老年人常見(jiàn)的精神疾病

1、老年人常見(jiàn)的精神疾病 老年身心科 黃正平醫(yī)師前言根據(jù)內(nèi)政部戶(hù)政司之資料顯示，在民國(guó)82年9月時(shí)臺(tái)灣地區(qū)65歲以上之老年人口已佔(zhàn)總?cè)丝谥?.2，已正式邁入老人國(guó)及老化社會(huì)，民國(guó)87年底己達(dá)8.3%，到民國(guó)92年老人比率已經(jīng)突破9%，而達(dá)到9.1%了，93年年底更趨近9.5%，國(guó)內(nèi)老年人口數(shù)已達(dá)215萬(wàn)人，而且還在持續(xù)增加中，到民國(guó)103年臺(tái)灣老年人口已達(dá)11%多了，相對(duì)於民國(guó)61年底老年人只佔(zhàn)3.2，40年中老年人口增加將近4倍之多，顯示臺(tái)灣醫(yī)療日益進(jìn)步，國(guó)民健康保健知識(shí)增進(jìn)，生活水準(zhǔn)提昇。一般人在65歲以後，其生活與過(guò)去比較，無(wú)論在身、心機(jī)能方面均有顯著的障礙發(fā)生，此一時(shí)期可謂進(jìn)入老年期。老年

2、期的人在身體上，精神上及社交上都有很大的變化，在身體上的變化主要為各部機(jī)能的退化，包括有基礎(chǔ)代謝率降低；視力及聽(tīng)力減退；對(duì)嗅、味、痛及震痛感覺(jué)的敏感度減低；反而對(duì)溫度變化的感受性增加；並易引起消化排泄的問(wèn)題；此外還有牙齒脫落；頭髮變白或掉落；皮膚變乾、變白及易起皺紋，且顏色加深；肌肉沒(méi)有彈性；骨質(zhì)鬆散導(dǎo)致骨骼改變；心臟及腎臟功能也減退；大腦神經(jīng)細(xì)胞喪失等。在精神上的變化包括有思想遲鈍；記憶力不好；對(duì)任何事不熱心；且處處謹(jǐn)慎小心；睡眠也變成白天小睡型態(tài)，其心理慾望也從性方面轉(zhuǎn)移至營(yíng)養(yǎng)及身體內(nèi)部健康方面。但老年期精神上變化最大的衝擊是失落的感覺(jué)，這不僅是對(duì)身體的失落感，最重要的是對(duì)所愛(ài)的人及物的失

3、落感，包括配偶、兒女、朋友、親戚的離去及喪失。此外老年期在社交及職業(yè)上最大的變化就是從工作多年的崗位上退休下來(lái)，這種有工作及自我肯定價(jià)值的觀念及自我期許的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的狀態(tài)，由於年紀(jì)大而喪失，很戲劇化的成為無(wú)業(yè)遊民，極易造成老年期之自尊及自重的喪失，而形成社交退縮行為的表現(xiàn)。由於老年期的人，其人格彈性比以前降低很多，再加上上述的壓力；很易使人變得較為固執(zhí)，甚至有些人更會(huì)變成憂慮、疑心、妒忌、妄想的精神狀態(tài)。大部份的老年精神科醫(yī)師都相信老年期的人，發(fā)生憂鬱及妄想癥狀是老年期精神病最常見(jiàn)的早期癥狀，這些癥狀如不小心謹(jǐn)慎處理，最後都會(huì)引起人格的惡化及失智癥。治療老年精神病，期待不只是活得長(zhǎng)，還要活的

4、健康、快樂(lè)，老年精神病不同於其他精神病，往往合併身體疾病以及認(rèn)知障礙、藥物的副作用高，還得面臨因老化而生的社經(jīng)壓力。面對(duì)急劇增加的老年精神病人，又因其精神疾病和年輕患者不同，比較偏重生物上的特異性(biological heterogeneity)、較多合併的身體及認(rèn)知障礙疾病(physical and cognitive comorbidity)、較高比率之藥物副作用、及較易遭遇和老化有關(guān)之社經(jīng)壓力事件(aging-related socioeconomic stressors) 。在未來(lái)之臺(tái)灣社會(huì)老年人口必然不斷上升，老年精神疾病也日益受到醫(yī)界之重視。常見(jiàn)的老年精神疾病老年期發(fā)生的精神疾病

5、可分為譫妄癥、老年期妄想癥、老年期失智癥、老年期憂鬱癥及老年失眠癥五種，茲分述如後：(一)、譫妄癥： 又叫急性腦器質(zhì)性癥候群或急性精神混亂狀態(tài)，顧名思義這種病癥是一種急性癥狀，為較常見(jiàn)的一種老年精神疾病，臨床癥狀包括：1.譫妄癥的病發(fā)是突然急性的 : 病患家屬描述前幾天還正常好好的，就突然出現(xiàn)精神混亂狀態(tài)，注意力不集中，第一次出現(xiàn)的癥狀，經(jīng)常在夜晚，這種神智不清主要是降低對(duì)周遭的警覺(jué)性，但還不致於到達(dá)僵呆或昏迷的程度，而注意力無(wú)法集中、持久及易分散，在會(huì)談時(shí)明顯可看到無(wú)法集中在在一特定的主題上 。2.認(rèn)知功能障礙 :包括記憶力變差，定向感不行，有時(shí)出現(xiàn)誤認(rèn)癥狀把醫(yī)院當(dāng)成家裡，把醫(yī)師誤認(rèn)為親人，

