獲得性凝血因子缺乏huiyi

1、廣醫(yī)二院 葉絮獲得性凝血功能障礙1內(nèi)容維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏維生素K的生理作用和維生素K循環(huán)維生素K的代謝新生兒出血癥成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥肝病和肝移植中凝血障礙慢性肝病相關(guān)的凝血障礙肝移植相關(guān)的凝血障礙2維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏PCAPCPSPS3維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏維生素K在這些因子/蛋白氨基末端的谷氨酸殘基轉(zhuǎn)化為-羧基谷氨酸（Gla）的過(guò)程中起輔因子的作用。4維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏Gla殘基使維生素K依賴(lài)性凝血蛋白具有了金屬結(jié)合特性維生素K缺乏或藥物作用使凝血因子/抗凝蛋白的-羧基化受阻 新合成的蛋白會(huì)以去-羧基化形式分泌到血液中5維生素K依賴(lài)性凝血因子缺

2、乏去-羧基化的蛋白不能與Ca2+結(jié)合，也就不能在Ca2+介導(dǎo)下與磷脂囊泡或細(xì)胞膜結(jié)合 因子a通過(guò)其Gla側(cè)鏈與細(xì)胞膜結(jié)合6內(nèi)容維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏維生素K的生理作用和維生素K循環(huán)維生素K的代謝新生兒出血癥成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥肝病和肝移植中凝血障礙慢性肝病相關(guān)的凝血障礙肝移植相關(guān)的凝血障礙7維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏維生素K的代謝對(duì)正常止血和抗栓機(jī)制都十分重要維生素K參與了生成-羧基谷氨酸及使活性輔因子再生的一系列連續(xù)的酶促反應(yīng)，也稱(chēng)為維生素K循環(huán)。 8維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏9維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏華法林等口服抗凝劑能抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶的活性 維生素K依賴(lài)

3、性凝血因子/蛋白主要在肝臟合成10維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏維生素K為脂溶性維生素，人類(lèi)的維生素K主要來(lái)源于食物，在正常飲食中含量豐富，特別是綠葉蔬菜中（主要為VitK1）。腸道菌群合成的維生素K2也是人類(lèi)攝取維生素K的又一來(lái)源。 11維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏正常人每日維生素K的飲食需要量約為100200g。維生素K主要經(jīng)回腸吸收，膽鹽和適量的脂肪攝取可有助于吸收。 12內(nèi)容維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏維生素K的生理作用和維生素K循環(huán)維生素K的代謝新生兒出血癥成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥肝病和肝移植中凝血障礙慢性肝病相關(guān)的凝血障礙肝移植相關(guān)的凝血障礙13維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏相關(guān)

4、疾病新生兒出血癥：新生兒由于維生素K缺乏而引起的出血性疾病多發(fā)生于出生后第一周（第27天）。幾乎所有的新生兒都缺乏維生素K在母乳喂養(yǎng)的嬰兒尤為明顯 14維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏相關(guān)疾病新生兒出血癥：臨床表現(xiàn)：皮膚粘膜、包皮環(huán)切傷口、靜脈穿刺等部位出血。內(nèi)臟出血包括腹膜后或顱內(nèi)出血較少見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：患兒的PT、APTT延長(zhǎng) 15維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏相關(guān)疾病新生兒出血癥：鑒別診斷：新生兒肝臟的合成能力減低導(dǎo)致的凝血異常。測(cè)定去羧基的異常凝血酶原（PIVKA-）抗原水平升高提示維生素K缺乏，因?yàn)檫@種凝血酶原只在發(fā)生翻譯后修飾錯(cuò)誤時(shí)出現(xiàn)，而不受蛋白合成異常的影響。16維生素K依賴(lài)性凝血因子缺

5、乏相關(guān)疾病新生兒出血癥：鑒別診斷：家族性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏：罕見(jiàn)的常染色體隱性遺傳疾病臨床表現(xiàn)：出血癥狀較輕嬰兒時(shí)期嚴(yán)重出血（顱內(nèi)出血），部分有骨骼畸形或流產(chǎn)APTT、PT可輕度或明顯延長(zhǎng)病因：谷氨酸羧基化酶或維生素K環(huán)氧化物還原酶編碼基因突變治療：大劑量口服維生素K或血漿成分輸注17維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏相關(guān)疾病新生兒出血癥：治療：12mg維生素K1靜脈注射 預(yù)防：出生后立即給予新生兒肌注100g維生素K118內(nèi)容維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏維生素K的生理作用和維生素K循環(huán)維生素K的代謝新生兒出血癥成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥肝病和肝移植中凝血障礙慢性肝病相關(guān)的凝血障礙肝

