醫(yī)院急診科知情同意書(shū)

1、246810121416急診科醫(yī)療知情同意書(shū)目錄胸腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)腹腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)腰椎穿刺術(shù)知情同意書(shū)腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書(shū) 骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書(shū)深靜脈置管術(shù)知情同意書(shū)氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書(shū)氣管切開(kāi)術(shù)知情同意書(shū)1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)嘉禾益民醫(yī)院胸腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的側(cè)胸腔患有，需要在 麻醉下進(jìn)行手術(shù)?？谛厍环e液是由于全身或局部病變破壞了胸膜腔內(nèi)液體濾過(guò)與吸收的動(dòng) 態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多。 積液量少于0.3L時(shí)癥狀多不明顯，部分患者可出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱；若超過(guò)0.5L， 會(huì)逐漸

2、出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難、心悸等；大量積液時(shí)縱膈臟器受壓，心悸 及呼吸困難更加明顯。口氣胸是由于任何原因引起的胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔?；颊叱Ｓ?持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，突感 一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸可無(wú)明顯胸 悶、憋氣等癥狀。張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位， 會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，可出現(xiàn)情緒煩躁、紫紺、冷汗、脈快、虛脫、 甚至有心律失常、意識(shí)不清。胸腔穿刺術(shù)的目的是口穿刺抽取胸腔積液，協(xié)助確定診斷；口引流胸腔積液、積氣減壓，緩解癥狀；口減輕和預(yù)防胸膜粘連、增厚；口減輕肺不張；術(shù)后癥狀緩解的情況取決于胸腔積液

3、或氣胸是否再次出現(xiàn)，對(duì)胸腔穿刺所 得胸腔積液進(jìn)行病理細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)，診斷率只有4070%。對(duì)于一些腫瘤原因引 起的胸腔積液術(shù)后很可能再次出現(xiàn)。氣胸行胸腔穿刺后很肯能會(huì)因?yàn)榉纬掷m(xù)漏 氣而癥狀不能緩解。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下胸腔穿刺手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能 沒(méi)有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我 有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán) 重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，

4、或全身感染如發(fā)熱、 寒戰(zhàn)等；2）麻醉藥過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)及其他麻醉意外；3）穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；4）心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、 心跳呼吸驟停等；5）穿刺失?。?）術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血；7）胸膜反應(yīng)：心悸、胸部壓迫感、頭暈、出汗、低血壓休克；8）氣胸、血?dú)庑?、皮下氣腫，嚴(yán)重時(shí)危及生命；9）肺水腫；10）損傷肺臟、局部神經(jīng)或其他組織、器官；11）穿刺處局部或胸膜腔感染，必要時(shí)需要置管引流；12）術(shù)后胸腔積液或氣胸再次出現(xiàn)，必要時(shí)需要置管引流；我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾 病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加

5、大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病 情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā) 生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次 操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理 學(xué)檢查、

6、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月日2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)嘉禾益民醫(yī)院腹腔穿刺術(shù)知情同意書(shū)患者姓名|性別|年齡|病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在 麻醉下進(jìn)行術(shù)。一由肝臟病、心臟病、腎臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤等疾病引起。各種原因?qū)е碌母斡不霸l(fā)性肝癌是引起腹 水的主要疾病。腹水形成時(shí)常有腹脹、

7、腹部膨隆、雙下肢水腫、尿量減少等表 現(xiàn)。腹腔穿刺術(shù)的目的是：明確腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助診斷；口適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急， 呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)；口向腹膜腔內(nèi)注入藥物。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腹腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有 在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特 殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何操作麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán) 重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）局部感染或敗血癥：局部

8、穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、 寒戰(zhàn)等；2）局麻醉過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)；3）穿刺部位局部血腫；4）心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、 心跳呼吸驟停等；5）穿刺及留置管失?。?）術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周?chē)窠?jīng)、動(dòng)脈、靜脈，致出血、血 腫形成，可能需要行二次手術(shù)；7）留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；8）穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；9）穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等；10）腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；11）穿刺放液后可致血壓下降或休克。12）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；13）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者

9、死亡；14）如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓 及肺栓塞、腦栓塞等；15）其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病 或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情 加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā) 生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次 操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生

10、可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理 學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月_日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期 年 月日腰椎穿刺術(shù)知情同意書(shū)嘉禾益民醫(yī)院腰椎穿刺術(shù)知情同意書(shū)患者姓名r性別年齡|病歷號(hào)疾病介紹和治療建