6、有些患者會(huì)記不得發(fā)病經(jīng)歷，而有些患者則感覺(jué)像大夢(mèng)一場(chǎng) 。 3.知覺(jué)缺損 : 主要是出現(xiàn)視幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)及誤判現(xiàn)象(misinterpretation)，幻覺(jué)的影像從簡(jiǎn)單的閃光到完整成形的物體如動(dòng)物或人等，並隨伴有害怕不安的情緒表情，而錯(cuò)覺(jué)是把床單摺疊處，錯(cuò)看成是一條蛇，誤判是看見(jiàn)護(hù)士在加藥到靜脈注射袋則認(rèn)為要毒害他或看見(jiàn)醫(yī)師來(lái)查房則誤判是要來(lái)抓他出去槍斃等 。 4.精神運(yùn)動(dòng)障礙 : 出現(xiàn)激譟或呆癡，一般而言年輕病患較常有激動(dòng)的行為障礙，老年病患較常出現(xiàn)呆癡現(xiàn)象並隨伴有嗜睡、無(wú)力、冷漠、語(yǔ)言減少等癥狀 。 5.思想混亂現(xiàn)象 : 主要呈現(xiàn)片段不相連的思想及語(yǔ)無(wú)倫次的言語(yǔ)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)被害妄想，可能是對(duì)周

7、遭環(huán)境產(chǎn)生誤認(rèn)及誤解所至。 6.醒-睡日夜顛倒癥狀 : 主要是白天嗜睡而到夜晚則精神清醒，煩躁不安，活動(dòng)量大，有時(shí)可出現(xiàn)日落癥侯群，從下午3-4點(diǎn)起激動(dòng)不安精神混亂的現(xiàn)象，一直持續(xù)到半夜，有時(shí)可到天更，使家人疲憊不堪 。 7. 波動(dòng)性的癥狀變化 : 通常在早晨病患神智清醒，精神行為正常，語(yǔ)言反應(yīng)溝通良好，但到下午開(kāi)始情況變差，持續(xù)到夜晚更嚴(yán)重 。 故譫妄癥有四個(gè)特點(diǎn)：1、神智混亂：主要是對(duì)周遭環(huán)境的清醒度減退，包括對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的模糊不清，同時(shí)便有明顯的視幻覺(jué)，其內(nèi)容多半為恐怖，害怕、嚇人的情景，再加上患者看東西有錯(cuò)覺(jué)，故很容易發(fā)生激動(dòng)及攻擊行為，其目的是在防衛(wèi)自己不無(wú)倫次。2、急性發(fā)作：

8、這種精神病癥狀發(fā)生特別快，前幾天人還好好的，病患會(huì)突然產(chǎn)生譫妄現(xiàn)象，使人有措手不及之感，常會(huì)造成周遭人的驚恐不安。3、病程高低起伏：其精神病癥之出現(xiàn)似乎有波動(dòng)性，有時(shí)癥狀消失，病患很安靜，有時(shí)會(huì)癥狀加劇，通常是早晨較清醒安靜，到黃昏時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)精神混亂、躁動(dòng)，到晚上癥狀會(huì)更加惡化。4、病程時(shí)間很短：通常譫妄的病程都在一周左右就消失，很少超過(guò)一個(gè)月，大部份的情況可回復(fù)到正常狀態(tài)。 譫妄癥的病因通?？煞譃槟X內(nèi)及腦外兩種原因：腦內(nèi)原因包括有高血壓性腦病變，癲癇後的混亂狀態(tài)，腦外傷的清醒期、腦炎等。腦外的原因包括有全身性的感染（常見(jiàn)的是老年人感染肺炎合併高燒，最易引起譫妄癥），其次是代謝性疾病包括心、肝

9、、腎疾病引起之腦部缺氧，血中二氧化碳過(guò)高，血糖過(guò)低及電解質(zhì)之不平衡等，在就是開(kāi)刀手術(shù)後的狀態(tài)，特別向酒癮患者或習(xí)慣性高劑服用鎮(zhèn)定劑或安眠藥患者都可因過(guò)量中毒或突然停止服用而產(chǎn)生嚴(yán)重的譫妄癥。而一些頭部曾經(jīng)受過(guò)傷的病人，則較易產(chǎn)生此病癥，這些在老年人都應(yīng)注意。 在譫妄癥的治療方面，因譫妄癥是一種急性的大腦細(xì)胞暫時(shí)性受損而產(chǎn)生功能失調(diào)所致，所以如能儘早除去以上病因，大部份病患都可以痊癒，如果家人及親戚不能及早認(rèn)識(shí)此病癥而送醫(yī)加以治療，則可產(chǎn)生不可逆之慢性失智癥。有時(shí)延誤過(guò)久，都有生命的危險(xiǎn)，所以對(duì)於老年人產(chǎn)生譫妄癥，家人及親戚朋友不可不慎！家屬在送醫(yī)之前應(yīng)注意下列事項(xiàng)：1. 環(huán)境改善：放置隨時(shí)可看

10、見(jiàn)的鐘錶及日曆，應(yīng)有病患熟悉的家人或照顧者及病患熟悉的私人物品隨伴在側(cè)，調(diào)整適當(dāng)?shù)墓饬烈曰謴?fù)病患的定向感。2. 儘量減少不恰當(dāng)?shù)拇碳?電視、收音機(jī)等)，保持環(huán)境安靜。3. 可輕微提高床頭以幫助病患定向感。4. 保持適當(dāng)平衡的活動(dòng)及休息。5. 每天花5-10分鐘和病患做簡(jiǎn)短明確的溝通。6. 保持安全性：避免跌跤、漫遊及干擾破壞醫(yī)療措施如拔點(diǎn)滴或?qū)蚬堋?.鼓勵(lì)正常的醒-睡節(jié)律型態(tài)，白天儘量不要躺床。（二）老年期妄想癥： 完全是一功能性所引起的精神病，沒(méi)有智能或情感的障礙，多半在60歲以後慢慢發(fā)病，女性比男性多，單身比結(jié)婚多，大部份患者有中度至重度的聽(tīng)覺(jué)喪失，經(jīng)常這些病患之病前人格以妄想型或精神分

