感染性腹瀉病的診斷治療

1、感染性腹瀉病的診斷治療概 述 腹瀉病是一組多病原多因素引起的消化道疾病，為世界性公共衛(wèi)生問題。據(jù)WHO統(tǒng)計（不包括中國）全世界每年有10億人患腹瀉病，其中5億發(fā)生在第三世界，導(dǎo)致每年5百萬小兒死亡。腹瀉為第三世界國家小兒第一位常見多發(fā)病與死因。為此，WHO于1978年提出了全球性腹瀉病控制規(guī)則，已在第三世界取得了顯著成效，每年可減少100多萬小兒死亡。 腹瀉病在我國屬第二位常見多發(fā)?。▋H次于呼吸道疾病）。由于我國小兒營養(yǎng)狀況與醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，小兒腹瀉病死率已降至0.15%。病原學(xué) 1986年和1988年七省一市對5歲以下急性腹瀉患兒逐月檢測2959例的糞便標(biāo)本作了細(xì)菌、病毒與原蟲等病原流行

2、病學(xué)調(diào)查。七省示范縣農(nóng)村小兒急性腹瀉病原依次順序為：致瀉性大腸桿菌輪狀病毒志賀氏菌空腸彎曲菌。 北京市腹瀉病原依次為：輪狀病毒致瀉性大腸桿菌志賀氏菌沙門氏菌。 上海市腹瀉病原檢測有所不同：19811984年小兒腹瀉病原中志賀氏菌占首位，空腸彎曲菌第二位。1985年以后空腸彎曲菌躍居首位，志賀氏菌第二位。 以上差異與經(jīng)濟、文化、衛(wèi)生條件劑地區(qū)特殊性有關(guān)。診斷1.診斷依據(jù)（1）大便性狀有改變，呈稀便，水樣便，粘液便或膿血便。（2）大便次數(shù)比平時增多。2.病程分類（1）急性腹瀉?。翰〕淘?周之內(nèi)（2）遷延性腹瀉?。翰〕淘?周至2個月（3）慢性腹瀉?。翰〕淘?個月之上3.病情分類（1）輕型：無脫水，無

3、中毒癥狀。（2）中型：輕至中度脫水，或有輕度中毒癥狀。（3）重型：重度脫水或有明顯中毒癥狀（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升、白細(xì)胞計數(shù)明顯升高）。4、病因分類診斷和鑒別診斷1、門診病兒可根據(jù)腹瀉病程、大便性狀、大便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況，估計最可能的診斷。如：急性水樣便腹瀉，多為輪狀病毒或產(chǎn)毒素細(xì)菌感染；小兒尤其是2歲以內(nèi)嬰幼兒，發(fā)生在秋冬季節(jié)，以輪狀病毒腸炎可能性大；發(fā)生在夏季以產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎可能性大。水樣便或米湯樣便，腹瀉不止伴有嘔吐，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，結(jié)合疫情要考慮霍亂。 病人糞便為粘液便或膿血便要考慮細(xì)菌性痢疾；若血多膿少，呈果醬樣，多為阿米巴痢疾

4、。此外，要考慮其他侵蝕性細(xì)菌感染，如侵蝕性大腸桿菌腸炎，空腸彎曲菌腸炎或沙門氏菌腸炎等。2.病因診斷：在未明確病因之前，統(tǒng)稱為感染性腹瀉病（或腸炎），病原明確后應(yīng)按病因?qū)W進(jìn)行診斷，如細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍亂、鼠傷寒沙門氏菌腸炎、致瀉性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、輪狀病毒腸炎、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲腸炎、隱孢子蟲腸炎、真菌性腸炎等。各種病毒性腸炎的臨床特點 輪狀病毒腸炎好發(fā)在6個月至2歲嬰幼兒，6個月以下嬰兒因為有母親傳給的抗體，一般少發(fā)病，即使發(fā)病病情也較輕；2歲以上小兒多數(shù)感染過輪狀病毒（顯性或隱性），體內(nèi)有了抗體，所以發(fā)病率也明顯降低。本病多發(fā)生在10、11、12、1月秋冬寒冷季節(jié)。 臨床表

