醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細則

1、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細則（試行）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要 的基礎性作用，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。為進一步提 高全省醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法醫(yī)療質(zhì) 量安全核心制度要點，結合醫(yī)療機構質(zhì)量安全工作實際，對18項醫(yī)療質(zhì)量安 全核心制度進行進一步細化和規(guī)范，制定本實施細則。一、首診負責制度（一）定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前， 負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任 執(zhí)行。（二）基本要求明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。保障患

2、者診療過程中診療服務的連續(xù)性。首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。非本醫(yī)療機構診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者 前往相應醫(yī)療機構就診。（三）首診負責制度實施細則第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診 斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查，作出初步診斷 和處理，并做好病歷記錄。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診 斷尚未明確的患者應在對癥治療同時，及時邀請上級醫(yī)師或相關科室醫(yī)師會診。診斷為非本科疾患，應及時邀請相關科室會診，同意接收后，及時轉入其他科 室診療。首診醫(yī)師

3、對需要緊急搶救的患者，須先搶救，不得以任何理由拒絕對患者救治， 延誤搶救時機。涉及多科室的危重患者，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治 外，首診科室、首診醫(yī)師和相關科室必須嚴格執(zhí)行急危重癥患者搶救制度，協(xié)同 搶救，并做好病歷記錄。首診醫(yī)師搶救急危重癥患者，在病情穩(wěn)定之前原則上不得轉院。危重癥患者如 需檢查、住院或轉科者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送。如因醫(yī)院床 位、設備和技術條件限制需轉院治療者，應由主治醫(yī)師及以上人員親自查看患者， 決定是否可以轉院。對于需要轉院而病情允許轉院的患者，應告知患者或其法定 代理人，要先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均做好交代

4、 和妥善安排。首診醫(yī)師應對患者去向或轉歸進行登記備查。首診醫(yī)師在診治患者過程中，特別是對于急危重癥患者，要及時向上級醫(yī)師匯 報，必要時由醫(yī)療管理部門協(xié)調(diào)組織相關人員會診、轉診、轉科、轉院等，任何 科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級查房制度（一）定義指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診 療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的 醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的

5、醫(yī)療決策和實施權限。醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至 少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每 周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內(nèi)查房。醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強 溝通、規(guī)范流程。開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。（三）三級查房制度實施細則醫(yī)療機構應對三個不同級別醫(yī)師予以明確，建立并實行科主任領導下的三個不 同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別（即一級、二級、三級）醫(yī)師中，三級醫(yī) 師可以為正（副）主任醫(yī)師但不限于正（副）主任醫(yī)師，二級醫(yī)師可以為主治醫(yī) 師但不限于主治醫(yī)

6、師，一級醫(yī)師可以為住院醫(yī)師但不限于住院醫(yī)師。上級醫(yī)師查房時，應當有下級醫(yī)師及護理人員參加。查房前醫(yī)護人員要做好準 備工作，如病歷、影像學資料、各項檢查檢驗報告及必需的檢查檢驗器材等。必 要時事前查閱有關文獻資料，以提高查房質(zhì)量。查房時，主管醫(yī)師簡要匯報病例、當前病情，并提出需要解決的問題。上級醫(yī) 師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并明確下一步診療意見。急危重癥患者，入院24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房；一般患者入院后，三級醫(yī) 師首次查房不得超過入院72小時。上級醫(yī)師查房記錄可由上級醫(yī)師親自書寫，也可由下級醫(yī)師書寫后，查房醫(yī)師 審核、修改后簽字。三級醫(yī)師查房規(guī)定。（1）查房頻次：科主任每周至少組織一次

7、疑難危重或特殊患者查房。三級醫(yī)師， 每周至少查房2次；二級醫(yī)師，每周至少查房3次；一級醫(yī)師，工作日每天至少 查房2次，休息日每天至少查房1次，也可由值班醫(yī)師代查。對于急、危、重癥 等特殊患者，適當增加查房頻次。（2）三級醫(yī)師查房規(guī)定：應有二級醫(yī)師、一級醫(yī)師、進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實 習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。解決疑難病例，審查新入院及急、危、重癥患 者的診療計劃；決定重大手術、特殊檢查治療、新的治療方案；審查醫(yī)囑、病歷 和護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐；利用典型、特殊病例進行必要的 教學；聽取醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法 或建議。（3）二級醫(yī)師查房規(guī)定

8、：應有一級醫(yī)師和進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習醫(yī)師及責 任護士參加。一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過入院48小時；對所 管患者分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病 情變化以及療效判定；對新入院、診斷不明或治療效果不好的患者，應進行重點 檢查與討論，查明原因；對危重患者應隨時進行巡視檢查和重點查房，提出切實 可行的處理措施，必要時進行夜查房；疑難或特殊病例應及時向上級醫(yī)師匯報； 負責檢查、指導和修改下級醫(yī)師書寫的病歷。檢查醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí) 行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正；注意聽取醫(yī)護人員和患者對診療、護 理、生活飲食、醫(yī)院管理等方面意見和建議；協(xié)助科

