肺栓塞的診斷治療及預(yù)防措施

1、肺栓塞的診斷治療及預(yù)防措施肺栓塞是常見疾病，且可以致命。不幸的是，因?yàn)槠洳“Y體征常常非特異，因此常常被漏診。大部分肺栓塞死亡發(fā)生在出現(xiàn)病癥數(shù)小時(shí)內(nèi)，從肺栓塞事件中存活的病人，及時(shí)的診斷和治療可以防栓塞的復(fù)發(fā)和死亡。1肺栓塞的病理過程和影響肺栓塞栓子常來源于下肢深靜脈系統(tǒng)，但盆腔靜脈、腎靜脈、上肢靜脈和右心也可成為栓子來源地。栓子隨血運(yùn)到肺后，大血栓栓子可停留在主肺動(dòng)脈分叉處或肺葉動(dòng)脈分叉處，引發(fā)肺部血流減少。小栓子可至肺血管遠(yuǎn)端，阻塞較小的周圍肺部動(dòng)脈。肺栓塞的急性期呼吸影響包括肺泡死腔增加、肺壓縮、低血氧和過度換氣。然后，還可出現(xiàn)另兩個(gè)后果：部分肺泡外表活性物質(zhì)喪失和肺梗死。在急性栓塞病人中

2、動(dòng)脈低氧血癥常發(fā)生。肺栓塞減少了肺血管床的橫截面積，造成肺血管阻力增加，進(jìn)而造成右心負(fù)荷增加。假如右心后負(fù)荷增加過多，有可能造成右心衰。另外，體液和反射機(jī)制也可造成肺動(dòng)脈收縮。假如病人有心肺病史，可造成病人血液動(dòng)力學(xué)崩潰。初始抗凝治療之后，栓子的溶解發(fā)生在治療后兩周內(nèi)。假如較大的栓子長期未溶解，可造成肺動(dòng)脈高壓或心肺疾病，但這種情況并不常見。2肺栓塞的檢測(cè)與治療方法2.1通過檢查多可確診一般來說，通過仔細(xì)問診、查體，醫(yī)生可能會(huì)通過病人的病史資料初步疑心可能是患有肺栓塞，然后醫(yī)生將安排進(jìn)一步檢查來明確診斷。這些檢查包括血液學(xué)檢查、凝血系統(tǒng)檢查、心電圖檢查和心臟超聲檢查、靜脈血管超聲檢查。假如上述

3、指標(biāo)也提示存在肺栓塞，醫(yī)生可能會(huì)安排t肺動(dòng)脈造影(tpa)或者肺通氣灌注掃描。這些檢查相對(duì)無創(chuàng)，比擬平安，是確診肺栓塞的主要方法。有創(chuàng)性的肺動(dòng)脈造影目前只用于少數(shù)患者的診斷和評(píng)估。2.2抗凝是根本療法對(duì)所有患者來說，抗凝治療是最根本的治療方法。抗凝治療宜早，一般而言，當(dāng)醫(yī)生在疑心某個(gè)病人可能患有肺栓塞而尚未確診時(shí)，醫(yī)生就開場(chǎng)應(yīng)用抗凝藥物了。一旦確定診斷，醫(yī)生將根據(jù)患者的病情和再次發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)決定抗凝治療的療程。對(duì)多數(shù)患者而言，抗凝治療可能需要半年以上，對(duì)某些特別容易形成靜脈血栓的患者，醫(yī)生可能建議長期服用抗凝藥物。當(dāng)然，對(duì)于多數(shù)肺栓塞患者來說，可能只需要住院12周，出院后需要長期口服抗凝藥物

4、華法林，并定期復(fù)查凝血情況，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。2.3抗凝同時(shí)要防出血抗凝治療一方面治療肺栓塞，另一方面又有可能導(dǎo)致全身其他部位的出血，這也是抗凝治療最主要的并發(fā)癥。因此需要親密監(jiān)測(cè)。即使監(jiān)測(cè)抗凝情況相對(duì)穩(wěn)定，也需要至少每月復(fù)查1次。否那么可能因?yàn)榭鼓怀浞侄菀自侔l(fā)血栓，或因抗凝藥物劑量過大而容易出血。2.4危重患者需要溶栓肺栓塞的另一個(gè)治療方法是溶栓治療。溶栓治療方法與抗凝治療相比擬，血栓溶解得更為迅速，病癥緩解更快。但需要注意的是，溶栓治療后出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，溶栓治療主要適用于少部分病情危重的患者，肺栓塞面積較小的患者多不建議溶栓治療。3預(yù)防方案如何選擇對(duì)存在靜脈血栓栓塞癥危險(xiǎn)

5、的患者采取積極的預(yù)防措施，可以有效地防止肺栓塞的發(fā)生。那么有什么方法可以預(yù)防肺栓塞呢？預(yù)防措施的選擇及其強(qiáng)度，根據(jù)易造成靜脈血流瘀滯和血栓栓塞的臨床因素而定。通常認(rèn)為小劑量肝素注射用于各種選擇性外科大手術(shù)者，可減低深靜脈(腓腸)血栓形成和肺栓塞的發(fā)病率。低劑量未分餾肝素和低分子量肝素采用皮下注射且不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。低劑量未分餾肝素可在術(shù)前2小時(shí)5000u皮下注射，以后每812小時(shí)注射1次，連用710天或直至病人完全恢復(fù)活動(dòng)。適當(dāng)劑量的華法林可防止深靜脈血栓dvt。間歇性氣囊壓迫裝置可對(duì)小腿或同時(shí)對(duì)小腿和大腿進(jìn)展周期性外源性壓迫。在降低普外科手術(shù)深靜脈血栓發(fā)生率方面，其療效約相當(dāng)于使用低劑量未分餾

6、肝素，但間歇性氣囊壓迫卻缺乏以降低髖骨或膝關(guān)節(jié)手術(shù)的深靜脈血栓發(fā)生率。逐步加壓彈性襪可降低深靜脈血栓發(fā)生率，但對(duì)近端深靜脈血栓的預(yù)防作用卻不確定。然而，逐步加壓彈性襪與其他預(yù)防措施結(jié)合應(yīng)用要比單用一種措施能更好地防止靜脈血栓栓塞。對(duì)靜脈血栓栓塞發(fā)生率較高的某些情況應(yīng)特別重視預(yù)防措施。低劑量未分餾肝素和阿司匹林均缺乏以預(yù)防髖骨骨折手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)發(fā)生靜脈血栓栓塞的可能。推薦使用低分子量肝素或適當(dāng)劑量的華法林，如使用低分子量肝素可降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)性，間歇性氣囊壓迫也有類似作用，對(duì)同時(shí)有多種臨床危險(xiǎn)因素的病人，應(yīng)考慮結(jié)合使用低分子量肝素和間歇性氣囊壓迫。對(duì)矯形手術(shù)，術(shù)前即應(yīng)開場(chǎng)治療且應(yīng)持續(xù)至術(shù)后710天。對(duì)同時(shí)具有靜脈血栓栓塞和出血高危性的病人