腦梗塞護(hù)理和查房月課件

1、腦梗塞護(hù)理查房2012年8月28日一、病情介紹 患者何XX，男，67歲，“因反復(fù)頭暈10+年，加重半天”于2012年8月2日門診以“高血壓”收住我院內(nèi)二科。入院時(shí)T36.8C， P64次/分，R20次/分，BP196/106 mmHg.步入病房，神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3CM，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力及肌張力均正常，雙下肢無(wú)水腫。入院診斷為：1.高血壓級(jí)高危。2.多發(fā)性腔隙性腦梗塞。3.腦動(dòng)脈硬化。一、病情介紹 經(jīng)內(nèi)二科治療后，于8月3日病人出現(xiàn)咽喉部分泌物較多，頭顱MRI檢查示：腦干及小腦新發(fā)腦梗塞。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后于8月3日15:40轉(zhuǎn)外二科治療。當(dāng)時(shí)患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等

2、大等圓約0.2CM，對(duì)光反射靈敏，T36.3C， P64次/分，R20次/分。四肢感覺(jué)存在，肌力級(jí)，肌張力不高。一、病情介紹 于8月7日給予低分子右旋糖酐500ml ivgtt qd，低分子肝素鈣4000U皮下注射q12h，瑞素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1000ml胃管內(nèi)滴入qd。8月8日給予硝苯地平緩釋片10mg鼻飼，加用丁胺卡那霉素0.4靜脈滴入。8月10日15:25行氣管切開(kāi)術(shù)，8月13日00:05予以持續(xù)機(jī)械通氣,01:10 T 39.2C予電子冰毯持續(xù)物理降溫。8月13日15:30停止機(jī)械通氣，予氣切導(dǎo)管內(nèi)吸氧3L/分?；颊哂?月15日11:30 T 37.1C，遵醫(yī)囑停止冰毯物理降溫。8月16日T

3、 37.3C，P 94次/分，R21次/分，BP 138/96 mmHg,SPO2 95% ,呈淺昏迷狀，雙瞳0.15 cm，對(duì)光反射遲鈍，四肢肌力級(jí)，肌張力不高。持續(xù)氣切導(dǎo)管內(nèi)吸氧3L/分，保留胃管、尿管、右鎖骨下中心靜脈置管，于當(dāng)天17:20轉(zhuǎn)外二科繼續(xù)治療。輔助檢查：輔助檢查：輔助檢查：二、相關(guān)疾病知識(shí) 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性梗塞 臨床常見(jiàn)類型高脂血癥高血壓病冠心病 糖尿病體重超重 許多病人有家族史 （4570歲多見(jiàn)）腦梗塞的主要因素臨床表現(xiàn)：1靜息狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，有的一覺(jué)醒來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子。2部分病人發(fā)病前有短暫腦缺血的癥狀。這些先兆

4、癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。3肢體麻木感，說(shuō)話不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)（可以升高或偏低）等溶栓治療適應(yīng)證： 年齡75歲 無(wú)意識(shí)障礙 發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至12小時(shí) 收縮壓200mmHg或舒張壓120mmHg； 無(wú)出血性疾病及出血素質(zhì)CT排除顱內(nèi)出血排除短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 治療前溶栓治療禁忌證： 既往有顱內(nèi)出血（蛛血） 近3個(gè)月有顱腦外傷 近3周有胃腸或泌尿系出血近2周進(jìn)行過(guò)大手術(shù)近1周內(nèi)有不易壓迫止血的動(dòng)脈穿刺 血小板100109/L，血糖2.7mmol/L 收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg 近3個(gè)月有腦梗塞或心肌梗死史嚴(yán)重心