9、主任或上級醫(yī)師決定患者出 院、轉科、轉院等問題；協(xié)助護士長做好病房管理。（4）一級醫(yī)師查房規(guī)定：對危重、疑難、待診斷、新入院及手術后患者進行重 點檢查，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理并及時向上級醫(yī)師匯報；負責檢查、指導和修改 進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等；向進 修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習醫(yī)師講授診斷要點、治療原則、療效判定，分析檢查、 檢驗報告結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要 的臨時醫(yī)囑并開具次晨特殊檢查醫(yī)囑；了解患者飲食及生活情況，主動征求患者 及家屬對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。護理、藥師查房。醫(yī)療機構應當制定護理、藥師查房計劃，查房重點

10、突出，具 有專業(yè)特點，要圍繞新技術、新項目開展，要注重總結經(jīng)驗教訓，通過查房，持 續(xù)改進護理、藥事管理水平。三、會診制度（一）定義會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意 見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求按會診范圍，會診分為機構內(nèi)會診和機構外會診。機構內(nèi)會診分為科內(nèi)會診、 科間會診、全院會診、急診會診等。機構內(nèi)多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內(nèi)急會診應當在會診請求 發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應當在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成。醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診

11、的具體流程。原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會 診意見的處置情況應當在病程中記錄。前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。（三）會診制度實施細則凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、涉及其它學科或?qū)I(yè)的病例，須及時申請 會診。會診醫(yī)師須做到：（1）詳細閱讀病歷，充分了解患者病情，親自診查患者，提出需要補充和完善 的必要檢查。（2）會診醫(yī)師須詳細、規(guī)范書寫會診記錄，提出具體診療意見和治療方案。申 請科室應詳細填寫會診申請，內(nèi)容包括患者情況、邀請會診理由及會診需要解決 的問題以及申請會診醫(yī)師、邀請會診日期、時間；受邀科室會診醫(yī)師應詳細詢問 并書寫查看患者詢問

12、的病史、具體查體所見、會診診斷、會診意見和建議、會診 醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（3）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師指導或 協(xié)助會診。（4）會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范。（5）嚴禁醫(yī)師不親自診查患者，電話會診。醫(yī)療機構內(nèi)會診。醫(yī)療機構內(nèi)會診分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通）、 全院會診和急診會診。（1）科內(nèi)會診。對較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的病例，可由主管醫(yī)師主動提出，治療組組長或 科主任召集本科有關醫(yī)務人員參加，進一步會診、討論、統(tǒng)一診療意見。會診時， 由主管醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。（2）科間會診。

13、門診會診：門診就診患者根據(jù)病情，若需要他科會診或轉專科門診者，接診醫(yī) 師必須在門診病歷上記錄患者的癥狀、體征、既往病史、初步診斷、會診目的等。 會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并簽署全名和日期。屬本科疾病 的，由會診醫(yī)師處理；不屬于本科疾病的，可回轉給邀請科室或再請其他有關科 室會診。病房會診：住院患者根據(jù)病情，需要申請其他科室會診協(xié)助治療或明確診斷。 申請科室必須嚴格掌握會診指征，明確會診目的及要求，提供簡要病史、癥狀、 體征、必要的檢查、檢驗結果；原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，以便 隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。被邀請科室安排熟悉本專業(yè) 理論及技術操作，有

14、一定臨床經(jīng)驗、責任心強、態(tài)度認真的總住院或二級及以上 醫(yī)師，在規(guī)定時限內(nèi)完成會診。二級醫(yī)療機構可根據(jù)醫(yī)師能力，授權高年資一級 醫(yī)師會診資質(zhì)并在醫(yī)療機構內(nèi)備案，承擔會診任務（急會診除外）。會診醫(yī)師應 認真負責，如遇疑難或復雜病例，立即請上級醫(yī)師指導或協(xié)助會診，盡快提出會 診意見，并書寫會診記錄。不得敷衍了事，不得推諉扯皮延誤治療?？剖視\意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科三級醫(yī)師或主任。 如仍不能達成一致，上報管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。（3）全院會診。對危、重、疑難、特殊病例或涉及多學科需院內(nèi)多個科室會診的，必須先行科室 內(nèi)討論，明確會診理由和會診目的后，由科室向醫(yī)療管理部

