以肝中靜脈為標(biāo)志的精確肝切除

1、以肝中靜脈為標(biāo)志的準(zhǔn)確肝切除【摘要】肝中靜脈iddlehepativEin,HV位于肝正中裂。經(jīng)典的肝右葉或者肝左葉切除是經(jīng)過(guò)HV的右側(cè)壁或者左側(cè)壁1處的平面切肝，以防止出血。但是假如HV的走行不清楚，那么很難確定肝臟切除平面。在開(kāi)場(chǎng)切肝即顯露HV，沿著HV的走行方向直到下腔靜脈，就可以獲取一個(gè)準(zhǔn)確的切肝平面。這種技術(shù)可以到達(dá)適宜的無(wú)瘤切緣，防止損傷肝蒂，保護(hù)靜脈回流通暢和功能肝臟組織，減少術(shù)后感染?！娟P(guān)鍵詞】肝中靜脈肝切除肝中靜脈iddlehepativEIn,HV位于肝臟的正中裂，約70%的正常人起源于近膽囊窩處1，局部人29%起源于肝臟段，偶見(jiàn)起源于段，是肝臟內(nèi)三條主要靜脈之一，聚集來(lái)自

2、肝臟、段右側(cè)局部和a尾側(cè)、b頭側(cè)左側(cè)局部的靜脈血2。約14%的病例HV的血管直徑大于肝右靜脈。1準(zhǔn)確肝切除的理念在傳統(tǒng)教科書(shū)中，右肝或左肝切除的推薦方案是間隔 HV左側(cè)或者右側(cè)1處為切線(xiàn)，以防止損傷HV導(dǎo)致的大量出血。一般認(rèn)為肝正中裂附近所剩余的肝組織最終將壞死并被身體吸收。但是，術(shù)后T掃描經(jīng)常顯示這種肝切除手術(shù)的患者所保存的肝臟組織可再生到幾乎和原肝臟同樣大小，認(rèn)為應(yīng)失活的肝組織仍具有活力，其營(yíng)養(yǎng)來(lái)自于HV返流的血液，而且還有來(lái)自于附近臟器和組織如膈饑大網(wǎng)膜等的側(cè)支循環(huán)血供。以此看來(lái)，在HV左右任何一側(cè)均可保存肝臟組織，但現(xiàn)實(shí)卻并非如此。肝內(nèi)膽管結(jié)石圖1或肝門(mén)部膽管癌圖2合并膽道感染的患者，

3、因?yàn)槭Ｓ喔谓M織內(nèi)含擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管并持續(xù)分泌膽汁，常常導(dǎo)致持續(xù)性的膽道感染或膈下膿腫。肝細(xì)胞癌患者靠近HV圖3的剩余肝臟組織缺氧、失活，產(chǎn)生缺氧誘導(dǎo)因子14，肝星狀細(xì)胞在失活和低氧組織狀態(tài)下被激活，使腫瘤復(fù)發(fā)。缺氧誘導(dǎo)因子1可增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的合成。因此，失活肝臟組織中隱匿的肝細(xì)胞癌灶可形成新生血管，并致腫瘤快速生長(zhǎng)。假如HV靠近肝臟腫瘤，通?？梢郧谐鼿V而到達(dá)較可靠的無(wú)瘤切緣。然而，對(duì)于剩余肝組織較少或者肝硬化的患者，需盡可能保存含有完好靜脈引流的功能性肝本質(zhì)。假如HV與腫瘤間有0.51肝組織，就可以到達(dá)適宜的無(wú)瘤切緣。HV可以作為此切緣的重要標(biāo)志，且完好顯露HV才能到達(dá)該目的圖4。HV的

4、主干靠近肝門(mén)，但假設(shè)單側(cè)肝臟萎縮，例如膽道腫瘤引起的慢性膽道阻塞的患者，那么HV間隔 右側(cè)或左側(cè)肝管更近圖5。為到達(dá)完全的無(wú)瘤切緣，HV應(yīng)該切除，但為保存肝組織活性及其靜脈回流，HV那么應(yīng)保存。在這種情況下將肝臟切緣緊貼HV，既可保證足夠的無(wú)瘤切緣，又可防止損傷肝管和門(mén)靜脈蒂。這種手術(shù)技巧可以應(yīng)用到膽囊癌圖6或者Klatskin腫瘤圖7的肝切除。肝正中裂和HV走行是斜的圖8。假如沒(méi)有注意到這點(diǎn)，而按照分界限將左右肝垂直劃分，切線(xiàn)可能經(jīng)過(guò)肝臟右前葉門(mén)脈血管蒂并致其損傷，在左半肝切除中應(yīng)防止圖9。在右半肝切除中，一般不顯露門(mén)脈右前支，以到達(dá)足夠的無(wú)瘤切緣。肝臟段的蒂經(jīng)?？邕^(guò)HV的右前側(cè)圖10。取肝

