中國(guó)高血壓指南

1、中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)生部心血管病防治研究中心高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）高血壓的危害性* 與患者的血壓水平相關(guān)取決于同時(shí)存在的其它心血管危險(xiǎn)因素合并的其它疾病情況高血壓指南的主要內(nèi)容人群高血壓流行情況血壓與心血管病危險(xiǎn)診斷性評(píng)估 血壓的定義與分類 高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理 高血壓防治的對(duì)策 高血壓的社區(qū)防治指南的實(shí)施 高血壓指南的主要內(nèi)容人群高血壓流行情況血壓與心血管病危險(xiǎn)診斷性評(píng)估 血壓的定義與分類 高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理 高血壓防治的對(duì)策 高血壓的社區(qū)防治指南的實(shí)施 高血壓流行的一般規(guī)律* 高血壓患病率與年齡呈正比；女性更年期前患病率低于

2、男性，更年期后高于男性；有地理分布差異。高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟(jì)文化落后的未“開(kāi)化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟(jì)文化越發(fā)達(dá)，人均血壓水平越高；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)；高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。 腦卒中是威脅中國(guó)人健康的重大疾病 心腦血管病成為中國(guó)人首位死因，其

3、中高血壓是第一危險(xiǎn)因素； 高血壓指南的主要內(nèi)容人群高血壓流行情況血壓與心血管病危險(xiǎn)診斷性評(píng)估 血壓的定義與分類 高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理 高血壓防治的對(duì)策 高血壓的社區(qū)防治指南的實(shí)施 高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素* 超重高鹽膳食中度以上飲酒 超重、肥胖、腹型肥胖*超重或肥胖（根據(jù)BMI，體重指數(shù)） Body mass index=體重kg/身高m2正常：19-23.9超重24-27.9肥胖28腹型肥胖（根據(jù)腰圍）男性腰圍85cm女性80cm高血壓以外的其它重要因素*年齡 性別 吸煙 血脂異常 超重和肥胖 糖尿病和胰島素抵抗 C-反應(yīng)蛋白缺少體力活動(dòng) 合并心血管病病史白色為可改變的危險(xiǎn)因素高血

4、壓指南的主要內(nèi)容人群高血壓流行情況血壓與心血管病危險(xiǎn)診斷性評(píng)估 血壓的定義與分類 高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理 高血壓防治的對(duì)策 高血壓的社區(qū)防治指南的實(shí)施 診斷性評(píng)估確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓）尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況對(duì)高血壓的原因進(jìn)行鑒別診斷、評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷收集信息家族史病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血壓的定義與分類* 類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓 120 80 正常高值 1201398089 高血壓： 140 901級(jí)高血壓（輕度） 140159 9099 2級(jí)高血壓（中度） 16017

5、9 100109 3級(jí)高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 危險(xiǎn)度分級(jí)*低危（隨訪10年發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)15%）男性年齡55歲女性年齡65歲高血壓1級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素者中危（隨訪10年發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)15-20%）高血壓2級(jí)或12級(jí)同時(shí)有12個(gè)危險(xiǎn)因素高危（隨訪10年發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)20-30%）高血壓水平屬1級(jí)或2級(jí)、兼有3種或更多危險(xiǎn)因素、兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平屬3級(jí)但無(wú)其他危險(xiǎn)因素患者 極高危（隨訪10年發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn) 30%）高血壓3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或兼患糖尿病或靶器官損害，或高血壓13級(jí)并有臨床相關(guān)疾病 高

6、血壓指南的主要內(nèi)容人群高血壓流行情況血壓與心血管病危險(xiǎn)診斷性評(píng)估 血壓的定義與分類 高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理 高血壓防治的對(duì)策 高血壓的社區(qū)防治指南的實(shí)施 高血壓的治療目的*通過(guò)降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn) 治療高血壓同時(shí)干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病）適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況高血壓的治療目標(biāo)*普通高血壓患者:140/90mmHg糖尿病和腎病患者：130/80mmHg以下老年人單純收縮期高血壓降至150mmHg以下如能耐受，還可以進(jìn)一步降低治療策略*根據(jù)危險(xiǎn)分級(jí)確定治療策略高危及很高危病人無(wú)論

7、經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開(kāi)始藥物治療；低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開(kāi)始藥物治療；醫(yī)生根據(jù)治療原則，為每例病人制定具體的全面治療方案需要監(jiān)測(cè)病人的血壓和各種危險(xiǎn)因素降壓療效評(píng)價(jià)：治療的絕對(duì)與相對(duì)效益* 治療的相對(duì)效益（相對(duì)危險(xiǎn)下降）臨床試驗(yàn)的組間疾病事件發(fā)生率的比例差異治療的絕對(duì)效益（絕對(duì)危險(xiǎn)下降） 用某藥物治療多少病人方能防止1例主要事件的發(fā)生 抗高血壓治療 對(duì)心血管病危險(xiǎn)的絕對(duì)效益* 國(guó)際：收縮壓每降低1014mmHg或/和舒張壓每降低56mmHg腦卒中