15、門提出申請。醫(yī)療管 理部門負責組織專家并根據(jù)申請會診科室需要參與會診；申請科室負責將患者病 歷摘要送達參加會診討論的專家；申請會診科室的主任或治療組組長須參加會診 討論。（4）急診會診。對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥患者，由經(jīng)治（主管）醫(yī) 師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師同意，并在申請單上注明“急” 字；申請醫(yī)師應爭分奪秒采取最基本的搶救措施對患者施救。特殊情況下，可電 話邀請，并做好記錄。會診醫(yī)師應在接到急會診請求后10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場進行 會診。申請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難或復雜病例，應立即 請上級醫(yī)師指導或協(xié)助會診，及時出具診療意見。申請醫(yī)師必

16、須在場，配合會診 及患者搶救工作。醫(yī)療機構外（含遠程）會診。醫(yī)療機構外（含遠程）會診分為邀請外院專家來院（或遠程）會診和本院醫(yī)師外 出（或遠程）會診。（1）邀請外院專家來院（或遠程）會診。醫(yī)師在診療過程中，本院暫時不能診斷的疑難病例或患者要求等原因，需要邀 請外院專家（或遠程）會診時，應向患者或家屬說明會診目的、會診費用等情況， 征得患者或家屬同意后，經(jīng)科室主任同意，報本院醫(yī)療管理部門批準（突發(fā)災害 性事件醫(yī)療除外）。請外院專家來院（或遠程）會診時，需向邀請醫(yī)院發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容 應當至少包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請專業(yè)及技術職稱、會診的目的、理由、 時間和費用等情況，并加蓋本院醫(yī)療管

17、理部門公章。用電話或者電子郵件等方式 提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)。有下列情形之一的，不得提出（遠程）會診邀請：會診邀請超出本院診療科目或者超出本院執(zhí)業(yè)范圍的；本院的技術力量、設備、 設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍 的。邀請外院（或遠程）會診時，需提前準備如下資料：病歷摘要（按標準申請單 打?。?，各項檢驗檢查及影像報告單（電子版或復印件），各種影像和病理資料。 其中，遠程會診時間確定后，醫(yī)療管理部門及時通知主管醫(yī)師，攜帶必要的檢查 資料，準時到達遠程會診室，做好會診準備。邀請外院（或遠程）會診時，先由主管醫(yī)師匯報病例，回答專家提問，可結合 臨床進

18、行咨詢討論。必要時請患者參與。主管醫(yī)師參考專家的會診意見，結合本院實際和患者病情進展，確定選擇具體 實施的診治方案。按要求記錄整理會診資料及意見并歸入病案中保存?？剖覒凑毡締挝粚σ呻y、危、重患者邀請外院（或遠程）會診的要求，積極 邀請外院（或遠程）會診。（2）本院醫(yī)師外出（或遠程）會診。醫(yī)師外出（或遠程）會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構特定的患者開展 執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師外出（或遠程）會診應遵循醫(yī)師外出會診管理暫 行規(guī)定或遠程會診有關規(guī)定。四、分級護理制度（一）定義指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理

19、相關指導原則和護理服務工作標準，制定 本機構分級護理制度。原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別?；颊咦o理級別應當明確標識。（三）分級護理制度實施細則根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力，由醫(yī)護人員共同確定護理級別，并根據(jù)患 者病情和自理能力的變化，及時動態(tài)調(diào)整護理級別。主管醫(yī)師開具醫(yī)囑，護理人員根據(jù)護理級別醫(yī)囑，及時作好相應標記，并開展不 同級別和不同?？频淖o理。護理人員應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化， 及時與醫(yī)師溝通。護理級別。依據(jù)患者病情和（或）自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理

20、四個級別。分級方法。（1）患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。（2）根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力的等級。（3）醫(yī)護人員依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理級別。（4）醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力變化，及時動態(tài)調(diào)整護理級別。分級依據(jù)及護理要求。（1）特級護理。符合以下情況之一，可確定為特級護理：維持生命、實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化， 需要進行監(jiān)護、搶救的患者；各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患 者。護理要求。專人晝夜觀察病情，24小時內(nèi)制定護理計劃；將患者安置在監(jiān)護室，搶救患者安置在搶救室，備好急救藥品和物品，落

21、實護理 計劃。全面做好護理評估，按護理常規(guī)落實護理措施，做好護理記錄。嚴密觀察患者病情變化，定時監(jiān)測生命體征，及時準確記錄。正確執(zhí)行醫(yī)囑，認真落實各項治療措施。按醫(yī)囑準確測量出入量，做好各種管道的護理，詳細記錄出入液量。做好基礎護理及專科護理，有效預防并發(fā)癥。包括臥位合理，舒適安全，符合 治療需要；保持床單位整潔；保持口腔清潔，做好口腔護理，每日給予口腔護理 2-3次，預防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉，保持皮膚清潔、干燥，做好皮 膚護理，預防皮膚壓力性損傷發(fā)生；床上溫水擦浴每2-3日1次；協(xié)助患者翻身， 至少2小時一次（病情危重限制翻動者例外），仔細觀察、評估皮膚情況，并記 錄，做好床旁交接