11、裂型為主，其個(gè)性的特點(diǎn)包括有嚴(yán)以責(zé)人，易歸咎他人脾氣頑固，好妒，與人對(duì)立容不下他人，對(duì)別人所說(shuō)所做都極為敏感，常訴苦別人對(duì)他不好等。老年期妄想癥的人格及智能尚完整，其妄想內(nèi)容以被害妄想較多，且妄想內(nèi)容往往是與謀才害命、死亡、毀滅等悲觀的念頭有關(guān)，且有組織、有系統(tǒng)的妄想，有時(shí)和真實(shí)情況難以區(qū)分。其臨床癥狀主要是非怪異的妄想癥狀為主，其特徵為和發(fā)生在真實(shí)生活之情況相似，如妄想被跟蹤，妄想有某種疾病，妄想配偶有外遇等，這些妄想癥狀至少持續(xù)一個(gè)月，如合併有幻覺(jué)則應(yīng)和妄想內(nèi)容相關(guān)，妄想內(nèi)容之主題包括有色情，誇大，嫉妒，被害及身體等不同型態(tài)之妄想因妄想癥患者都有被害想法及保持人際關(guān)係距離的特質(zhì)，較難建立良

12、好的人際關(guān)係，故當(dāng)患者向家人敘述被害想法時(shí)，家人不要和患者勸說(shuō)，解釋?zhuān)f(shuō)明及爭(zhēng)辯，這樣反被患者誤認(rèn)家人和他唱反調(diào)，和對(duì)方站在一同陣線來(lái)對(duì)抗他，故應(yīng)先要以關(guān)心及同理心患者的被害想法去接觸病患，或以沉默聆聽(tīng)不作任何批判旳態(tài)度來(lái)應(yīng)對(duì)，患者較能接受，對(duì)病患無(wú)威脅性，也能保持家庭和協(xié)。在治療方面抗精神病劑對(duì)激躁型的妄想癥患者經(jīng)常有效，特別是非典型抗精神病劑在老年人較安全副作用少，但因病患常不合作服藥，故液體滴劑之抗精神病藥物及長(zhǎng)效針劑在藥物服從性方面就比口服藥丸佳老年期妄想癥對(duì)藥物治療反應(yīng)良好，且大部份的病患預(yù)後較好。（三）老年期失智癥 : 是老年期產(chǎn)生的一種氣質(zhì)性腦癥候群，主要為老年期發(fā)生智能降低而引

13、起社交及職業(yè)活動(dòng)障礙，病程表現(xiàn)可能為漸進(jìn)性或停止維持現(xiàn)狀，其經(jīng)本病變?yōu)閺V泛性腦組織受損而造成不可逆的結(jié)果。 老年期失智癥的真正原因不明，但可能和基因遺傳有關(guān)，其特徵為中樞腦神經(jīng)組織產(chǎn)生退化現(xiàn)象而形成腦組織萎縮。此外，一些危險(xiǎn)因素如高齡、有家族疾病史、曾有腦傷過(guò)（包括腦中風(fēng)）等，在老年期較易發(fā)生失智癥。病患在發(fā)病前之人格、智力及教育程度和失智之嚴(yán)重度頗有關(guān)係，如病患發(fā)病前人格正常，智力及教育水準(zhǔn)高，則產(chǎn)生失智癥及精神並癥狀較輕，反之則較重。 老年失智癥之主要癥狀為認(rèn)知功能退化包括有記憶力，抽象思考能力，定向力，判斷力，計(jì)算能力之障礙及人格的改變，有些患者會(huì)出現(xiàn)精神行為障礙癥狀。記憶力障礙是老年期

14、失智癥最早出現(xiàn)的癥狀，在較輕度的失智癥發(fā)生時(shí)，僅有立即記憶及最近記憶之損傷，病患常常忘記日常的事物，常需要?jiǎng)e人提醒好幾次才能記住，到了進(jìn)一步較嚴(yán)重的失智發(fā)生時(shí)，病患可忘記朋友的姓名，電話號(hào)碼，方向等，且常因別的事分心而忘記返回去完成未做完的工作。失智癥到了最嚴(yán)重的時(shí)候，病患記憶力的損傷也最厲害，病患對(duì)於家屬親人的姓名都叫不出，有時(shí)甚至連他自己的職業(yè)，畢業(yè)的學(xué)校，生日都會(huì)忘掉。其次病患對(duì)一些抽象思考的格言或寓言，無(wú)法做解釋?zhuān)瑫r(shí)對(duì)兩件有關(guān)聯(lián)的字或事物也無(wú)法分別它們的異同點(diǎn)(例如M和W, p和b等，或貓或狗之異同點(diǎn)病患無(wú)法做正確的回答)。此外病患也喪失對(duì)於判斷力及衝動(dòng)能力的控制，其可表現(xiàn)出不重視個(gè)

15、人衛(wèi)生及儀表，對(duì)傳統(tǒng)的社交禮儀也漠不關(guān)心，亂投資做生 意(以前做事很小心的商人，現(xiàn)在不顧一切的冒險(xiǎn)投資)，有時(shí)有些病患亂拿商店的東西而不考慮後果。對(duì)於時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力，失智病患也不清楚，最早開(kāi)始對(duì)時(shí)間，特別是日期，以後對(duì)於地點(diǎn)也摸不清，病患時(shí)常迷失，要警察或家人才能找回來(lái)，到最後嚴(yán)重的失智連家人都會(huì)不認(rèn)識(shí)。在計(jì)算能力方面，失智病患也有缺失，如病患為一生意人會(huì)常把賬目計(jì)算錯(cuò)誤，病患如是家庭主婦，則買(mǎi)菜常給錯(cuò)或找錯(cuò)錢(qián)。最後病患會(huì)出現(xiàn)人格的改變，這種人格的改變，主要是病患的病前人格的特性予以加強(qiáng)或改變所致，如病患發(fā)病前的人格就是比較敏感，多疑，出現(xiàn)失智癥後，這種特性予以加強(qiáng)而表現(xiàn)出是一種妄想