5、現(xiàn)：輪狀病毒腸炎的自然病程一般在710天。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉水樣便，每日510次至10多次。伴輕度嘔吐，嘔吐常發(fā)生在發(fā)病頭12天，隨后出現(xiàn)腹瀉。吐瀉嚴(yán)重者多伴有脫水、酸中毒。4050%的患兒伴有咳嗽等呼吸道癥狀。輪狀病毒也可能是呼吸道感染的病源之一，并可通過呼吸道傳播。 輪狀病毒腸炎一般預(yù)后良好，近年來研究發(fā)現(xiàn)輪狀病毒不單純是腸道感染，而是全身性感染，可侵犯多個臟器。檢測患兒血清，可發(fā)現(xiàn)50%左右心肌酶異常，提示有心肌侵犯。有少數(shù)患兒可合并暴發(fā)性心肌炎而猝死。因而對精神面色差、心律不齊、心音低鈍的患兒應(yīng)早作心電圖與心肌酶檢測，以發(fā)現(xiàn)并發(fā)心肌炎。 尚有報道，從腦脊液、胸水中發(fā)現(xiàn)了輪狀病毒。 已

6、知輪狀病毒有A、B、C、D四個血清組。小兒感染的多為A組輪狀病毒，成人則為B組。用核酸電泳檢測又可分長鏈與短鏈兩個亞型。用基因探針檢測發(fā)現(xiàn)有13個亞型，所以小兒患輪狀病毒腸炎后還有再感染其他型別輪狀病毒的可能。 在病毒性腹瀉中以輪狀病毒腸炎發(fā)病率最高，癥狀較重。在中國小兒腹瀉病病原構(gòu)成比中，輪狀病毒約占40%左右，位居小兒腹瀉病原第一位。其他病毒腸炎尚有腺病毒、星狀病毒、寇莊病毒、杯狀病毒、諾瓦克病毒、小園病毒等，發(fā)病率較低，癥狀多數(shù)也較輕。急性腹瀉病的治療 舊方法：（1）禁食（2）過多應(yīng)用靜脈輸液（3）濫用抗生素新方法：（1）預(yù)防脫水（2）糾正脫水（3）繼續(xù)飲食（4）合理用藥1.液體療法：脫

7、水的評估：脫水對患兒有危險應(yīng)及時評估發(fā)現(xiàn)脫水，及時糾正（表）（1）治療方案一：適用于有腹瀉而無脫水的患者，可在家庭治療。家庭治療三原則：腹瀉一開始就要給患兒口服更多的液體以預(yù)防脫水。建議選用以下液體任何一種：米湯加鹽溶液：米湯500ml（一斤裝酒瓶1瓶）+細(xì)鹽1.75g（一平啤酒蓋的一半），隨時口服，能喝多少給多少。糖鹽水：白開水500ml （一斤裝酒瓶1瓶）+蔗糖10g（2小勺）+細(xì)鹽1.75g（一平啤酒蓋的一半），隨時口服?？诜a液鹽（ORS）溶液：每腹瀉一次給服ORS液50-100ml。ORS為2/3張液體，對預(yù)防脫水張力太高，應(yīng)注意適當(dāng)補充白開水。給患兒足夠的飲食以預(yù)防營養(yǎng)不良：原來吃

8、過的東西都能吃，只要能吃鼓勵多吃。腹瀉病兒禁食是有害的。不用擔(dān)心飲食不能被消化吸收，實驗證明吃進(jìn)去的飲食大部分可被吸收。密切觀察病情：如果患兒在治療3天內(nèi)臨床癥狀不見好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀，即應(yīng)該去看醫(yī)生：腹瀉次數(shù)和量增加頻繁嘔吐明顯口渴不能正常飲食發(fā)熱大便帶血（2）治療方案二：適用于有些脫水的患兒（即輕-中度脫水），此類脫水約占90%,完全可用ORS糾正脫水。即經(jīng)濟又方便，效果也很好。 糾正脫水最初4小時ORS液的用量：75mlX體重（Kg）=ORS用量（ml） 4小時后再評估一下脫水癥狀，如脫水已糾正，即可回家采用家庭口服補液，如方案一；如仍然有脫水，則按方案二，再給一份ORS液糾正脫

9、水。ORS原理： 1-2.5%葡萄糖能促進(jìn)腸內(nèi)水和鈉的最大限度吸收（提高25倍） 葡萄糖濃度3%則會引起高滲性腹瀉； 葡萄糖濃度1%則水和鈉吸收不好。ORS新配方：氯化鈉 3.5g 枸櫞酸鈉 2.9g 氯化鉀 1.5g 無水葡萄糖 20g 加水到1000ml（3）治療方案三：適用于重度脫水（約占90%），因有低血容量休克，需用靜脈輸液盡快糾正。糾正重度脫水需液量按100ml/Kg計算，方法如下: 靜脈輸液方法 年齡 第一階段（20ml/Kg） 第二階段（80ml/Kg） 等張掖 2/3張液或1/2張掖 1歲以內(nèi) 1小時 6小時 1歲以上 1小時 5小時等張液： 2:1液=0.9%氯化鈉：1.4