22、班；做好患者氣道管理，氣管切開患者按照?？谱o理常規(guī)執(zhí)行， 及時有效吸痰，保持呼吸道通暢；按醫(yī)囑給予飲食，保證進食安全，防止誤吸、 嗆咳等；做好大小便護理；留置尿管的患者保持尿道口清潔，每日會陰護理2 次。對患者的重點治療、護理內(nèi)容實施床頭交接班。使用特級護理標識。（2）一級護理。符合以下情況之一，可確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者;手術后或治 療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。護理要求?；颊邍栏衽P床休息。每小時巡視患者，嚴密觀察患者病情變化，定時測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施,并觀察用藥后反應。按病情需要，配備急救用藥。根

23、據(jù)病情制定護理計劃，做好各項護理并記錄。按照護理常規(guī)落實護理措施，加強基礎護理和?？谱o理，有效預防并發(fā)癥；保 持床單位整潔；保持口腔清潔，做好口腔護理，每日2次；保持皮膚清潔、干燥， 做好皮膚護理，預防壓力性損傷的發(fā)生；做好大小便護理；留置尿管的患者保持 尿道口清潔，每日會陰護理2次；做好飲食管理和生活護理，協(xié)助自理缺陷患者 進食水及服藥。做好心理護理，提供護理相關的健康指導。使用一級護理標識。（3）二級護理。符合以下情況之一，可確定為二級護理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者;病情穩(wěn) 定、仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者;病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能 力中度

24、依賴的患者。護理要求。每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。提供護理相關的健康指導。使用二級護理標識。（4）三級護理。病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三 級護理。護理要求。A每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。B根據(jù)患者病情，測量生命體征。C根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。D提供護理相關的健康指導。E.使用三級護理標識。自理能力分級。采用Barthel指數(shù)評定量表對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、 如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行

25、評定，根據(jù)Barthel指數(shù) 總分將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級。五、值班和交接班制度（一）定義指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制 度。（二）基本要求醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供 診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置 醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應當 在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。當

26、值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單 獨值班。值班人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。各級值班人員應當確保通訊暢通。四級手術患者手術當日和急危重癥患者必須床旁交班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。（三）值班和交接班制度實施細則醫(yī)療機構臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門等實行二十四小 時值班制，應當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置 醫(yī)療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T應根據(jù)崗位職責，接受相應的培訓并經(jīng)考

27、核合格。值班人員應提前到崗，與前一班值班人員進行工作交接，并專冊書寫交接班內(nèi) 容，共同簽字確認。各級值班人員值班期間應保持通訊暢通。臨床科室圍繞患者開展醫(yī)療工作，根據(jù)科室臨床工作需要設一、二線值班醫(yī)師， 可根據(jù)科室床位規(guī)模和收治患者情況，單獨或聯(lián)合值班；臨床科室可根據(jù)本專業(yè) 工作需要，安排三級醫(yī)師擔任三線值班。臨床各科室、醫(yī)技、護理以及提供診療 支持的后勤部門應及時將本科室排班表抄報相應主管部門備案，主管部門定期向 全院公布值班和總值班情況。臨床值班醫(yī)師應提前到崗，接受前一班各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時， 應巡視病房，對四級手術患者手術當日和危重患者等重點患者，應做好床旁交接 班。交接班內(nèi)

28、容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。臨床各科醫(yī)師在下班前應將新入院患者情況，危重患者的病情及處理事項，手 術患者情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班。下一班接 班醫(yī)師未到時，上一班交班醫(yī)師不得離開崗位。（1）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時處理，對急診入 院的患者及時檢查，書寫病歷及各項醫(yī)療文書，給予必要的醫(yī)療處理。若需緊急 救治，應積極參與。值班開展的所有診療活動要按照規(guī)定及時記入病歷。（2）值班醫(yī)師應嚴格執(zhí)行逐級請示報告制度，對危重患者及時請示上級醫(yī)師， 必要時請相關科室會診。對不能自行解決的疑難問題必須及時報告上級醫(yī)師或科 主任。（3）

29、值班醫(yī)師夜間必須在病區(qū)留宿，不得擅自離開?；颊呋蚣覍俜从巢∏闀r， 應及時予以解答或處理，必要時查看患者。護理人員請查看患者時，應立即前往 巡視，不得未診視患者而直接下口頭醫(yī)囑。一線值班醫(yī)師如因公必須離開病區(qū)時， 必須向二線醫(yī)師及值班護士說明去向及聯(lián)系方式，并保持聯(lián)絡，完成任務后及時 返回。各級值班醫(yī)師值班期間必須保持通訊暢通，隨叫隨到。（4）值班醫(yī)師在交班前，要認真完成書面交接班記錄，重點記錄危重患者的病 情和治療措施，以及新入院患者情況、急診入院患者檢查及處理，手術患者情況， 死亡患者搶救和其他事項。（5）病區(qū)每日晨會集體交接班一次，病區(qū)全體醫(yī)護人員參加。一線值班醫(yī)師要匯報新收（包括轉入）患