8、危險(xiǎn)下降下降2/5冠心病下降1/6主要心血管事件下降1/3中國(guó)：收縮壓每降低9mmHg或和舒張壓每降低4mmHg腦卒中危險(xiǎn)下降36%冠心病下降3%總的主要心血管事件下降34%降壓治療的10-5原則*1級(jí)高血壓多數(shù)能降低收縮壓約10mmHg，舒張壓約5mmHg2-3級(jí)高血壓病人可能使血壓持續(xù)降低20/10mmHg或更多，尤其是藥物聯(lián)合治療時(shí) 降壓治療的絕對(duì)收益* （較小幅降壓10/5mmHg及較大幅降壓20/10mmHg） 危險(xiǎn)分層絕對(duì)危險(xiǎn) (10年CVD危險(xiǎn)) 治療的絕對(duì)收益(每治療1000病人1年預(yù)防CVD事件) 10/5 mmHg20/10 mmHg低危 15% 5 10 17 治療措施改

9、善生活方式：所有病人，包括需要接受藥物治療的患者均應(yīng)改善生活方式藥物治療：降低血壓，控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況 改善生活方式戒煙減輕體重限制飲酒適當(dāng)運(yùn)動(dòng)減少鹽的攝入量多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量，補(bǔ)充鉀和鈣減輕精神壓力，保持心理平衡降壓藥物治療降壓藥物的治療原則 *小劑量開(kāi)始，階梯治療每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)最好使用一日一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)作用的藥物降壓作用的谷峰比值 50%藥物增加治療的依從性多種藥物的小劑量聯(lián)合治療降壓治療的薈萃分析*與安慰劑對(duì)照組比較收縮期和舒張期高血壓患者腦卒中降低42%冠脈事件降低14%總死亡降低14%單純收縮期高血壓患者腦卒中降

10、低30%冠脈事件降低23%總死亡降低13%降壓治療的收益主要取決于血壓水平的降低降壓藥物的分類*常用利尿藥阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）鈣拮抗劑 不常用阻滯劑中樞作用藥物直接血管擴(kuò)張藥主要降壓藥物選用的臨床參考（一）* 類別 適應(yīng)證 禁忌證強(qiáng)制性 可能 噻嗪類利尿藥充血性心力衰竭 老年高血壓 單純收縮期高血壓 痛風(fēng) 妊娠 袢利尿劑 腎功能不全 充血性心力衰竭 利尿藥 （抗醛固酮藥） 充血性心力衰竭 心梗后 腎功能衰竭高血鉀 阻滯劑心絞痛 心梗后 快速心律失常 充血性心力衰竭 妊娠 2-3度房室傳導(dǎo)阻滯 哮喘 慢性阻塞性肺病 周圍血管病糖耐量受損經(jīng)常運(yùn)

11、動(dòng)者 類別 適應(yīng)證 禁忌證強(qiáng)制性 可能 二氫吡啶類 鈣拮抗劑老年高血壓 周圍血管病 妊娠 單純收縮期高血壓 心絞痛 頸動(dòng)脈粥樣硬化 快速心律失常充血性心衰 鈣拮抗劑 維拉帕米 地爾硫卓 心絞痛 頸動(dòng)脈粥樣硬化 室上性心動(dòng)過(guò)速 2-3度房室傳導(dǎo)阻滯 充血性心衰 阻滯劑 前列腺增生 高血脂 體位性低血壓 充血性心衰 主要降壓藥物選用的臨床參考（二）* 類別 適應(yīng)證 禁忌證強(qiáng)制性 可能 血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)充血性心力衰竭 心梗后 左室功能不全 非糖尿病腎病 1型糖尿病腎病 蛋白尿 妊娠 高血鉀 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)2型糖尿病腎病 蛋白尿 糖尿病微量白蛋

12、白尿 左室肥厚 ACEI所致咳嗽 妊娠 高血鉀 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄主要降壓藥物選用的臨床參考（三）* 根據(jù)藥物特點(diǎn)選擇降壓藥物*預(yù)防卒中：ARB優(yōu)于阻滯劑鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑預(yù)防心衰：利尿藥優(yōu)于其他類；延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全ACEI或ARB優(yōu)于其他類改善左心室肥厚：ARB優(yōu)于阻滯劑延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化鈣拮抗劑優(yōu)于利尿藥或阻滯劑藥物是否有降低心血管病發(fā)病率和死亡率的證據(jù)及其力度有否心血管危險(xiǎn)因素有否靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病有否受降壓藥影響的其他疾病是否服用可能存在相互作用的藥物所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的支付能力以往用藥的經(jīng)驗(yàn)和意愿根據(jù)治療對(duì)象選擇降壓藥物*口