6、移植相關(guān)的凝血障礙19成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥 正常飲食能提供足夠的維生素K，攝取不足不會(huì)導(dǎo)致有臨床意義的維生素K缺乏 進(jìn)食不含維生素K的食物時(shí)，大腸中的細(xì)菌制造的維生素K可被動(dòng)吸收抗生素使腸道菌群被殺死，患者體內(nèi)這種維生素K的來(lái)源消失 臨床上常見(jiàn)的維生素K缺乏情況：進(jìn)食不含維生素K飲食的患者同時(shí)接受抗生素治療 20成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥 吸收不良綜合征常導(dǎo)致維生素K缺乏膽道病變干擾了脂溶性維生素在回腸的吸收可引起肝腸循環(huán)異常引起淤膽的病因可導(dǎo)致維生素K吸收障礙。慢性腹瀉或局限性腸炎引起的腸吸收不良會(huì)導(dǎo)致維生素K的利用障礙在部分老年人中發(fā)生的輕度維生素K缺乏有可能

7、因腸道吸收障礙所致。21成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥 香豆素類(lèi)藥物過(guò)量或鼠藥中毒為成人維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥最常見(jiàn)病因第二代香豆素類(lèi)抗凝血?dú)⑹笏幦绱舐?、溴敵隆等抗凝作用遠(yuǎn)強(qiáng)于華法令，其脂溶性高、分布容積大、體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，有報(bào)道顯示其抗凝作用可持續(xù) 51天13 月。 患者往往在沒(méi)有明確中毒史情況下以出血癥狀就診，而且中毒到發(fā)生出血有一定潛伏期，故極易漏診誤診 22成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥23成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥接受維生素K拮抗劑治療導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)因素：治療劑量目標(biāo)INR治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)患者的個(gè)體差異等預(yù)防：規(guī)范地監(jiān)測(cè)INR及患者癥狀患者個(gè)體差異因素的

8、檢測(cè)：患者年齡、遺傳素質(zhì)（CYP2C9基因和VKORC1基因的多態(tài)性）24成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥 其它導(dǎo)致維生素K缺乏樣表現(xiàn)的藥物：阿司匹林過(guò)量某些抗生素：如頭孢哌酮、拉氧頭孢和頭孢孟多、頭孢曲松可引起低凝血酶原血癥。25成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥頭孢哌酮、頭孢孟多、拉氧頭孢含有的甲基硫四氮唑（MTT）側(cè)鏈及頭孢曲松含有的甲基硫四氮酮（MTZ）側(cè)鏈可抑制凝血酶原的合成。26成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥主要經(jīng)膽道排出在肝臟微粒體中與維生素K競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合谷氨酸羧化酶，使依賴(lài)維生素K的凝血因子生成障礙抑制了腸道中合成維生素K的菌群，造成維生素K缺乏。27成人獲得性

9、維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥 治療：根據(jù)病情和出血嚴(yán)重程度選擇輕中度出血，應(yīng)用維生素K治療注意：注射方式，過(guò)敏反應(yīng)的觀察，起效時(shí)間嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血）須迅速糾正，給予新鮮冰凍血漿輸注，無(wú)出血表現(xiàn)的維生素K缺乏患者：口服維生素K營(yíng)養(yǎng)不良繼發(fā)慢性維生素K缺乏：維生素K注射。預(yù)防：在老年進(jìn)食不良，須用此類(lèi)抗生素的患者預(yù)防給予維生素K110mg/d28內(nèi)容維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏維生素K的生理作用和維生素K循環(huán)維生素K的代謝新生兒出血癥成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥肝病和肝移植中凝血障礙慢性肝病相關(guān)的凝血障礙肝移植相關(guān)的凝血障礙29肝病相關(guān)性凝血障礙 肝臟在止血中的生理作用：許多凝血因子和