11、議醫(yī)生已告知我的典或脊髓患有炎癥性、出血性、占位性或其他病變，需要在 麻醉下進(jìn)行術(shù)。腰椎穿刺檢查應(yīng)用于監(jiān)測(cè)腦脊液壓力、細(xì)胞學(xué)及各項(xiàng)生化指標(biāo)等，對(duì)于考 慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病、腫瘤或其相關(guān)疾病等具有重要的診 斷意義。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腰椎穿刺術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能 沒(méi)有在此列出，具體的操作方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可 與我的醫(yī)生討論有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討 論。我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀 到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。我理解此操作可能發(fā)生

12、的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）穿刺過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：a）穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下 血腫，嚴(yán)重可壓迫脊髓及周?chē)窠?jīng)引起肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙；b）感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染， 嚴(yán)重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；c）穿刺過(guò)程中有發(fā)生損傷周?chē)窠?jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢 體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至癱瘓、尿潴留、便失禁等；d）有穿刺失敗的可能，屆時(shí)可能需要再次穿刺；2）術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：a）化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦病；b）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；c）顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血

13、， 嚴(yán)重時(shí)可引起腦疝、昏迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心 跳停止，乃至死亡；d）術(shù)后低顱壓綜合征；e）鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、 發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；f）鞘內(nèi)注射藥物過(guò)敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重可出現(xiàn)過(guò)敏性休克、死亡。我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓 等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān) 的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極

14、應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā) 生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次 操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理 學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)

15、險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書(shū)嘉禾益民醫(yī)院腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書(shū)患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)一疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患 需要進(jìn)行腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射術(shù)。因病情需明確有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，治療及化療或移植后原發(fā)病監(jiān)測(cè) 的需要，需進(jìn)行腰椎穿刺，并可能進(jìn)行鞘內(nèi)注射化療藥物治療。此操作為有創(chuàng) 傷性的操作。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我腰穿/鞘內(nèi)注射可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能 沒(méi)有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我 有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。我理解任何操

16、作及治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀 到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）穿刺過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：a）穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下 血腫，嚴(yán)重可壓迫脊髓及周?chē)窠?jīng)引起肢體感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙；b）感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染， 嚴(yán)重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；c）穿刺過(guò)程中有發(fā)生損傷周?chē)窠?jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢 體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至癱瘓、尿潴留、便失禁等；d）有穿刺失敗的可能，屆時(shí)可能需要再次穿刺；2）鞘內(nèi)注射過(guò)程

17、中及術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：a）化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦病；b）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；c）顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血， 嚴(yán)重時(shí)可引起腦疝、昏迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心 跳停止，乃至死亡；d）術(shù)后低顱壓綜合征；e）鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、 發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；f）鞘內(nèi)注射藥物過(guò)敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重可出現(xiàn)過(guò)敏性休克、死亡;g）鞘注甲氨蝶吟或阿糖胞苷出現(xiàn)慢性神經(jīng)損傷，如：脊髓損傷、壞死性白質(zhì)腦病和上行性癱瘓等。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的 特

18、殊風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā) 生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次 操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理 學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手

19、術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書(shū)嘉禾益民醫(yī)院骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書(shū)患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生巳告知我需要在 麻醉下進(jìn)行術(shù)。穿刺取骨髓，協(xié)助確定診斷及檢測(cè)病情變化；骨髓組織性病理檢查，協(xié)助確定診斷及檢測(cè)病情變化；口其他一_手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我骨髓穿刺/活檢可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi) 有在此列出，具體的醫(yī)療方案術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我 可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我

20、的 醫(yī)生討論。我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀 到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。我理解此醫(yī)療方案存在以下并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1）局部感染或敗血癥:局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā) 熱、寒戰(zhàn)等；2）局麻藥過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)；3）穿刺部位局部出血血腫；4）心血管癥狀：穿刺期間可能發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心 包填滿、心跳呼吸驟停等；5）由于疾病原因或病人自身因素導(dǎo)致的穿刺失敗，可能需要再次穿刺；6）術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周?chē)窠?jīng)、動(dòng)脈、靜脈，致出血、 血腫形成；7）穿刺針折斷；8）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可

21、能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng) 患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的 風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā) 生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次 操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理 學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名

22、日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日深靜脈置管術(shù)知情同意書(shū)嘉禾益民醫(yī)院深靜脈置管術(shù)知情同意書(shū)患者姓名 |性別|年齡|病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 需要在 麻醉下進(jìn)行臨時(shí)性長(zhǎng)期性經(jīng)頸內(nèi)靜脈經(jīng)股靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈深靜脈置管術(shù)。深靜脈置管術(shù)是通過(guò)頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、在深靜脈腔內(nèi) 留置雙腔導(dǎo)管的技術(shù)，根據(jù)臨床治療的需要，可分為臨時(shí)