16、狀態(tài)的精神病癥； 又如病患病發(fā)前的人格是很節(jié)省、不浪費(fèi)的人，病發(fā)後把原有的人格完全改變，反而變得隨便花錢(qián)，沒(méi)有節(jié)制；或以前的人格為很拘謹(jǐn)保守的人，發(fā)病後行為則變得很隨便，甚至對(duì)異性有不禮貌的行為出現(xiàn)。這些都是人格改變得結(jié)果，這種改變常使家人認(rèn)為病患不像他自己，好像便了一個(gè)人一樣的感覺(jué)。除了以上主要的癥狀外，病患還可出現(xiàn)一些對(duì)失智的現(xiàn)象產(chǎn)生補(bǔ)償?shù)淖饔眉氨Ｗo(hù)反應(yīng)之癥狀，如病患感覺(jué)自己能力不行，故會(huì)過(guò)分要求整齊，為了不讓他人知道自己能力不好，則會(huì)產(chǎn)生社交退縮，有時(shí)因簡(jiǎn)單的事情都做不好而亂發(fā)脾氣，急躁不安，使家人覺(jué)得病患脾氣暴躁，如職位及成就很高的病患，此時(shí)會(huì)產(chǎn)生憂鬱現(xiàn)象等，另外有些患者會(huì)出現(xiàn)精神行為

17、癥狀如被偷妄想，常懷疑自己東西被別人偷走，嫉妒妄想，懷疑配偶有外遇，被害妄想，被拋棄妄想，幻聽(tīng)，幻視錯(cuò)認(rèn)癥狀把配偶認(rèn)錯(cuò)他人，把自己的房子認(rèn)為他人的，錯(cuò)認(rèn)鏡中的自己是他人等。許多人將老人失智與記憶力不好畫(huà)上等號(hào)，記憶力不是唯一鑑定指標(biāo)，還得評(píng)估其處理金錢(qián)、搭乘交通工具、購(gòu)買(mǎi)、做家事、打電話、吃藥等日常生活的能力，是否出現(xiàn)退化現(xiàn)象，才符合失智；不過(guò)，這些指標(biāo)的基準(zhǔn)，因人而異，必須跟患者過(guò)去的能力做比較，才知道品質(zhì)是否下降。治療失智癥，強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、及早治療，把常見(jiàn)的徵兆，編成幾句順口溜：近的記不住，舊的一直講；躺著睡不著，坐著打瞌睡；到處漫遊走，出門(mén)就迷路；東西一不見(jiàn)，直覺(jué)被偷走；問(wèn)話重覆說(shuō)，行為

18、反覆做；情緒欠穩(wěn)定，憂鬱最早現(xiàn)；當(dāng)面對(duì)質(zhì)問(wèn)，謾罵攻擊出提供家屬參考。失智癥初期，記憶力衰退不是最重要的參考值，精神癥狀常常會(huì)先出現(xiàn)，最常見(jiàn)的就是遭竊及被偷心理，伴隨著記憶力漸漸衰退，找不到東西就懷疑是別人偷的，更容易養(yǎng)成藏東西的習(xí)慣，尤其是錢(qián)；常常疑神疑鬼，使得患者容易發(fā)脾氣，與照顧者起衝突，臨床上遇過(guò)患者家屬老是抱怨外傭手腳不乾淨(jìng)，家屬連續(xù)換了10名外傭照顧，都得到同樣答案，後來(lái)才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題是出現(xiàn)在病患本人身上。此外，妒嫉與被害的想法，也是失智癥初期常見(jiàn)的精神癥狀，這些想法可能交互出現(xiàn)，比如同時(shí)出現(xiàn)遭竊與被害的心理，當(dāng)老年人第一次出現(xiàn)這些癥狀，就該就醫(yī)檢查。不過(guò)，多數(shù)家屬趨向緩和的處理方式，把

19、這些癥狀當(dāng)作老人家一般的情緒反應(yīng)，多數(shù)忍耐，也有人善於處理與老人的溝通，因此反而淡化了就醫(yī)的急迫性，因此，到醫(yī)師處理時(shí)，往往已經(jīng)是中度以上的病情了?；颊卟灰妆辉缙跈z查出，與家屬失之警覺(jué)有關(guān)，患者能力出問(wèn)題，但不等於不會(huì)做，他們往往要求旁人代勞，比如婆婆以走不動(dòng)為由，請(qǐng)媳婦幫忙提款，掩飾她失去這項(xiàng)能力的事實(shí)，而家屬往往認(rèn)為老了就是這樣，加上精神病被汙名化，家屬寧可優(yōu)先去看神經(jīng)內(nèi)科或家醫(yī)科，錯(cuò)過(guò)讓老年精神科治療先機(jī)；此外，家屬過(guò)度保護(hù)，反而加快老年退化的速度。對(duì)於神經(jīng)退化性老年失智癥的診斷可以由下列幾點(diǎn)來(lái)評(píng)估：1.有嚴(yán)重的認(rèn)知功能缺失，而足以影響病人的日常生活功能。2.記憶力發(fā)生障礙，且逐年變差。

20、3.抽象思考或判斷力差，或有人格改變。4.中，老年以後漸漸發(fā)病，且並成為漸進(jìn)式的變壞。5從病史，身體及實(shí)驗(yàn)室的檢查找不出其它引起失智癥特殊的身體原因。正常老年人多半有某種程度的智能減低，但不像老年失智癥病患，他們沒(méi)有逐年記憶力下降現(xiàn)象，且並沒(méi)有日常生活功能漸進(jìn)性變壞的現(xiàn)象，其腦部也沒(méi)有進(jìn)行性的大量神經(jīng)細(xì)胞喪失，故正常老年人還可以維持良好的社交及日常生活功能，所以我們不能說(shuō)老年失智癥就是自然老化的現(xiàn)象，也不能說(shuō)老年人一定會(huì)得老年期失智癥，這是要分清楚的。 因?yàn)槔夏晔е前Y的病程漸進(jìn)式變壞，到了末期時(shí)，變成完全不說(shuō)話，退縮，或語(yǔ)無(wú)倫次，詞不達(dá)意，病患常常走失或發(fā)生意外，且完全沒(méi)有照顧自己的能力，所以