30、者數(shù)量及病情概要，包括簡要病史、體 征、輔助檢查結果、入院診斷等；新收危重患者主要病史、體征、輔助檢查結果、 入院診斷、診療經(jīng)過、病情轉歸、注意事項、死亡患者的搶救、死亡原因及死亡 診斷等；原有危重患者的病情變化、處理經(jīng)過、轉歸、注意事項等；原有普通患 者的特殊情況；圍手術期患者情況，含術后患者、當天擬手術患者情況等。值班 醫(yī)師要向接班醫(yī)師或主管醫(yī)師交接危重患者情況及待處理的工作及其他需要說 明的事項。重點情況應向上級醫(yī)師特別說明。二線值班醫(yī)師對一線值班醫(yī)師交班 內(nèi)容進行補充或更正，簡要分析危重患者病情?？浦魅胃鶕?jù)交接班情況，予以點 評和布置工作。（6）醫(yī)師要嚴格按照排班表輪流值班。如確有特殊

31、情況需要調(diào)換值班者，調(diào)換 雙方必須協(xié)調(diào)清楚，并報科主任同意后方可換班，并向主管部門做好備案。藥房、檢驗、放射、超聲、心電等臨床輔助科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅 守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好記錄。非本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，如試用期、進修及實習期的醫(yī)務人員不允許獨立值 班，不允許獨立從事臨床診療工作。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論 的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的 患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達 到預期療效、非計劃再次

32、住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官 功能嚴重損害的并發(fā)癥等。疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主 持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應專冊記錄，主持 人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職 資格。（三）疑難病例討論制度實施細則醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，疑難病例范圍：門診患者就診 3次未確定診斷者、住院患者入院一周未確定診斷者；住院期間不明原因的病情 惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；院內(nèi)感染等經(jīng)積極搶救

33、仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者； 疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效；病情復雜、涉及多個學科或者 療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救的病例；涉及重大疑難手術的 病例；涉及多臟器嚴重病理生理異常者、涉及重大手術治療者；非計劃再次住院 和非計劃再次手術；出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥；住院 期間有醫(yī)療糾紛傾向以及住院超過30天的患者；其它需要討論的病例。疑難病例討論應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論會原則上應由科主 任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。參加疑難 病例討論成員中應當至少有2人為二級醫(yī)師。討論時，主管醫(yī)師負責報告病例、提出

34、討論目的及意見；上級醫(yī)師補充匯報病 史、分析病情；參加討論人員逐級提出診療意見；主持人做病例討論總結，并根 據(jù)討論情況提出下一步診療方案。討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中， 主持人審核簽字。疑難病例討論結束后，主管醫(yī)師應于當天書寫疑難病例討論后的病程記錄，對 本次疑難病例討論做出總結和提出下一步診療方案，經(jīng)上級醫(yī)師審簽。如科室討論后診斷仍不明確，需提請醫(yī)療管理部門組織全院會診或院外會診進 行討論。七、急危重癥患者搶救制度（一）定義 指為控制病情、挽救生命，對急、危、重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的 制度。（二）基本要求醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急、危、重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下

35、情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重 損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設備和藥 品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機 構診療范圍內(nèi)的急、危、重患者的轉診提供必要的幫助。臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下 醫(yī)務人員參與或主持急、危、重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持 搶救的人員應當審核并簽字。（三）急危重患者搶救制度實施細則急、危、重癥患者范圍。包括但不限于出現(xiàn)以下

36、情形的患者：病情危重，不立 即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡 化傾向等。急、危、重患者的搶救工作，一般由科主任或三級醫(yī)師負責組織并主持搶救工 作?？浦魅位蛉夅t(yī)師不在時，由級別最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通 知科主任或三級醫(yī)師，特殊患者或需多學科協(xié)同搶救的患者，應及時上報醫(yī)療管 理部門，以便組織有關科室共同搶救。對急、危、重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力 以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科室負責邀請有關科 室參加搶救。參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位， 要服從主持搶救人

37、員的指揮及醫(yī)囑，對搶救患者有益的建議，可提請主持搶救人 員認定后用于搶救患者。參加搶救工作的護理人員執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨 時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復述一遍，并 與醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，所用藥品的空安甑經(jīng)二人核對后方可棄用，防止發(fā)生差 錯事故。需多學科協(xié)作搶救的危重患者，必要時由醫(yī)療管理部門或醫(yī)療副院長等組織搶 救，并指定主持搶救人員。參加多學科搶救患者的各科醫(yī)師應運用本科專業(yè)特長， 團結協(xié)作致力于患者搶救。對于病情危重患者要填寫病危（病重）通知單，及時、認真向患者家屬講明病 情及預后，取得家屬的配合并簽字。病危通知單要一式兩份，一份放入

