患者身份識(shí)別管理制度

1、 果莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院身份識(shí)別制度一、門(mén)診患者身份識(shí)別1、門(mén)診來(lái)院就診患者應(yīng)提供真實(shí)的身份信息。2、結(jié)合我院實(shí)際，利用身份證號(hào)碼作為就診患者唯一標(biāo)識(shí)管理。3、急診、急救、成批救治的傷員22人時(shí)必須使用手腕帶作為患者身份識(shí)別信息的載體。4、醫(yī)護(hù)人員所有的診療活動(dòng)中，必須同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別信息（姓名+身份證）作為患者身份識(shí)別的方式。5、在有創(chuàng)診療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)患者或家屬陳述姓名，確保信息核對(duì)的準(zhǔn)確性。6、當(dāng)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患方使用別人的身份信息為患者就診或使用成人身份信息為未成年人就診的，應(yīng)勸說(shuō)患方使用患者本人信息重新掛號(hào)。7、對(duì)無(wú)法確認(rèn)身份的無(wú)名患者，接診醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的情況佩戴手腕帶，記載信息包

2、括：性別、診斷等，并在門(mén)診病歷上注明，待明確身份后再按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范補(bǔ)寫(xiě)。二：住院患者身份識(shí)別1、住院患者應(yīng)提供真實(shí)的身份信息，護(hù)士根據(jù)患者提供的身份信息建立床頭卡。2、住院患者以住院號(hào)作為患者唯一的身份識(shí)別標(biāo)識(shí)且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。3、手術(shù)室、手術(shù)、昏迷、意識(shí)不清、不能自理的重癥患者、定向力障礙的患者、不同語(yǔ)種或語(yǔ)言交流障礙患者、新生兒、無(wú)家屬陪伴的住院患兒、無(wú)名患者、成批救治的傷員（上2人時(shí)）必須使用手腕帶作為患者身份識(shí)別信息的載體。4、腕帶應(yīng)清晰注明患者所在的床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡等信息，并與患者或家屬彼此確認(rèn)，保證信息準(zhǔn)確無(wú)誤。腕帶佩戴部位皮膚完整、血運(yùn)良好、松緊度適宜如腕帶遺

3、失、破損、字跡模糊應(yīng)及時(shí)更換。5、醫(yī)護(hù)人員所有的診療活動(dòng)中必須同時(shí)使用兩種或兩種以上的患者身份識(shí)別信息（床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)等）作為患者身份識(shí)別的方式。6、介入治療或有創(chuàng)治療、標(biāo)本采集、給藥、特殊飲食前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同確認(rèn)患者身份后執(zhí)行并簽名。7、手術(shù)前一天，護(hù)士對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行床號(hào)、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位的查對(duì)，手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者的手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)識(shí)。進(jìn)入手術(shù)室后，在麻醉前，醫(yī)生、麻醉師和護(hù)士共同核對(duì)患者的姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱(chēng)、部位等，無(wú)誤后方可執(zhí)行。9、患者轉(zhuǎn)床時(shí)必須及時(shí)更換新手腕帶和床頭卡、病歷清單等信息，并做到二人核對(duì)確?；颊呱?/p>

4、份識(shí)別各種信息的一致性。護(hù)理部2018年1月2020年6月修訂 2018年1月2020年6月修訂 查對(duì)制度一、護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑或采集標(biāo)本時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查九對(duì)。三查：各種操作前、中、后查；九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、有效期、時(shí)間、用法及過(guò)敏史。二、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期，如不符合要求，不得使用。三、給藥和進(jìn)行各項(xiàng)治療前，要詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用毒、麻、精神藥品要反復(fù)核對(duì)。對(duì)生活不能自理的患者，要協(xié)助其服藥后才可離去。四、靜脈給藥應(yīng)檢查輸液瓶及輸液器有無(wú)破損、污染，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫。藥液有無(wú)變質(zhì)、有無(wú)沉淀、絮狀物等。靜脈給多種藥物時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。丿1

5、11、o五、“危急值”或重要檢查結(jié)果口頭報(bào)告查對(duì)制度1、護(hù)理人員在接獲的口頭“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)，需完整、詳細(xì)地記錄接獲的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果內(nèi)容、包括患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本項(xiàng)目、報(bào)告者姓名、報(bào)告時(shí)間等內(nèi)容，并在電話中復(fù)述接獲內(nèi)容，經(jīng)對(duì)方確認(rèn)后方可供臨床使用，且在“危急值”登記本上做詳細(xì)記錄。2、護(hù)士及時(shí)將患者的“危急值”當(dāng)面報(bào)告給主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，準(zhǔn)確記錄告知時(shí)間并要求醫(yī)生簽名。六、手術(shù)室查對(duì)制度按專(zhuān)科查對(duì)制度執(zhí)行。護(hù)理部護(hù)理不良事件報(bào)告制度事件是指治療護(hù)理過(guò)程中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者的治療護(hù)理效果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或護(hù)理事故，以及影響護(hù)理