5、左、右葉標(biāo)記左前側(cè)的切線(xiàn)，可暴露段的膽管。假如結(jié)扎不妥，將導(dǎo)致術(shù)后膽瘺，同樣可導(dǎo)致術(shù)后功能性肝允許有肝臟組織浪費(fèi)，應(yīng)該準(zhǔn)確從正中裂切離。肝臟切面失活，容易導(dǎo)致肝臟組織感染，影響肝移植受體預(yù)后。假如要保存供體肝b段肝靜脈圖11，術(shù)中必須顯露HV，并作為準(zhǔn)確斷定肝臟切線(xiàn)和確認(rèn)肝臟b段肝靜脈的標(biāo)志。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.技術(shù)應(yīng)用HV作為左或右半肝準(zhǔn)確肝切除的標(biāo)志，必須顯露HV。正確的切除應(yīng)準(zhǔn)確地從正中裂即膽囊窩開(kāi)場(chǎng)，但縱向別離HV終末分支可能導(dǎo)致大出血。為了防止縱向別離HV，切線(xiàn)起始點(diǎn)可向左偏，以便在切線(xiàn)上找到HV圖12。切線(xiàn)略向膽囊窩左偏可接近右肝肝門(mén)，這樣在按標(biāo)記線(xiàn)別離肝臟凸面時(shí)可以控制同側(cè)的門(mén)

6、靜脈和肝動(dòng)脈。沿著這條分界限，在a段肝靜脈匯入點(diǎn)找到HV圖13。根據(jù)需要，可以將a肝靜脈結(jié)扎或保存，顯露HV，向下別離到達(dá)其匯入下腔靜脈處。因此，HV即為肝臟切線(xiàn)，在切肝過(guò)程中不需要術(shù)中超聲定位HV。應(yīng)用超聲剝離器有利于顯露HV。切離側(cè)匯入HV的靜脈分支可以雙極電凝閉合、鈦夾夾閉或結(jié)扎。在別離過(guò)程中，HV壁可能有小缺損出血，可用尖頭DeBakey鑷子暫時(shí)控制，同時(shí)用超聲剝離器剝離周?chē)M織，以6-0聚丙烯縫線(xiàn)縫合裂孔。目前肝切除時(shí)，一般不需要阻斷肝血流，如出血嚴(yán)重或出血部位不明，可以暫時(shí)阻斷肝血流，以便確定出血點(diǎn)。降低中心靜脈壓或?qū)⑹中g(shù)臺(tái)頭側(cè)抬高，同樣有利于別離和止血?？偨Y(jié)HV位于肝臟正中裂，是

7、左或右半肝切除的準(zhǔn)確標(biāo)志。顯露HV是切離肝臟組織的關(guān)鍵，超聲剝離器是其最有用的設(shè)備。以HV為標(biāo)志，可以到達(dá)切除側(cè)肝臟組織完好切除，外科醫(yī)生能獲得足夠的無(wú)瘤切緣，防止損傷肝內(nèi)門(mén)靜脈蒂，保存靜脈回流和有功能肝臟組織，有利于降低術(shù)后感染率，延緩腫瘤復(fù)發(fā)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1FanST,L,LiuL,etal.SafetyandneessityfinludingtheiddlehepativEinintherightlbegraftinadult-t-adultlivednrlivertransplantatinJ.AnnSurg,2022,2381:137-148.2NiuraY,HayakaaN,Kai

8、yaJ,etal.Hilarhlangiarina-surgialanatyandurativeresetinJ.JHepatbiliaryPanreatSurg,1995,2:239-248.3FanST,LaiE,ngJ.HepatiresetinfrhepatlithiasisJ.ArhSurg,1993,1289:1070-1074.4YangZF,PnRT,TJ,etal.Theptentialrlefhypxiainduiblefatr1alphainturprgressinafterhypxiaandhetherapyinhepatellulararinaJ.anerRes,2022,6415:5496-5503.5LaiE,NgI,YuKT,etal.Hepatetyfrlargehepatellulararina:theptialresetinarginJ.rldJSurg,1991,151:141-145.6L,FanST,LiuL,etal.LessnslearnedfrnehundredrightlbelivingdnrlivertransplantsJ.AnnSurg,2022,2401:1