38、病歷中， 一份交患者家屬。群體性事件、突發(fā)事件或特殊人群的急危重癥患者，除積極進行搶救以外，要 執(zhí)行特殊情況報告制度，工作時間應向醫(yī)療管理部門或保衛(wèi)部門報告，非工作時 間向醫(yī)院總值班報告，醫(yī)療機構根據(jù)情況必要時報告當?shù)匦l(wèi)生計生部門和公安部 門。建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。搶救 工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作需 要，要給予充分支持和保證。建立綠色通道機制，確保急危重癥患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉診提供必要幫助。搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主 持搶救的人員

39、應當審核并簽字。八、術前討論制度（一）定義指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實 施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制 度。（二）基本要求除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討 論，術者必須參加。術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨 床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。 全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關 科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關 科室參與討論，或事先完成

40、相關學科的會診。術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。術前討論的結論應當記入病歷。（三）術前討論制度實施細則除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院手術病例均應進行術前討 論，特殊病例應報醫(yī)療管理部門備案或醫(yī)療管理部門派人參加討論。醫(yī)療機構應建立手術分級管理制度及手術分級管理目錄。根據(jù)臨床科室技術能 力、手術級別、手術難度及患者病情將術前討論的范圍劃分為手術組討論、醫(yī)師 團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論、全科討論及多學科討論等。臨床科室應當明確本科室開 展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定、備案。二級及以下級別手術的術前討論一般由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師三級或二級醫(yī)師 組織手術組

41、、醫(yī)師團隊或病區(qū)內(nèi)討論；患者病情較重、三級及以上級別手術，應 由三級醫(yī)師及以上人員組織在病區(qū)內(nèi)、全科或多學科范圍內(nèi)討論。重大疑難、新 開展手術、特殊情況、風險較高病例，應由科主任或三級醫(yī)師組織手術醫(yī)師、護 士及有關科室醫(yī)務人員參加討論，必要時上報醫(yī)療管理部門組織多學科專家進行 討論。邀請外院專家作為術者的，術前討論中應有外院專家發(fā)言記錄。討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌癥；患者全身情況及重要臟 器功能評價；術前準備，如特殊檢查、用藥、耗材、血源等；手術方案；術中可 能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉方式、鎮(zhèn)痛選擇；術后護理、并發(fā)癥 的預防和處理；與患者及家屬的溝通情況等。術前討

42、論要及時進行，術前討論后因病情發(fā)生變化暫停手術者術前應再次進行 討論，做好記錄，并隨同病歷歸檔。九、死亡病例討論制度（一）定義指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療 機構內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。（二）基本要求死亡病例討論原則上應當在患者死亡一周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后 一周內(nèi)必須再次討論。死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部 門和相關科室參加。死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審 核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總

43、分析，并提出持續(xù)改進意見。（三）死亡病例討論制度實施細則對每例死亡病例必須進行詳細討論，分析原因、總結經(jīng)驗、吸取教訓、提高臨 床診療水平。死亡病例討論必須在患者死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例必須在有尸檢報告后一 周內(nèi)進行再次討論。死亡病例討論必須由科主任主持，科室內(nèi)醫(yī)務人員參加，必要時邀請醫(yī)療管理 部門和相關科室參加。死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病例；負責搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過；主治 醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；其他醫(yī)務人員分別對診治 過程中的經(jīng)驗和不足進行分析；科主任、三級醫(yī)師重點對診斷、治療、死因和存 在的不足等進行全面、深入分析，提出改進意見和措施。死亡病例討論結束后，

44、由主管醫(yī)師按照病歷書寫規(guī)范要求及時書寫死亡病例討 論記錄，由主持人審核簽字確認。死亡病歷討論情況還須記入專設的死亡病例討論本中，每次死亡病例討論 內(nèi)容，由科室指定醫(yī)師歸納記錄，妥善保存?？剖叶ㄆ趯λ劳鲇懻摬v匯總分析，報送醫(yī)療管理部門。醫(yī)療機構應當利用質(zhì) 量管理工具，及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。十、查對制度（一）定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥 品等進行復核查對的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和 醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查

45、對方式，禁止僅 以床號作為身份查對的唯一依據(jù)。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用 電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。（三）查對制度實施細則臨床及相關科室（1）開具醫(yī)囑/處方/進行診療操作時，應查對患者身份，至少使用兩種身份標 識，如姓名、年齡、住院號等。床號不能作為患者身份確認的標識。（2）處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑開具是否規(guī)范，確認無誤后執(zhí)行并簽名。有疑問 的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行。鼓勵有條碼標簽及掃描儀設備的科室，在執(zhí)行治療時進行掃描條碼確認。（3）配置藥品時，配置前檢查藥品名稱、劑量和質(zhì)量，有無變質(zhì)、變色、渾濁、 絮狀