6、工作的正常運(yùn)行和護(hù)理人員人身安全的因素和事件。不良事件按事件的嚴(yán)重程度分為四個(gè)等級(jí)。一、按規(guī)定的報(bào)告時(shí)限主動(dòng)上報(bào)1、I級(jí)事件（警訊事件），護(hù)理部對(duì)發(fā)生的警訊事件應(yīng)主動(dòng)及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)報(bào)告。2、II級(jí)事件（不良后果事件），在采取積極救治措施的同時(shí)，當(dāng)事人需立即通知護(hù)士長(zhǎng)、上級(jí)醫(yī)生和科主任，同時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科（夜間為醫(yī)療總值班），事后在2448小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理不良事件報(bào)告表。3、III級(jí)事件（未造成后果事件），當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)在了解情況后及時(shí)填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。4、IV級(jí)事件（隱患事件），鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行記錄，存在共性問(wèn)題及時(shí)向護(hù)理部主任報(bào)告

7、。二、科室應(yīng)按規(guī)定時(shí)限主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件，逾期未報(bào)者，按隱匿不報(bào)處理，按照醫(yī)院管理規(guī)定給予處罰，與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤?？剖以诮M織召開(kāi)不良事件分析會(huì)，制定整改措施，必要時(shí)請(qǐng)護(hù)理部參加。三、護(hù)理部接到科室上報(bào)的不良事件，調(diào)查核實(shí)，協(xié)助解決，并跟蹤驗(yàn)證。四、護(hù)理不良事件需其他部門(mén)協(xié)助解決的，護(hù)理部及時(shí)溝通解決。五、對(duì)警訊事件，護(hù)理部要及時(shí)向全院科室發(fā)出預(yù)警信息。六、護(hù)理部實(shí)行全院護(hù)理不良事件監(jiān)控，列入醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行匯總、分析，并向科室及時(shí)反饋。七、護(hù)理部對(duì)于主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件者，給予鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)。對(duì)于未增加患者痛苦、未影響患者治療與預(yù)后的、不可預(yù)防所致的護(hù)理不良事件，將不影響個(gè)人、集體的評(píng)功評(píng)

8、獎(jiǎng)、晉職、晉級(jí)。八、定期組織護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)召開(kāi)護(hù)理不良事件討論會(huì)，并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行反饋。九、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及科室存檔。附：（一）報(bào)告的范圍1、患者在住院期間發(fā)生跌倒、墜床、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、導(dǎo)致滑脫、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。2、護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理事故導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延長(zhǎng)或住院費(fèi)用增加等事件。3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)的損害。5、因陪護(hù)人員的原因給患者帶來(lái)的損害。6、嚴(yán)重院內(nèi)感染。7、門(mén)急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。（二）不良事件等級(jí)劃分1、I級(jí)事件（警訊事件

9、），一非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。2、II級(jí)事件（不良后果事件），一在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的永久患者機(jī)體與功能喪失。3、III級(jí)事件（未造成后果事件），一雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理完全康復(fù)。4、IV級(jí)事件（隱患事件），一由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。護(hù)理部2018年1月2020年6月修訂2018年1月2020年6月修訂 2018年1月2020年6月修訂 #用藥指導(dǎo)制度一、護(hù)士是給藥的直接執(zhí)行者，又是患者用藥的監(jiān)護(hù)者，為了取得患者積極配

10、合，合理、安全、有效的給藥，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行正確的用藥指導(dǎo)，從而使患者得到最佳的藥物治療效果。二、護(hù)士在用藥指導(dǎo)前要熟讀藥品說(shuō)明書(shū)，詳盡了解藥物的藥理作用、副作用、配伍禁忌、用藥注意事項(xiàng)等，以便正確做好用藥指導(dǎo)提高患者對(duì)用藥指導(dǎo)的滿意度。三、用藥指導(dǎo)前護(hù)士應(yīng)對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)因素進(jìn)行平評(píng)估，如根據(jù)患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)等選擇恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)方式，并將評(píng)估貫穿于指導(dǎo)的全過(guò)程。四、用藥指導(dǎo)內(nèi)容包括所用藥物的名稱(chēng)、濃度、劑量、用法、時(shí)間、藥物可能引起的不良反應(yīng)以及藥物的正確保管方法等。此外，還要注意患者對(duì)藥物治療的信賴(lài)程度及情緒反應(yīng)，如有藥物依賴(lài)，濫用或不遵醫(yī)囑等行為，應(yīng)及時(shí)采取干預(yù)