10、%碳酸氫鈉 0.9%氯化鈉液2/3張液 4：3：2液=0.9%氯化鈉：10%葡萄糖：1.4%碳酸氫鈉 1:1加堿液=0.9%氯化鈉液100ml+10%葡萄糖100ml+5%碳酸氫鈉10ml1/2張液: 2：3:1液=0.9%氯化鈉液：10%葡萄糖：1.4%碳酸氫鈉 上述液體根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r應(yīng)該選擇補鉀：重度脫水患兒一般需采用氯化鉀，每日200300mg/kg，分34次口服，或配成0.150.2%濃度由靜脈均勻輸入，速度切忌過快，并需待有尿后才能靜脈給鉀。補鈣：佝僂病患兒在輸液同時即給口服鈣片或鈣粉，每次0.5g，每日三次，若出現(xiàn)手足搐搦癥，立即給10%葡萄糖酸鈣10ml，稀釋后緩慢靜脈滴注。一旦患

11、兒能飲水，應(yīng)盡量改用ORS口服液，補液67小時后重新評估病情，選擇合適的方案一、二或三繼續(xù)治療。鼻飼管補液：如無靜脈輸液條件，可用鼻胃管點滴ORS液20ml/kg/h，連續(xù)6小時（120ml/kg）1231.望診一般情況良好煩躁、易激惹嗜睡或昏迷、軟弱無力眼窩正常下陷明顯下陷眼淚有少或無無口舌濕潤干燥非常干燥口渴飲水正常，無口渴口渴想喝水只能少量飲水或不能飲水2.觸診皮膚彈性捏起后回縮快捏起后回縮慢（小于2秒）捏起后回縮很慢（大于2秒）3.診斷無脫水癥有些脫水：患者有兩個或兩個以上上述體征，其中至少包括一個 所示的體征。丟失水分占體重的3%10%。重度脫水：患者有兩個或兩個以上上述體征，其中至

12、少包括一個 所示的體征。丟失水分大于體重的10%4.治療采用方案一采用方案二采用方案三患兒脫水的評估2.藥物治療 急性水樣便腹瀉患兒（約占70%）多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，一般不用抗生素，只要做好補液療法，患兒可以自愈，采用中藥或腸粘膜保護(hù)劑治療可加快痊愈。對中毒癥狀較重的患兒，可選用抗菌藥物治療，如疑似霍亂采用諾氟沙星或強力霉素治療。 粘液、膿血便患兒多為侵襲性細(xì)菌感染。選用一種當(dāng)?shù)赜行У目咕幬?，如用?872小時病情未見好轉(zhuǎn)估計有耐藥。再考慮更換另一種抗菌藥物。 細(xì)菌性痢疾：諾氟沙星環(huán)丙沙星黃連素復(fù)方新諾明 諾酮類藥物對痢疾菌較敏感，故列為首選藥，近年發(fā)現(xiàn)對諾氟沙星耐藥，可換用環(huán)丙沙星。近年來國內(nèi)外許多報道認(rèn)為多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)，在小兒應(yīng)用并未發(fā)現(xiàn)類似小動物的骨骼發(fā)育障礙，一致認(rèn)為喹諾酮類藥在兒科應(yīng)用是安全的。黃連素多年來一直保持中度敏感，故可選用；磺胺類藥復(fù)方新諾明，早年效果很好，近年來出現(xiàn)耐藥。 致瀉性大腸桿菌腸炎：引起水樣便的產(chǎn)毒素大腸桿菌不用抗生素，其他至瀉大腸桿菌采用（1）慶大霉素（2）多粘菌素E（3）新霉素。上述三種藥物對2歲以下嬰幼兒粘液膿血便患兒（多屬致瀉性大腸桿菌）選用比較合適。需提醒，慶大、多粘、新霉素等氨基糖苷類藥靜脈或肌肉注射耳、腎毒性大，在兒科禁用。慶大、多粘、新霉素為大分子藥，口服只在消化道發(fā)揮作用，不被吸收因而沒有毒性，故口服可以