46、及容器裂痕，效期和批號。若存在疑問或不符合要求，不得使用。配置后檢 查藥物性狀有無渾濁、絮狀、沉淀。（4）用藥時，必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。其中，“三查”是指給藥前、給藥 中、給藥后進行檢查；“七對”是對姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、 方法進行核對。凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前應詳細詢問過敏史，試驗結果應由執(zhí)行者和 復查者雙簽名，陰性者方可使用；對患者/家屬提出的疑問須澄清后方可執(zhí)行；藥物標簽及腕帶條碼雙重核對后給藥；搶救時口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行。使用麻醉藥品、I類精神藥品等特殊藥品時，按照有關規(guī)定執(zhí)行。（5）輸血時，輸血前在患者床旁由2名醫(yī)護人員按照“三查八對”

47、制度，準確 核對受血者和血液信息?！叭椤奔床檠旱挠行凇⒀旱馁|(zhì)量及血液的包裝 是否完好無損?！鞍藢Α奔磳π彰?、床號、住院號、血袋（瓶）號（儲血號）、 血型、交叉配血試驗的結果、血液的型號種類、血量。輸血時須注意觀察，確保 輸血安全。（6）其他診療操作時，查對患者身份、診療操作項目、部位、用品等。手術室或介入導管室（1）接患者時，要查對患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷、 手術名稱及手術部位標識等。（2）患者實施麻醉前、手術開始前、患者離開手術室前，執(zhí)行手術安全核查制 度。（3）凡涉及體腔或深部組織的手術，器械護士與巡回護士要在術前與縫合前、 后清點所有敷料和器械數(shù)。（4）手術

48、取下的標本，應由手術醫(yī)師與巡回護士核對后，填寫病理單送檢。（5）對手術使用的各種體內(nèi)植入物，應對其標示內(nèi)容與有效期進行逐一核查。（6）查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。藥學部（1）調(diào)劑處方時，查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī) 格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。（2）發(fā)藥時，實行“四查一交代”，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容 是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超 過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。輸血科（1）血型鑒定和交叉配血試驗時，執(zhí)行兩人“雙查雙簽”，一人工作時重做一 次。

49、（2）發(fā)血時，要與取血者共同查對姓名、性別、科室、床號、住院號、血型、 交叉配血試驗結果、血瓶（袋）包裝（血站名稱及其許可證號，獻血者的編號或條 形碼、血型，血液種類和劑量，采血日期及時間，有效日期及時間，血袋編號或 條形碼，存儲條件）、血液外觀。檢驗科（1）采集標本時，要查對患者身份、檢驗項目。（2）接收標本時，查對科室、姓名、性別、條形碼（或聯(lián)號）、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符以及評價標本質(zhì)量。（4）發(fā)報告時，查對患者身份。病理科（1）收集標本時，查對科室、姓名、性別、條形碼（或聯(lián)號）、標本、固定液。（2）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（

50、3）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報告時，查對患者身份。醫(yī)學影像科（含心電圖、腦電圖、CT、MRI、放射治療、超聲、核醫(yī)學等部門）（1）檢查時，查對檢查項目，姓名、年齡、科室、片號、部位、目的。（2）治療時，查對治療項目，姓名、年齡、科室、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）使用造影劑時，執(zhí)行藥品查對制度。（4）發(fā)報告時，查對患者身份。消毒供應中心（1）回收器械包時，查對器械、器具的名稱、規(guī)格、數(shù)量及性能。（2）滅菌后物品卸載時，查對包外膠帶變色與批量監(jiān)測是否合格、包外信息（器 械包名稱、滅菌日期、失效日期、滅菌鍋號、鍋次、包裝者）是否齊全，查對滅 菌是否合格（壓力、

51、溫度、時間等滅菌參數(shù)、包外指示物及批量監(jiān)測），核查有 無濕包及破損，有則不應儲存與發(fā)放。（3）發(fā)放器械包時，查對器械包所屬科室名稱，確認無菌物品的有效性及包裝 完好性。滅菌物品包裝的標識應注明物品名稱、滅菌日期、失效日期、滅菌器編 號、滅菌批次及包裝者姓名等內(nèi)容，滅菌效果的監(jiān)測符合規(guī)范要求。核查封包是 否嚴密，保持閉合完好性。（4）發(fā)放植入物時，還應查對生物監(jiān)測結果，合格后方可發(fā)放。緊急情況下滅 菌植入物時，使用含第5類化學指示物的生物PCD進行監(jiān)測，化學指示物合格可 提前放行，生物監(jiān)測的結果應及時通知通報使用部門。十一、手術安全核查制度（一）定義指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對