10、生理性抗凝蛋白及纖溶系統(tǒng)的基本成分的合成場(chǎng)所還通過(guò)清除活化的凝血因子和纖溶酶原活化物來(lái)調(diào)控凝血過(guò)程慢性肝病往往導(dǎo)致出血傾向，很少引起血栓 30肝病相關(guān)性凝血障礙肝病導(dǎo)致的出血傾向還與血小板減少、血小板功能異常、維生素K不足、異常纖維蛋白原血癥和DIC繼發(fā)纖溶等因素有關(guān)。急性病毒性或中毒性肝炎多無(wú)出血傾向，但重癥肝炎有出血傾向。慢性肝病患者常有自發(fā)性出血或創(chuàng)傷相關(guān)性出血。31內(nèi)容維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏維生素K的生理作用和維生素K循環(huán)維生素K的代謝新生兒出血癥成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥肝病和肝移植中凝血障礙慢性肝病相關(guān)的凝血障礙肝移植相關(guān)的凝血障礙32慢性肝病相關(guān)的凝血障礙慢性肝病

11、患者常有自發(fā)性出血或創(chuàng)傷相關(guān)性出血 臨床表現(xiàn)：紫癜、鼻衄、牙齦出血、女性月經(jīng)過(guò)多在口腔粘膜、泌尿生殖道等呈高纖溶狀態(tài)的部位進(jìn)行手術(shù)特別容易發(fā)生出血過(guò)多的情況頭部和軟組織創(chuàng)傷后也易發(fā)生出血。33慢性肝病相關(guān)性凝血障礙發(fā)病機(jī)制：凝血因子合成減少血小板減少血小板功能異常纖溶亢進(jìn)異常纖維蛋白原血癥彌散性血管內(nèi)凝血其它因素：瘀膽性、易栓癥、合并腎功能不全、細(xì)菌感染34慢性肝病相關(guān)性凝血障礙發(fā)病機(jī)制：凝血因子合成減少FII、FV、FVII、FIX、FXFVIII、VWF維生素K供應(yīng)穩(wěn)定期肝硬化Fib正常，晚期肝硬化或合并DIC者Fib 代償性抗凝蛋白合成35慢性肝病相關(guān)性凝血障礙發(fā)病機(jī)制：血小板減少門(mén)脈高

12、壓脾大滯留血小板血小板壽命原發(fā)性膽汁性肝硬化產(chǎn)生自身抗體酒精性肝硬化葉酸缺乏、酒精致生成缺陷DIC血小板生成素不足36慢性肝病相關(guān)性凝血障礙發(fā)病機(jī)制：纖溶亢進(jìn)：纖溶酶原、纖溶酶抑制物、凝血酶活化的纖溶抑制物（TAFI）和F2抗凝血酶 ，t-PA清除減少PAI-1 37慢性肝病相關(guān)性凝血障礙發(fā)病機(jī)制：慢性肝病患者易出現(xiàn)難治性DIC：PC、PS、AT肝清除活化的凝血因子的能力 補(bǔ)充凝血因子的能力纖溶異常38慢性肝病相關(guān)性凝血障礙實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血指標(biāo)：APTT、PT 、TT 、凝血因子水平纖溶指標(biāo)：血塊退縮時(shí)間 、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間 、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 、D-二聚體 、2-抗凝血酶 、纖溶酶原活

13、化物抑制物 抗凝蛋白水平血小板：數(shù)量、聚集率、粘附率、BT 凝血因子的檢測(cè)對(duì)病因有提示作用39慢性肝病相關(guān)性凝血障礙 治療：明確出血的原因及存在的主要的凝血異常食道靜脈曲張破裂出血硬化劑或降低門(mén)靜脈壓，糾正凝血障礙的治療屬其次自發(fā)性出血、創(chuàng)傷后出血或手術(shù)后預(yù)測(cè)會(huì)出血糾正凝血功能異常為主40慢性肝病相關(guān)性凝血障礙治療：新鮮冰凍血漿：不作為預(yù)防治療，而作為按需治療、挽救治療凝血酶原復(fù)合物：應(yīng)同時(shí)輸注新鮮血漿補(bǔ)FV維生素K制劑血小板輸注：所需量的估計(jì) 冷沉淀：合并DIC時(shí)才要藥物：抗纖溶藥（須排除DIC），DDAVP（？）41內(nèi)容維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏維生素K的生理作用和維生素K循環(huán)維生素K的代謝新生兒出血癥成人獲得性維生素K依賴(lài)性凝血因子缺乏癥肝病和肝移植中凝血障礙慢性肝病相關(guān)的凝血障礙肝移植相關(guān)的凝血障