21、如何處理病患，是非常重要的一環(huán)，通?？煞譃樗幬镏委熂凹易逯С种委?。在藥物治療方面，因老年期失智癥為不可逆性的疾病，所以目前還沒(méi)有任何特效藥物可完全改善其大腦功能以恢復(fù)智能，有一些乙醯膽鹼抑制劑如愛(ài)憶欣、憶思能、利憶靈等藥物，並不能停止退化，只可減緩失智癥病程退化的速度，但對(duì)於失智癥所產(chǎn)生之情緒不穩(wěn)或精神行為的癥狀，則有好的治療效果，像病患如有日夜顛倒的之眠問(wèn)題，可予以輕型鎮(zhèn)靜劑，如有激動(dòng)，不正常行為的精神病現(xiàn)象，可給予抗精神病藥物，使病患癥狀改善。在家庭支持治療方面，目前是最主要的處理方法，首先家人必須參與病患的治療照顧計(jì)畫(huà)，一些照顧病患的基本知識(shí)家人必須詳知，這些包擦建立一個(gè)永恆不變得熟悉環(huán)

22、境，及訂立一個(gè)每天活動(dòng)的時(shí)間表，每天同一時(shí)間一起床，吃飯，服藥，運(yùn)動(dòng)史病患對(duì)於他個(gè)人的環(huán)境的熟悉達(dá)到最大的限度，此外這樣的環(huán)境結(jié)構(gòu)還可放置一些隨時(shí)可見(jiàn)熟悉的事物像相片，雜誌，電視，收音機(jī)，日曆，時(shí)鐘來(lái)加強(qiáng)其結(jié)構(gòu)，同時(shí)經(jīng)常提醒病患正確的時(shí)間，地點(diǎn)及幫助病患熟知國(guó)家大事，這樣可使病患更能熟知周?chē)沫h(huán)境。家人如對(duì)病患之需求有適當(dāng)困難的情形時(shí)，應(yīng)隨時(shí)請(qǐng)教醫(yī)師。阿玆海默癥是最常見(jiàn)的失智癥，目前多半利用認(rèn)知促進(jìn)藥物如愛(ài)憶欣，憶思能及利憶靈等配合抗精神病藥物，可減緩其攻擊、迷路、日夜顛倒等精神行為，情緒也能獲得控制。目前對(duì)失智癥仍無(wú)特效藥，藥物以精神行為治療為主，但也只有中等改善的效果，不過(guò)臨床發(fā)現(xiàn)，改善攻

23、擊、妄想等行為癥狀後，患者合作度也變高，大幅減輕照顧者的負(fù)擔(dān)；本來(lái)失智癥患者的表情多木然，治療之後開(kāi)始有表情，對(duì)家屬是很大的鼓舞，照顧品質(zhì)提升，延後送安養(yǎng)院的時(shí)間。治療失智癥藥物有三種，都是乙醯膽鹼抑制劑(包括愛(ài)憶欣，憶思能及利憶靈)，812周就能有效改善認(rèn)知功能，不過(guò)都針對(duì)輕、中度的阿滋海默癥，另外有一種對(duì)抗麩胺酸受體(NMDA)的藥物，目前只有Memantine為代表，臺(tái)灣有憶必佳、威智及滅擾三種廠牌，對(duì)腸胃造成的副作用小，不會(huì)有過(guò)去容易噁心、食慾變差的情形，可以用來(lái)治療中重度以上的患者。除了用藥，可讓患者善用剩餘的腦力，包括聽(tīng)音樂(lè)、養(yǎng)寵物、種花等行為療法，從早到晚照顧的患者，往往退化更快

24、，因此，一定要保存患者的自我照顧能力，多多安排活動(dòng)。儘量別改變病人的生活環(huán)境，舉例曾有家屬搬家時(shí)，把家具全部更新，結(jié)果患者病況馬上大壞。他表示失智癥患者失去學(xué)習(xí)能力，很難適應(yīng)新環(huán)境，因此若不得已要改變他熟悉的環(huán)境，最好維持基型態(tài)、佈置，以免對(duì)患者造成衝擊。（四）老年憂鬱癥 : 典型的老年憂鬱癥狀可分為輕度及重度。輕度的憂鬱癥狀通常出現(xiàn)不太明顯的憂鬱情緒，像感到挫折、鬱悶、心中不滿、看什麼都不順眼、憤怒、易發(fā)脾氣、失望等，並會(huì)伴隨產(chǎn)生一些焦慮、不安、激躁等等情緒，患者自己會(huì)體會(huì)到情緒無(wú)法控制，心浮氣躁，而感到不安害怕。另外在睡眠方面，會(huì)出現(xiàn)入睡困難型失眠，易驚醒及夢(mèng)多現(xiàn)象。此外有些病患還會(huì)出現(xiàn)一

25、些身體癥狀之抱怨，像疲倦、全身無(wú)力、便秘、身體酸痛、腸胃不適等，使病患擔(dān)心自己得了某種重病及不治之癥，而產(chǎn)生了慮病現(xiàn)象，而遍求各科名醫(yī)及門(mén)診看病檢查，結(jié)果都是正常，最後才轉(zhuǎn)介到老年身心科門(mén)診來(lái)。 在重型憂鬱癥方面，其癥狀主要以嚴(yán)重而明顯及憂鬱情緒及喪失對(duì)以往有興趣事物之喜好為主，這種憂鬱情緒表現(xiàn)出來(lái)的是明顯的情緒低落、苦瓜臉、表情愁苦、易流淚、時(shí)常搖頭嘆息。此外這種嚴(yán)重憂鬱的情緒也影響患者對(duì)以往有興趣之事物及外在的活動(dòng)，譬如，以往每日必看的報(bào)紙新聞、電視節(jié)目以及參與一些社交活動(dòng)、宗教團(tuán)聚及休閒活動(dòng)，此時(shí)也變得完全沒(méi)有興趣、退縮。嚴(yán)重的話患者會(huì)整天躺床，或一直坐著不動(dòng)，對(duì)任何事都是提不起勁，甚至