11、措施。五、用藥指導(dǎo)應(yīng)貫穿于整個(gè)藥療過(guò)程，并不斷評(píng)價(jià)患者對(duì)用藥知識(shí)的掌握程度。六、護(hù)士要經(jīng)常查閱文獻(xiàn)報(bào)道，關(guān)注藥療新動(dòng)態(tài)，以不斷更新知識(shí)，保證指導(dǎo)準(zhǔn)確、有效。護(hù)理部2018年1月2020年6月修訂護(hù)理分級(jí)管理制度一、護(hù)理分級(jí)制度是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）生活自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定護(hù)理級(jí)別，公分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理、臨床護(hù)士應(yīng)實(shí)施與病情相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。二、護(hù)理分級(jí)方法1、者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。2、采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表，對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，將自理能力重

12、度依賴(lài)、中度依賴(lài)、輕度依賴(lài)和無(wú)需依賴(lài)四個(gè)等級(jí)。3、依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定患者護(hù)理分級(jí)。4、臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整患者護(hù)理分級(jí)。三、特級(jí)護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理應(yīng)分別設(shè)有相應(yīng)表示。四、臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)生制定的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)。五、應(yīng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。六、各級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容參見(jiàn)衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）執(zhí)行。護(hù)理部護(hù)理交接班制度一、值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。二、交接班內(nèi)容包括：1、患者情況：科室患者總數(shù)、患者流動(dòng)情況（出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡以及新入院

13、人數(shù)）、危重患者人數(shù)、搶救患者、大手術(shù)或特殊檢查處置患者的病情變化，有行為異常、自殺傾向患者的病情及心理狀態(tài)變化等。2、高危事件危險(xiǎn)因素的分析及預(yù)警：壓瘡、導(dǎo)管滑脫、跌倒、走失等。3、醫(yī)囑執(zhí)行情況：各種檢查（標(biāo)本采集）處置完成情況，護(hù)理記錄完成情況。4、物品：貴重、搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、性能。5、環(huán)境：安全、清潔、整齊、安靜、符合各項(xiàng)工作要求。三、每天醫(yī)護(hù)共同交接班，由科主任主持，護(hù)理晨會(huì)由護(hù)士長(zhǎng)主持。四、每班必須按時(shí)交接班接班者應(yīng)提前到科，著裝整潔，符合要求后上崗，閱讀護(hù)理記錄，交接物品。五、交班者交班前檢查患者的處理是否妥當(dāng)各班醫(yī)囑執(zhí)行情況和護(hù)理記錄完成情況，巡視病房，觀察患者情況，

14、整理辦公區(qū)，并為下一班備齊必要物品，有以下情況者不得交班：1、本班任務(wù)沒(méi)有完成不交班。2、護(hù)士站及病區(qū)環(huán)境不整潔不交班。3、用過(guò)物品處置不當(dāng)不交班。4、物品及急救藥品器材不齊不交班。5、危重患者交接不清不交班。2018年1月2020年6月修訂 2018年1月2020年6月修訂 #2018年1月2020年6月修訂 #6、工作人員衣著不整齊不交班。六、危重患者實(shí)行床旁交接班，要求認(rèn)真做好“四看、五查、一巡視”。1、“四看”：看醫(yī)囑本，看護(hù)理交班本，看體溫本，看各項(xiàng)護(hù)理記錄。2、“五查”：查新入院患者的初步處理是否完善，各種病情有特殊變化者是否已得到及時(shí)處理，查手術(shù)患及準(zhǔn)備是否完善，各種需要帶去手術(shù)

15、室的用物是否備齊，查危、重、臥床患者是否按時(shí)翻身，床鋪是否平整、無(wú)碎屑，皮膚有無(wú)壓瘡：查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否清潔干燥：查大手術(shù)后患者創(chuàng)口有無(wú)滲血，敷料是否妥貼，是否排氣排尿，各種引流管路是否通暢在位，各項(xiàng)處置是否妥善、及時(shí)、安全。3、“一巡視”：對(duì)危重大手術(shù)后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床旁交接。同時(shí)，接班者還需了解全科室患者的在位情況和去向，注意病區(qū)環(huán)境安全等。七、凡在交接班過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由交班護(hù)士負(fù)責(zé)解決，接班后發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由接班護(hù)士負(fù)責(zé)。若經(jīng)常出現(xiàn)同類(lèi)問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)調(diào)研在工作流程中是否存在不合理情況，并提出解決方案。八、遇有搶救患者等特殊情況時(shí)，