23、性及長(zhǎng)期性中心靜脈 置管兩種方式?？跒榉奖慊熁蛟煅杉?xì)胞移植期間的治療，需要為患者進(jìn)行深靜脈置管。1)2)3)減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；深靜脈導(dǎo)管實(shí)施化療和干細(xì)胞輸注安全有效，保護(hù)外周靜脈?？谏铎o脈置管術(shù)主要是為了解決外周靜脈穿刺不能滿足治療需要的問(wèn)題以及 用于部分動(dòng)靜脈條件不佳的免疫凈化患者?？谏铎o脈置管是為血液凈化治療建立血管通路，是保證血液凈化治療順利和充 分進(jìn)行的關(guān)鍵。其它手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我深靜脈穿刺術(shù)及留置導(dǎo)管可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的 風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的醫(yī)療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生 告訴我可與我的

24、醫(yī)生討論有關(guān)我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可 與我的醫(yī)生討論。我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀 到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如 發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2）血管損傷：發(fā)生出血、假動(dòng)脈瘤、靜脈狹窄、動(dòng)靜脈痿。局部血腫可 壓迫氣道、胸腔、心臟、氣管，引起吞咽異物感，心悸、陣發(fā)性刺激 性干咳、發(fā)熱甚至窒息死亡等，必要時(shí)需外科手術(shù)治療；3）穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；4）心血管癥狀：穿刺或拔除導(dǎo)管過(guò)程中可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心 律失常、

25、心包填塞、心跳呼吸驟停等；5）周?chē)M織、神經(jīng)損傷：生意嘶啞、穿刺側(cè)頸部、胸部、上肢部疼痛和 乏力、麻木、活動(dòng)障礙、霍納氏綜合癥（穿刺側(cè)瞳孔縮小，臉裂縮小， 上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側(cè)面部皮膚血管擴(kuò)張并無(wú)汗）等；6）空氣栓塞：可影響呼吸，導(dǎo)致心血管衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、肺栓塞， 甚至死亡等；7）血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等；8）穿刺中或穿刺后可進(jìn)入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、 頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)部分等，出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包 積液、心臟穿孔、淋巴漏等；9）穿刺及置管失敗；10）滲液、滲血，出血量大時(shí)可出現(xiàn)休克甚至危及生命；11）導(dǎo)管折疊、折斷、遺留、堵

26、塞、滑脫等；12）上述并發(fā)癥發(fā)生后有可能需要拔除導(dǎo)管后再次置管，也可以導(dǎo)致本人 身體器官嚴(yán)重障礙，甚至留下終身殘疾，嚴(yán)重的還可能危及生命。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的 風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā) 生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次 操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或

27、標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理 學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月_日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名一簽名日期 年月一 日氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書(shū)嘉禾益民醫(yī)院氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書(shū)患者姓名I性別I年齡I病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有，需要進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的目的：改善呼吸功能，維持生命體征，為解除誘發(fā)加重因素爭(zhēng)取時(shí) 間。手術(shù)

28、潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生告知患者氣管插管和機(jī)械通氣可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng) 險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的操作根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已告知 患者及家屬可與患者的醫(yī)生討論有關(guān)患者操作的具體內(nèi)容，如果有特殊的問(wèn)題 可與患者的醫(yī)生討論。我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán) 重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì) 策：氣管插管：1）刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；2）口腔局部損傷和牙齒脫落；3）咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；4）氣管軟骨脫位；5）誤吸、肺部感染和肺不張；6）粘液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞；

29、7）誤入食道；8）插管失??；機(jī)械通氣：1）呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷，相關(guān)性肺部感染；2）患者不能脫離呼吸機(jī)，呼吸機(jī)依賴；3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血壓下降，心律失常，心功能衰竭等循環(huán)功能障礙；4）患者與呼吸機(jī)不同步，致呼吸困難，呼吸功能衰竭繼續(xù)加重；5）病人需要約束治療；6）皮下氣腫、縱膈氣腫和氣胸等；氧中毒；7）氣管食管痿；我理解如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等 疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的 病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。如果患者的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響操作效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我的病情，可能出現(xiàn)以下特殊的并

30、發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā) 生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次 操作的相關(guān)問(wèn)題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理 學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期年_月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng) 險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日氣管切開(kāi)術(shù)知情同意書(shū)嘉禾益民醫(yī)院 氣管切開(kāi)術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知患者有，為保證氣道通暢，改善呼吸功能，需要在局麻+靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生已告知我及家屬如下氣管切開(kāi)術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的 風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生 告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如