26、連吃飯也沒(méi)胃口，飯量減少的結(jié)果，使體重直線下降，整個(gè)人變得消瘦，沒(méi)有朝氣。此外患者也變得不想說(shuō)話，反應(yīng)變慢，思想遲鈍，做事猶豫不決，動(dòng)作活動(dòng)也變得呆滯。愣外患者的睡眠也變得不正常，通?；颊呷胨瘺](méi)有困難即易入睡，但睡了一、二小時(shí)後，半夜就醒來(lái)。此時(shí)情緒壞到極點(diǎn)，再也不能入睡。此外重型癥狀還會(huì)出現(xiàn)一些悲觀的想法，如覺(jué)得自己沒(méi)有用了，沒(méi)有希望了，也沒(méi)人能幫助他，常喊怎麼辦，並認(rèn)為自己是廢物，不應(yīng)存在世上，嚴(yán)重的個(gè)案會(huì)出現(xiàn)想死及自殺的念頭。 在非典型憂鬱癥方面可出現(xiàn)以下之癥狀：（1）以記憶力差為主之憂鬱癥：患者來(lái)看門(mén)診主要抱怨就是記憶力變差，東西放在哪馬上就忘掉，朋友的名字見(jiàn)面起來(lái)也突然記不起來(lái)，患者

27、擔(dān)心自己得了失智癥，但其日常生活功能還正常，家屬也未發(fā)覺(jué)患者有智能減退的現(xiàn)象，些都是患者主觀之感覺(jué)，況且在智力方面的檢查如智能測(cè)驗(yàn)則正常，並無(wú)失智癥或記憶力障礙之現(xiàn)象。在臨床上我們稱(chēng)此非典型之憂鬱癥假性失智癥。（2）以身體癥狀為主之憂鬱癥：在臨床上有些憂鬱患者，只出現(xiàn)身體之癥狀，像食慾不振、體重減輕、全身無(wú)力、疲倦、全身疼痛、便秘、但並不會(huì)出現(xiàn)憂鬱的癥狀，這些病患大多都有一些社會(huì)心理壓力，患者為了逃避這些壓力刺激而以身體癥狀主訴，以喚起家屬之注意及關(guān)心，如得不到家屬之關(guān)心，患者會(huì)對(duì)家屬發(fā)脾氣、憤怒、甚至懷疑家屬說(shuō)他（她）裝病而更增加家庭之緊張氣氛，造成不安。（3）以妄想及幻聽(tīng)為主之憂鬱癥：有部

28、份患者會(huì)出現(xiàn)一些明顯的妄想，如堅(jiān)信自己一無(wú)所有，貧窮到了極點(diǎn)，甚至連買(mǎi)衛(wèi)生紙之錢(qián)也無(wú)。此外也堅(jiān)信身體某些器官已經(jīng)爛掉了，沒(méi)有任何功能，快要死了。另外有些患者認(rèn)為自己被人嫌棄，會(huì)被拋棄不管而恐怖害怕，不敢單獨(dú)在家，一定要家人陪伴，甚至常打電話叫上班或或上學(xué)之家人回家，並恐嚇家人再不回家就看不到他了，但家人回到家後發(fā)覺(jué)患者無(wú)恙，好端端的，實(shí)在令家人氣結(jié)。此外患者也聽(tīng)到一些幻想的聲音在罵自己犯錯(cuò)有罪，要置他於死地，而有被害的妄想，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)死亡及自殺的念頭，甚至有自殺企圖之行為出現(xiàn)。（4）以僵直型癥狀為主之憂鬱癥：此類(lèi)患者主要出現(xiàn)不吃、不喝、不動(dòng)、不說(shuō)話，患者之肌肉成僵直狀，有點(diǎn)像機(jī)器人，會(huì)出現(xiàn)不

29、合作，不理人，抗拒任何治療，有時(shí)站在一定點(diǎn)好幾個(gè)小時(shí)像木頭人一樣，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)模仿言語(yǔ)及模仿動(dòng)作。由於不吃不喝其體重直線下降，會(huì)被人誤認(rèn)為得了不治之癥而求助於內(nèi)外科，結(jié)果檢查一切正常，最後才轉(zhuǎn)介到老年身心科來(lái)。（五）老年失眠癥：失眠的定義及類(lèi)型 雖然可用整夜腦電波睡眠記錄器以客觀科學(xué)的方法來(lái)定義失眠，但一般來(lái)說(shuō)，失眠還是一種主觀的訴求疾患。它可分為1. 睡眠量不夠 : 比以往無(wú)法得到足夠時(shí)間的睡眠；2. 睡眠品質(zhì)不好 : 雖然有足夠的睡眠，但感到睡眠不安穩(wěn)。這兩種情形都能造成第二天疲倦及影響日常生活之結(jié)果。據(jù)統(tǒng)計(jì)，女性比男性，老年人比年輕人較易罹患失眠癥。失眠依其型態(tài)可分為入睡困難型，即躺在床上

30、超過(guò)一小時(shí)以上還不能入睡。時(shí)睡時(shí)醒型，即躺在床上很快能入睡，但半夜時(shí)睡時(shí)醒，睡的不安穩(wěn)。早醒型，即一躺在床上很快入睡，中間也沒(méi)清醒，但到凌晨一、二點(diǎn)就醒，再也不能入睡，直到天亮。這三類(lèi)失眠型式，可單獨(dú)、也可混合存在。 失眠不是無(wú)中生有的現(xiàn)象，而是許多原因造成的，這些因素包括心理，環(huán)境，醫(yī)療，刺激物及年齡等因素。心理因素： 由心理因素造成的失眠可分為暫時(shí)性及慢性失眠。前者大多由急性或間歇性的情緒反應(yīng)及衝突所造成的偶發(fā)性失眠。這多半和一些急性心理社會(huì)壓力有關(guān)，例如家庭和學(xué)校壓力，人際關(guān)係的衝突，突然改變生活的步調(diào)不適，財(cái)務(wù)及工作的問(wèn)題等，任何不如意及煩惱擔(dān)心的事，均可能發(fā)生連續(xù)幾晚的暫時(shí)性失眠，這