13、服降壓藥物每天劑量（mg）每日服藥次數(shù)利尿藥不良反應(yīng)：低血鉀，低血鈉，血尿酸升高 噻嗪類利尿藥 雙氫氯噻嗪 6.25-251 氯噻酮 12.5-25 1 吲噠帕胺 0.625-2.5 1吲噠帕胺緩釋片 1.5 1袢利尿劑不良反應(yīng)：低血鉀 呋噻米 20-80 2保鉀利尿藥不良反應(yīng)：高血鉀阿米洛利 5-10 1-2 氨苯蝶啶 25-100 1-2 醛固酮受體拮抗劑不良反應(yīng)：高血鉀 螺內(nèi)酯 25-501-2 降壓藥物（一）*口服降壓藥物每天劑量（mg）每日服藥次數(shù)阻滯劑 不良反應(yīng)：支氣管痙攣，心功能抑制 普萘洛爾 30-90 23 美托洛爾 50-100 12阿替洛爾 12.5-50 12倍他洛爾5

14、-20 1 比索洛爾 2.5-10 1-阻滯劑不良反應(yīng)：體位性低血壓，支氣管痙攣 拉貝洛爾200-6002卡維地洛 12.5-50 2阿羅洛爾 10-20 1-2降壓藥物（二）*口服降壓藥物每天劑量（mg）每日服藥次數(shù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑（ACEI） 不良反應(yīng)：咳嗽，血鉀升高，血管性水腫 卡托普利 25-100 23 依那普利 5-40 2 苯那普利 5-40 12 賴諾普利 5-40 1雷米普利 1.25-20 1 福辛普利 10-40 1 西拉普利 2.5-5 1培哚普利 4-81喹那普利10-40 1群多普利0.5-41地拉普利15-60 2咪噠普利 2.5-10 1降壓藥物（三）*

15、口服降壓藥物每天劑量（mg）每日服藥次數(shù)血管緊張素受體拮抗劑 （ARB）不良反應(yīng)：血鉀升高，血管性水腫 氯沙坦 25-100 1纈沙坦 80-160 1 厄貝沙坦 150-300 1坎地沙坦 8-32 1替米沙坦 20-80 1奧美沙坦 20-40 1降壓藥物（四）*口服降壓藥物每天劑量（mg）每日服藥次數(shù)鈣拮抗劑 不良反應(yīng)：水腫，頭痛，潮紅 二氫吡啶類 氨氯地平 2.5-101非洛地平 2.5-20 1尼卡地平 60-90 2硝苯地平 10-302緩釋片10-202控釋片30-601 尼索地平 10-401樂(lè)卡地平 10-201拉西地平 4-61尼群地平 20-602降壓藥物（五）*聯(lián)合用藥

16、的原則*降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身大多數(shù)患者都需要兩種或更多的藥物來(lái)使血壓達(dá)到目標(biāo)水平治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，不良反應(yīng)應(yīng)相互抵消或至少不重疊或相加 合并使用的藥物品種數(shù)不宜過(guò)多 各藥作用時(shí)間一致聯(lián)合用藥各配比成分的劑量比例得到優(yōu)化 合理的聯(lián)合降壓方案利尿藥和阻滯劑利尿藥和ACEI或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和阻滯劑鈣拮抗劑和ACEI或ARB鈣拮抗劑和利尿劑阻滯劑和阻滯劑高血壓指南的主要內(nèi)容人群高血壓流行情況血壓與心血管病危險(xiǎn)診斷性評(píng)估 血壓的定義與分類 高血壓的治療 特殊人群高血壓的處理 高血壓防治的對(duì)策 高血壓的社區(qū)防治指南的實(shí)施 特殊人群高血壓的處理合并冠心病 合并心力衰竭

17、 合并糖尿病 合并慢性腎病老年人合并腦血管疾病合并妊娠合并冠心病*穩(wěn)定性心絞痛首選-阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑或ACEI急性冠脈綜合征-阻滯劑和ACEI心梗后病人ACEI、-阻滯劑和醛固酮拮抗劑合并心力衰竭* 癥狀較輕者ACEI和/或-阻滯劑癥狀較重者ACEI、-阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑聯(lián)合-阻滯劑美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛 合并糖尿病* 治療目標(biāo)：一般患者：130/80 mmHg尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時(shí)：125/75mmHg首選：ACEI或ARB 次選：阻滯劑、噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑小劑量使用：-阻滯劑、利尿劑合并慢性腎病* 治療目標(biāo)：一般患者：130/80 mmHg尿蛋

18、白排泄量達(dá)到1g/24小時(shí)：2mg/dl：聯(lián)合袢利尿劑有關(guān)降壓的不同觀點(diǎn)在同等降低血壓的前提下，各種不同降壓藥物對(duì)延緩腎臟病變進(jìn)展的影響可能完全一致使用ACEI和/或ARB對(duì)減少蛋白尿及延緩腎臟病變的進(jìn)展有利老年人高血壓*老年人高血壓：超過(guò)60歲患者的高血壓各年齡段的老年高血壓患者均受益于：利尿劑鈣拮抗劑-阻滯劑ACEI-I等應(yīng)測(cè)量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評(píng)估降壓治療的體位效應(yīng) 處理合并存在的其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存心血管情況 老年人血壓降低難度大老年人的收縮壓目標(biāo)為降至150mmHg以下如能耐受，還可進(jìn)一步降低 治療中優(yōu)先選擇：利尿劑鈣拮抗劑合并腦血管疾病*合并腦血管疾病腦卒中一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）一級(jí)預(yù)防