血管外第十八頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)兩種平衡液的配伍：1.86乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1：21.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1：2第十九頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)膠體液： 常用

10、有：羥乙基淀粉706代血漿、全血、血漿、低分子右旋糖酐等 維持血容量較晶體效果好 降低血粘度、減少RBC聚集、利于疏通微循環(huán) 復(fù)蓋血小板和血管壁，出血傾向 不超過1500ml 電解質(zhì)相似于血漿、含碳酸氫根粘度低于血漿、PH值中性 降低血粘度、疏通微循環(huán) 無凝血障礙 RBC壓積小于25或Hb小于60g/L應(yīng)補(bǔ)充全血或紅細(xì)胞第二十頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)高滲液： 常用有7.5鹽水，平安劑量為4ml/Kg,效果快 適用于大血管輸入 可引起組織壞死、血栓形成、細(xì)胞脫水、血壓升高過快加重出血35鹽水，臨床上常用，特別在嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)。第二十一頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)容量復(fù)蘇的輔助治療： 糾正

11、酸中毒：寧酸勿堿 補(bǔ)堿公式：5NaHCO3(ml)60-CO2CP(容積)2.24體重Kg0.3 首次用量為計(jì)算量的1213 應(yīng)用血管活性物質(zhì) 激素應(yīng)用 體位、休克褲等第二十二頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 五節(jié)容量復(fù)蘇監(jiān)測(cè)內(nèi)容： 神志、皮膚、心率、脈搏、血壓、尿量、CVP、RBC壓積及特殊監(jiān)測(cè)如：PAWP、心排出量、心臟指數(shù)、血?dú)夥治龅?循環(huán)恢復(fù)良好指標(biāo)： 尿量到達(dá)0.5mlKg/h或30ml/h以上； SBP大于100mmHg； 脈壓大于30mmHg； CVP510cmH2O第二十三頁，共三十五頁。一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)：冷淡、不安、譫妄、嗜睡、昏迷皮膚溫度、色澤：濕冷、毛細(xì)血管充血時(shí)間延長血壓：-不

12、是反響嚴(yán)重度的敏感指標(biāo)-心排出量，收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg容量復(fù)蘇 五節(jié)第二十四頁，共三十五頁。脈率：變化在BP之前休克指數(shù)：脈率/收縮壓mmHg)2.0嚴(yán)重休克尿量：反映腎臟灌注情況30ml/h-休克糾正容量復(fù)蘇 五節(jié)第二十五頁，共三十五頁。 特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 CVP：右心房、胸腔段腔靜脈壓正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98kPa)15cmH2O:心功能不全、靜脈血管床過度收縮、肺循環(huán)阻力增加20 cmH2O:充血性心力衰竭容量復(fù)蘇 五節(jié)第二十六頁，共三十五頁。中心靜脈壓與血壓變化處理原那么中心靜脈壓血壓原 因處理原則低正常輕度容量不足適當(dāng)補(bǔ)液低低明顯容量不足充分補(bǔ)

13、液高正常容量血管收縮擴(kuò)張血管高低心功能不全容量過多強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管正常低容量不足心功能不全補(bǔ)液試驗(yàn)第二十七頁，共三十五頁。肺毛細(xì)血管楔壓 PAWP： 反映左心房平均壓和左心室舒張末期壓正常值：6-12mmHg(0.8-1.6kPa)低：血容量缺乏高大于2.4kPa：輸液過量或心功能不全大于4.0kPa，出現(xiàn)肺水腫混合靜脈血分析特殊監(jiān)測(cè)容量復(fù)蘇 五節(jié)第二十八頁，共三十五頁。特殊監(jiān)測(cè)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI):CO=心率和每搏排量的乘積CI=CO/體外表積正常值：CO 4-6L/min; CI 2.5-3.5L/min/m2CO: 一般休克時(shí)降低，感染性休克增高。外周血管阻力(SVR)SVR

14、=(平均動(dòng)脈-CVP)/CO80正常值：100-130kPa.s/L容量復(fù)蘇 五節(jié)第二十九頁，共三十五頁?；旌响o脈血氧飽和度(SVO2)分光光度血氧計(jì)測(cè)定氧供給和氧消耗之間平衡正常值：0.75降低：氧供給缺乏-心排出量降低、HB或動(dòng)脈氧飽和度降低氧供給DO2和氧消耗VO2的關(guān)系氧供依賴性氧耗： VO2隨DO2相應(yīng)提高DO2 =1.34 SaO2 Hb CO 10VO2 =(CaO2-CvO2) CO 10特殊監(jiān)測(cè)容量復(fù)蘇 五節(jié)第三十頁，共三十五頁。 特殊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鯝BGPaO280-100mmHg (10.7-13 kPa)PaCO236-44mmHg (4.8-5.8 kPa)降低：過度換氣升高：45-50 肺泡功能不全 60、吸氧無效-ARDS先兆pH：7.35-7.45容量復(fù)蘇 五節(jié)第三十一頁，共三十五頁。 特殊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：估計(jì)休克和復(fù)蘇的變化趨勢(shì)正常值：1-1.5mmol/L 乳酸鹽/丙酮酸鹽比值升高 DIC檢測(cè)血小板3秒、血漿纖維蛋白原低于1.5g/L、3P實(shí)驗(yàn)陽性、血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%。容量復(fù)蘇 五節(jié)第三十二頁，共三十五頁。胃腸粘膜內(nèi)pH胃腸道較早處于缺血、缺氧狀態(tài)細(xì)菌移位-膿毒癥-MODS方法及計(jì)算：pHi=6.1+log動(dòng)脈HCO3/(0.33x胃囊