31、種失眠幾乎每個(gè)人都會(huì)體驗(yàn)過(guò)，但很快就消失。但有失眠傾向人格特質(zhì)的人，則因?yàn)橐恍┬睦砩鐣?huì)壓力會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性失眠，這些人格特質(zhì)包括神經(jīng)質(zhì)、易焦慮敏感、易胡思亂想的反覆沈思、訝異自己的情緒、不能適當(dāng)?shù)南蛲獗磉_(dá)自己內(nèi)心的憤怒、強(qiáng)迫性的擔(dān)心憂慮及對(duì)生活很少有滿足感的人，在遇到生活上的壓力，因無(wú)適當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，而造成情緒的內(nèi)在化活動(dòng)增加，而導(dǎo)致夜間睡眠期間身體生理機(jī)能活性昇高，便在夜間就寢時(shí)之自主神經(jīng)功能也跟著增強(qiáng)，而強(qiáng)化覺(jué)醒作用造成入睡困難。此外，又因患者人格特質(zhì)較神經(jīng)質(zhì)、敏感及擔(dān)心憂慮，故患者常對(duì)失眠現(xiàn)象有自我認(rèn)同及自我期許的心理作用（疾患者自認(rèn)自己是易失眠者，故一到傍晚，就預(yù)測(cè)晚上睡不著，結(jié)果到睡眠

32、時(shí)刻果然不能入眠，而應(yīng)驗(yàn)了先前之預(yù)測(cè)），這種心理作用會(huì)漸漸造成對(duì)失眠懼怕的情緒反應(yīng)，這種對(duì)失眠害怕的再認(rèn)識(shí)，更加強(qiáng)原有內(nèi)在生理活性及自主神經(jīng)系統(tǒng)之功能，更造成失眠之嚴(yán)重性，如此惡性循環(huán)下去患者變成一個(gè)慢性失眠的型態(tài)。所以這類(lèi)失眠患者在每當(dāng)醫(yī)師問(wèn)起失眠的原因時(shí)，他以記不起當(dāng)初引起失眠的心理社會(huì)壓力為何，只是重複的主訴失眠是目前最擔(dān)心及害怕的因素。此外由於患者經(jīng)常害怕失眠，久而久之，便把這種害怕情緒和夜間就寢的一些相關(guān)狀況連在一起（如晚上刷牙、時(shí)鐘指到十一點(diǎn)之就寢時(shí)刻、夜間電視節(jié)目結(jié)束時(shí)等），成為一種加強(qiáng)的反射作用，使失眠情況更加嚴(yán)重。一些精神疾病，如焦慮癥、憂鬱及急性精神病等也會(huì)產(chǎn)生失眠現(xiàn)象，但

33、這些患者以焦慮、憂鬱及精神病癥狀為其主訴，失眠反而成為一種附帶的癥狀了。二、環(huán)境因素： 睡眠時(shí)的環(huán)境如溫度、燈光、雜音、舒適度等都會(huì)影響睡眠而造成失眠，此外每天作息節(jié)律的改變也曾影響睡眠，如現(xiàn)代旅遊的迅速發(fā)展，導(dǎo)致不同地區(qū)時(shí)差的問(wèn)題，而造成白晝疲倦，晚上睡不好的現(xiàn)象。又如因工作需要而輪值夜班，也常常影響睡眠。一些失眠患者對(duì)每天作息時(shí)間非常敏感，像比平常時(shí)間早睡或晚起，午睡太久等都會(huì)令他們晚上睡不好，這些產(chǎn)生失眠的可能性經(jīng)常被忽略，應(yīng)特別注意。三、醫(yī)療因素： 有些內(nèi)外科服用的治療藥物，像中樞神經(jīng)興奮劑、氣喘藥（支氣管擴(kuò)張劑）、固醇類(lèi)劑、一些抗高血壓劑及利尿劑等，都可以影響夜間睡眠，所以服用這些藥

34、之失眠患者，最好應(yīng)避免夜間服用。各種不同的身體疾患，只要出現(xiàn)疼痛及任何不舒服的情況，都可造成夜間失眠，常見(jiàn)約有關(guān)節(jié)炎、牙痛、外傷、手術(shù)後、消化性潰瘍及心絞痛。此外甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、血糖過(guò)低癥、慢性阻塞性肺疾病、皮膚病（以癢為主）、懷孕及任何原因引起之夜間頻尿等也都可引起失眠。四、刺激物之應(yīng)用： 社交場(chǎng)合常用的飲料如酒、咖啡、茶及帶有興奮作用的可樂(lè)等，如在晚間飲用，對(duì)睡眠也有影響，特別是具有喝酒習(xí)慣及嗜酒如命的酒癮患者，都有失眠的現(xiàn)象。有些失眠患者剛開(kāi)始睡不著時(shí)，藉著喝幾杯酒來(lái)催眠，最初也許有效，但患者飲用一段時(shí)日後，漸漸無(wú)效，患者遂加大酒量，如此惡性循環(huán)，到最後即使喝酒也睡不著，事實(shí)上，酒對(duì)睡眠

35、有百害而無(wú)一利，它只會(huì)破壞睡眠，造成最後嚴(yán)重的失眠現(xiàn)象。另外有些含有中樞神經(jīng)興奮劑的減肥藥對(duì)睡眠也會(huì)有不良的副作用，應(yīng)宜避免夜間服用。五、年齡因素： 在正常情況下老年人有睡眠時(shí)數(shù)減少，夜間清醒次數(shù)增加及睡的較淺的傾向，大多數(shù)的老年人還能接受此現(xiàn)象和年齡有關(guān)，但如睡眠改變得太明顯，就會(huì)有失眠的主訴出現(xiàn)。失眠之治療：可分為藥物及非藥物治療藥物治療：對(duì)於失眠的治療，藥物應(yīng)用可達(dá)力及有效的結(jié)果，特別對(duì)於短暫之暫時(shí)性失眠，可用幾天的少許劑量藥物就能使失眠消失。對(duì)於長(zhǎng)期慢性的失眠患者，使用安眠藥的好處是立即可以打斷對(duì)失眠害怕、焦慮不安所引起的惡性循環(huán)，使患者對(duì)失眠的恐懼感能很快的減輕，缺點(diǎn)是每種安眠藥物，