52、患者身份、手術部位、手術 方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。手術安全核查過程和內(nèi)容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。手術安全核查表應當納入病歷。（三）手術安全核查制度實施細則手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以 下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患 者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。手術患者均應佩戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。手術安全核查由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或護士主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手 術安全核查表

53、。實施手術安全核查的內(nèi)容及流程。（1）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、 年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、 皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試 結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、 手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護 士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際 手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確

54、認手術標本，檢查皮膚完 整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步 操作，不得提前填寫表格。術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)患者情況，下達醫(yī)囑并做 好相應記錄，由巡回護士與麻醉醫(yī)師共同核查。住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查 表由醫(yī)療機構負責保存至少十五年。手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責 任人。醫(yī)療管理部門應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出 持續(xù)改進的措施并加以落實。十二、手術分級

55、管理制度（一）定義 指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同， 對手術進行分級管理的制度。（二）基本要求按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定 執(zhí)行。醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫(yī)師技術檔案。醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動 態(tài)調(diào)整。（三）手術分級管理制度實施細則手術分級。主要根據(jù)手術過程的復雜性、風險性、難易程度和對手術技術的要求，把手術分 為四級：（1）四級手術：手術過程復雜，手術技術難度大，風險高的手術。（2）三級手術：手

56、術過程較復雜，手術技術難度較大，風險較高的手術。（3）二級手術：手術過程復雜程度一般，有一定技術難度，有一定風險的手術。（4）一級手術：手術過程簡單，手術技術難度低，風險較低的手術。醫(yī)療機構應當根據(jù)國家和河北省發(fā)布的手術分級目錄，建立符合本醫(yī)療機構實際 情況的手術分級參考目錄。依據(jù)醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）規(guī)定，三 級醫(yī)院重點開展三、四級手術。二級醫(yī)院重點開展二、三級手術。一級醫(yī)院、鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級手術，重點開展一級手術。手術（操作）醫(yī)師資質(zhì)認定。（1）醫(yī)療機構應當根據(jù)手術（操作）級別、專業(yè)特點、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè) 技術崗位和手術技能，組織本機構專家組對醫(yī)師進行臨床應用能力

57、技術審核，審 核合格后授予相應的手術權限。（2）在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師可以越級進行手術，并 及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（3）醫(yī)療機構制定醫(yī)師手術（操作）資質(zhì)認定和動態(tài)管理辦法，明確醫(yī)師手術（操作）資質(zhì)認定程序、標準。對符合條件的，應由醫(yī)師提交手術（操作）資格 申請，由科室討論、科主任審批同意后，報醫(yī)療管理部門審核，醫(yī)療管理部門審 核后交醫(yī)療技術管理委員會審批。醫(yī)師手術（操作）資質(zhì)管理。醫(yī)師手術（操作）資質(zhì)實行動態(tài)管理，每2年進行一次授權。醫(yī)務管理部門負責 對醫(yī)師開展相關級別手術（操作）的情況監(jiān)測、分析、評價，對每名醫(yī)師開展手 術（操作）情況，包括手術（

58、操作）例數(shù)、圍手術期死亡情況、并發(fā)癥和合并癥 發(fā)生情況、非計劃重返情況、隨訪情況、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況等進行評價。對同一 類型手術（操作）一年內(nèi)出現(xiàn)2次及以上技術能力問題造成醫(yī)療缺陷或糾紛時， 需暫停該醫(yī)師該類型手術資格，造成嚴重后果的應降一級手術操作資質(zhì)，直至取 消手術（操作）資格，并在醫(yī)院備案；重新恢復手術（操作）級別，需個人和科 室提出申請，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會考核后裁定。手術（操作）醫(yī)師技術檔案。醫(yī)師開展手術（操作）級別、定期評估授權情況計入醫(yī)師技術檔案。十三、新技術和新項目準入制度（一）定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實 施論證、審核、質(zhì)控、評

59、估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求醫(yī)療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行 臨床應用的技術和項目。醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經(jīng)過本 機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并 制定相應預案。醫(yī)療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍，并加強新技 術和新項目質(zhì)量控制工作。醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目 實施全程追蹤管理和動

60、態(tài)評估。醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。（三）新技術和新項目準入管理制度實施細則新技術和新項目準入管理制度包括立項、論證、審批等管理程序。實施者提出書面申請，科室討論通過，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)療管理部 門。醫(yī)療管理部門組織醫(yī)院醫(yī)療技術管理相關委員會及醫(yī)學倫理委員會進行討論， 審議通過后方可立項實施。屬于限制臨床應用的醫(yī)療技術，由醫(yī)療管理部門按有 關規(guī)定向衛(wèi)生計生行政部門備案；禁止開展國家或省禁止臨床應用的醫(yī)療技術。新技術和新項目的實施應有保障患者安全措施和風險處置預案。主管醫(yī)師必須 向接受新技術和（或）新項目的患者履行相應的告知義務?？剖倚录夹g和新項目小組密切關