16、交班者應(yīng)主動(dòng)參加工作，不得離崗。九、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)參加交接班工作，檢查護(hù)士工作落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。對(duì)長(zhǎng)期拖班現(xiàn)象應(yīng)進(jìn)行分析，必要時(shí)補(bǔ)充人力，調(diào)整工作流程，保證護(hù)士按時(shí)上下班。護(hù)理部護(hù)理安全管理制度危重患者搶救管理制度2018年1月2020年6月修訂 2018年1月2020年6月修訂 病區(qū)安全管理制度2018年1月2020年6月修訂 一、護(hù)理人員應(yīng)全面了解患者病情，及早發(fā)現(xiàn)安全隱患并采取有效防范措施。二、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，每日核對(duì)醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)立即向有關(guān)人員反應(yīng)。未經(jīng)核對(duì)的醫(yī)囑不執(zhí)行，一旦醫(yī)囑執(zhí)行有誤，不得隱瞞，立即通知醫(yī)生并采取補(bǔ)救措施。原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急搶救情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)

17、，護(hù)士必須復(fù)述并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對(duì)。三、加強(qiáng)對(duì)意識(shí)不清患者的管理，24小時(shí)必須有專(zhuān)人陪護(hù)，躁動(dòng)不安者應(yīng)使用床檔或約束帶約束，以防發(fā)生墜床等意外事件。四、對(duì)有精神癥狀的患者應(yīng)安排單間。房間內(nèi)不得有銳器等危險(xiǎn)物品，以防自殺或傷人。五、有自殺傾向的患者應(yīng)通知家屬、主管醫(yī)生、值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及科主任，加強(qiáng)心理護(hù)理、嚴(yán)格床頭交接及巡視制度，實(shí)施24小時(shí)監(jiān)護(hù)，并做好記錄。六、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)管理制度，按時(shí)巡視病房。七、嚴(yán)格遵守麻醉、精神藥物管理制度，消除安全隱患。八、加強(qiáng)急救物品、藥品、器械、設(shè)備的管理，時(shí)刻處于應(yīng)急狀態(tài)，確保急救措施的順利實(shí)施。九、加強(qiáng)消防安全管理及消防知識(shí)宣傳，責(zé)任落實(shí)到

18、人，隨時(shí)查除安全隱患，所有工作人員必須掌握消防應(yīng)急事件的處理方法。十、保持地面清潔干燥，必要時(shí)放置“小心地滑”警示牌，以防患者摔傷。護(hù)理部一、建立護(hù)理安全管理組織體系，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，實(shí)施目標(biāo)管理，并明確各級(jí)人員的職責(zé)。二、各級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，實(shí)行目標(biāo)管理，對(duì)存在的護(hù)理安全隱患要制度整改計(jì)劃，并組織落實(shí)。三、建立護(hù)理人員崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范護(hù)理人員的各項(xiàng)工作。四、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，對(duì)臨床開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入制度。五、加強(qiáng)對(duì)患者的評(píng)估，特殊、疑難、危害患者病情動(dòng)態(tài)變化的觀察，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防范意外事件的發(fā)生。六、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，確保各項(xiàng)治療的正確方法。七、加強(qiáng)對(duì)各類(lèi)設(shè)備、物資的管理，科室確保各類(lèi)搶救物品及儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)。八、護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理安全質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期監(jiān)控，對(duì)存在的問(wèn)題予以剖析和整改，并跟蹤和記錄各項(xiàng)整改措施的落實(shí)情況。九、在各級(jí)護(hù)理人員中開(kāi)展有關(guān)護(hù)理安全的教育培訓(xùn)，不斷提高護(hù)理人員對(duì)不良事件的防范意識(shí)。十、制定并認(rèn)真實(shí)施公共突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，對(duì)護(hù)理不良事件有及時(shí)上報(bào)制度。護(hù)理部一、患者病情危重，有可能危及生命時(shí)，由醫(yī)生根據(jù)患者病情及生活自理能力下達(dá)病危通知及護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，必要時(shí)設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。二、搶救工作由護(hù)士長(zhǎng)、科主任與值班醫(yī)生一起負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)組織與指揮，護(hù)理人員要及時(shí)到位，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。三、護(hù)理人員熟悉