36、其藥效在二星期後都會(huì)慢慢降低，比較心急焦慮的患者，就認(rèn)為藥無(wú)效而停要，往往造成嚴(yán)重的反彈性失眠。一般而言，安眠藥物大多數(shù)是一種中樞神經(jīng)抑制劑，它可使腦的性份及覺(jué)醒功能降低而引導(dǎo)睡眠，當(dāng)突然停藥時(shí)，腦細(xì)胞對(duì)以前安眠藥之抑制作用產(chǎn)生一種反彈作用，而發(fā)生反彈性失眠。因?yàn)樗幬锓磸棳F(xiàn)象，再加上患者原有一些根深蒂固的因素，如不良的睡眠習(xí)慣及引起失眠的人格特質(zhì)等，並未加以改善，致使失眠有重新出現(xiàn)，甚至比以前又更嚴(yán)重，如此更增加患者的焦慮害怕，此時(shí)患者對(duì)安眠藥呈現(xiàn)兩極端的矛盾情緒，及一方面可使失眠立即獲得改善，減少痛苦而認(rèn)為需要服藥，另一方面又害怕藥物上癮及對(duì)身體產(chǎn)生的副作用而抗拒服藥，所以此類(lèi)患者常會(huì)有自動(dòng)

37、停藥的舉動(dòng)而發(fā)生失眠，又會(huì)主動(dòng)吃藥，使失眠又消失，如此時(shí)好時(shí)壞，永遠(yuǎn)沒(méi)有治療效果，所以患者應(yīng)與醫(yī)師盡量配合合作，千萬(wàn)不可擅自作主，隨便停藥，使失眠惡化。依筆者之見(jiàn)，對(duì)暫時(shí)性失眠以短時(shí)期用幾天藥為原則，等睡眠改善在慢慢減藥即可，但對(duì)長(zhǎng)期慢性失眠患者，安眠藥必須用一段時(shí)間使失眠消失，在這段用藥時(shí)間使失眠消失，在這段用藥時(shí)間患者必須自我訓(xùn)練，以養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣及一些非藥物的方法如肌肉鬆弛，呼吸訓(xùn)練，自律神經(jīng)訓(xùn)練，每天適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等，來(lái)預(yù)防以後不服藥時(shí)失眠的發(fā)生。使用安眠藥之目的是在不用藥時(shí)也能恢復(fù)正常的睡眠，所以如何建立一套非藥物治療模式，對(duì)失眠患者一勞永逸的治療方法。下面是一些非藥物治療方法，供讀

38、者參考。二、非藥物方法：(一) 心理冶療： 失眠者之心理治療主要針對(duì)患者對(duì)失眠的害怕及壓抑情緒表現(xiàn)之困難做適當(dāng)?shù)奶幚?，可用一些衛(wèi)教及再保證的支持性心理治療來(lái)減輕患者對(duì)失眠之害怕，患者可自我暗示一些詞句，例如失眠不會(huì)造成對(duì)生命的威脅，在醫(yī)學(xué)上沒(méi)聽(tīng)說(shuō)得失眠最後會(huì)死亡的，偶而失眠一、二次也無(wú)妨，即使失眠也無(wú)所謂，即使睡得很少，但第二天精神佳，工作好，就不算失眠等一些支持性治療來(lái)降低對(duì)失眠的害怕。另外患者也要學(xué)習(xí)一些技巧來(lái)幫助自己運(yùn)用言語(yǔ)或非言語(yǔ)的溝通方式來(lái)表達(dá)內(nèi)心的情緒包括不安、憤怒、憂鬱、焦慮及生氣，或用一些技巧來(lái)幫忙患者應(yīng)付外在壓力，患者本身也應(yīng)努力疏解自己的情緒，以免形成重複性的沉思或胡思亂想

39、而影響晚上睡眠。(二) 行為治療： 行為治療是一種漸進(jìn)式治療失眠的方法，雖然成效慢，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，且它不像藥物能立即達(dá)到療效，但它是根本治療失眠的主要方法，其目的是如何培養(yǎng)良好的睡眠保健習(xí)慣，使失眠不再發(fā)生。無(wú)可否認(rèn)的是大多數(shù)失眠患者都有不良的睡眠習(xí)慣，而這些不良的習(xí)慣也是維持慢性失眠的主要因素，所以如何養(yǎng)成並保持良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣是治療慢性失眠最重要的步驟，以下是養(yǎng)成良好睡眠的十大秘訣，希望患者能切實(shí)遵行：每晚宜調(diào)整花在床上的時(shí)間，不直臥床過(guò)久，否則睡眠過(guò)程將是支離片斷；失眠患者最不好的習(xí)慣就是躺在床上的時(shí)間過(guò)久，他們想早點(diǎn)躺在床上入睡，但愈想入睡愈睡不著，一直折騰到半夜才漸漸入睡，到早上又自

40、覺(jué)睡眠不夠，雖然沒(méi)有很強(qiáng)的睡意，但還是勉強(qiáng)躺在床上，想多睡一下來(lái)補(bǔ)償，結(jié)果時(shí)睡時(shí)醒，把睡眠弄得支離破碎，使失眠更嚴(yán)重，所以如躺在床上十分鐘不能入睡，則應(yīng)馬上起床，做一些放鬆心情的活動(dòng)，像聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)報(bào)及做一些靜態(tài)活動(dòng)，使身心趨於平靜，待有睡意時(shí)，再上床入睡，如上床十分鐘還不能入睡，則再起床，再做一些靜態(tài)活動(dòng)，一直到有睡意才去睡。應(yīng)每天早晨在同一時(shí)間定時(shí)起床：不論晚間睡眠多麼不好，清晨必須按時(shí)起床，有時(shí)可藉助鬧鐘來(lái)達(dá)成，這也是治療失眠的不二法門(mén)。不要午睡：有些失眠患者宣稱(chēng)，為什麼有些人睡午覺(jué)，晚上也鼾聲如雷，而我為什麼不能午睡片刻呢，這是由於失眠患者對(duì)白晝的休息特別敏感，經(jīng)研究顯示如白晝睡覺(jué)的時(shí)間縮短，睡的多，則晚間大多不能安眠，患者應(yīng)特別注意。睡前小食如飲一杯牛奶或小點(diǎn)心有助於安眠，但要避免大餐，特別是有些失眠和空腹或胃疾之不舒服有關(guān)之患者，應(yīng)養(yǎng)成此一