5、腎功能不全或糖尿病有活動(dòng)性出血或外傷史溶栓后的觀察及護(hù)理 1、生命體征的監(jiān)測(cè) 1）、密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體肌力、語(yǔ)言。 2）、發(fā)病12h內(nèi)每1530min測(cè)1次，24h內(nèi)每1h測(cè)1次，48h內(nèi)每2h測(cè)1次，48h后病情穩(wěn)定者每4h測(cè)1次。 3）、每4h測(cè)量體溫一次。 2、病情變化監(jiān)測(cè) 1）、詳細(xì)觀察并記錄患者的意識(shí)、肌力、語(yǔ)言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化。 2）、仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴。溶栓后的觀察及護(hù)理3、觀察出血征象皮膚及粘膜消化道系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)顱內(nèi)出血4、防止損傷及出血1）、避免不必要的觸及病人。2）、盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，注意注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛。溶栓后的觀察及護(hù)理5、良好溝通：對(duì)清醒者將

6、溶栓后未能達(dá)到的效果如實(shí)告知，針對(duì)病情做好治療和預(yù)后的配合。6、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導(dǎo)，低鹽低脂飲食，防止誤吸。三、主要護(hù)理診斷：1、清理呼吸道低效：與昏迷、肺部感染分泌物增多且粘稠及經(jīng)口氣管插管、氣管切開(kāi)有關(guān)2、意識(shí)障礙與多發(fā)性腔隙性腦梗塞有關(guān)3、感染肺部感染：與患者意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)4、體溫過(guò)高：與體溫調(diào)節(jié)中樞失常、肺部感染有關(guān)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與感染、攝入困難、消化吸收不良有關(guān)四、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施一、清理呼吸道低效預(yù)期目標(biāo)： 1.病人無(wú)喉部痰鳴音 2.病人無(wú)呼吸道堵塞級(jí)窒息發(fā)生 3.SPO295%、血?dú)庵笜?biāo)正常護(hù)理措施: 1.保持病室清潔。 2.密切觀察病人呼

7、吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每小時(shí)1次。 3.保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。 二、意識(shí)障礙預(yù)期目標(biāo)：病人意識(shí)障礙程度減輕。護(hù)理措施:監(jiān)測(cè)神志呼吸道通暢預(yù)防繼發(fā)性損傷做好生活護(hù)理體位舒適三、感染預(yù)期目標(biāo)：肺部感染好轉(zhuǎn)或控制護(hù)理措施抬高床頭清除分泌物及痰液胸部物理治療口腔護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)抗生素四、體溫過(guò)高預(yù)期目標(biāo)：病人體溫控制在正常范圍護(hù)理措施： 1.監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)一次 2.體溫38.5C，即采取降溫措施。 3.降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。 4.經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用亞低溫治療。 5.降溫過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼?6.遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染。五、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)預(yù)期目

8、標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 護(hù)理措施固定胃管鼻飼瑞素脂肪乳氨基酸丙球白蛋白六、軀體移動(dòng)障礙預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)護(hù)理措施:舒適體位，患肢保持功能位1 肢體被動(dòng)鍛煉23 密切觀察肢體肌力變化4 針灸理療七、潛在并發(fā)癥腦出血預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)出血傾向護(hù)理措施1.密切觀察患者全身皮膚 、口腔黏膜、大小便情況。2. 觀察有無(wú)腦出血癥狀，同時(shí)注意瞳孔變化，異常及時(shí)通知醫(yī)生。八、有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)觀察皮膚足背動(dòng)脈搏動(dòng)抬高受限肢體觀察病情遵醫(yī)囑用藥預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生深靜脈血栓護(hù)理措施：協(xié)助病人活動(dòng)下肢 遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液2012-08-15結(jié)語(yǔ)以上是大家結(jié)合本病人的病情我們共同學(xué)習(xí)，希望大家通過(guò)對(duì)本病例

9、的學(xué)習(xí)，加深對(duì)腦梗塞疾病的熟悉，更好地為病人服務(wù)，保證患者得到高質(zhì)量的身心護(hù)理。2012-08-15 討論 Thank You !TextTextTextAdd YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5Add YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5TextTextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextThis is an example text. Go ahead an replace it with your own text. This is an example text. Go ahead an replace it with your own text. This is an example text. Go ahead an replace it with your own text. This is an example text. Go ahead an replace it with your own text. ProductProductDescription of thecompanys products