心肺復(fù)蘇病人CRRT

1、一例心肺復(fù)蘇術(shù)后病人應(yīng)用CRRT的病例報(bào)告寧波市第六醫(yī)院ICU 黃建楓患者，男性，42歲。主訴：突發(fā)胸痛半小時(shí)，伴神志不清15分鐘 病史介紹病史介紹 現(xiàn)病史： 患者入院半小時(shí)前于建筑工地干活時(shí)突然出現(xiàn)心前區(qū)胸痛、胸悶，當(dāng)時(shí)患者立即撥打120,15分鐘后120趕到現(xiàn)場時(shí)，患者已神志不清，呼之不應(yīng)，120醫(yī)師立即對其行胸外按壓，途中反復(fù)胸外按壓約15分鐘后，送至我院。來我院急診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者“神志不清，無自主呼吸，頸動脈搏動消失，心音消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，四肢厥冷”，接心電監(jiān)護(hù)示一直線，考慮“心跳呼吸驟?！?，立即予“持續(xù)胸外按壓、緊急氣管插管、反復(fù)電除顫”等搶救治療，約1小時(shí)后，出現(xiàn)“室性逸博心律”

2、，心率在50-60次/分， 血壓70/40mmHg（血管活性藥物應(yīng)用下），收住我科進(jìn)一步搶救治療。病史介紹既往史：既往否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”及心臟疾病史，三年前有“肺結(jié)核”病史，曾在外院行規(guī)范抗結(jié)核治療9個(gè)月后治愈。體格檢查查體：T 不升，P 65次/分，R 14次/分（機(jī)控），BP 80/50mmHg（去甲腎上腺素應(yīng)用），深昏迷，刺痛機(jī)體無反應(yīng)、無睜眼，GCS評分3分。雙側(cè)瞳孔直徑8mm，對光反射消失。自主呼吸弱。兩肺未聞及明顯干濕啰音。室性心律。腹平軟，未觸及包塊。四肢末端濕冷。病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查大生化：AST 222U/L，LDH 684U/L，CK 686U/L，CK-MB

3、164.8U/L，BUN 5.75mmol/L，CREA 120.9umol/L，GLU 17.64mmol/L。血常規(guī)：WBC 11.1*10e9/L，LY% 67.7%，NE% 27.5%，Hb 141g/L，PLT 184*10e9/L。凝血功能：D-二聚體：4698ug/L，PT 13.8s，APTT 24.3s，F(xiàn)IB 1.49g/L。動脈血?dú)夥治觯簆H 6.92，K 2.9mmol/L，Ca2+ 1.01mmol/L，Lac 15.0mmol/L，BE -23.1mmol/L。輔助檢查心電圖:各導(dǎo)聯(lián)見規(guī)則出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無明顯竇性P波下傳。S-T段：、aVL、V4、V

4、5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.25-0.55mV。、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.4mV。診斷：異位心律-加速的室性逸博心律。ST段急性損傷性改變。入院初步診斷1.心跳呼吸驟停 急性冠脈綜合征？2.心肺復(fù)蘇術(shù)后綜合征 初期治療經(jīng)過入科后予糾酸、糾正電解質(zhì)紊亂、改善組織灌注、呼吸支持、維持循環(huán)穩(wěn)定、改善心肌代謝、腦保護(hù)（亞低溫、控制抽搐、改善腦細(xì)胞代謝）等積極治療15小時(shí)后，翌日清晨，患者恢復(fù)竇性心律，自主呼吸明顯增強(qiáng)，雙側(cè)瞳孔縮小至3mm，對光反射遲鈍，刺痛機(jī)體可見屈曲，GCS評分上升至5分，四肢末梢皮溫可。同時(shí)酸中毒糾正，乳酸、電解質(zhì)正常，內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定。但血管活性藥物用量仍較大。入院后危重度評分: APA

5、CHE評分32分入院第2日化驗(yàn)大生化：ALT 204U/ L，AST 747U/ L，LDH 1649 U/ L，CK 5487 U/ L，CK-MB 549.6 U/ L ，CREA 256umol/L，BUN 15.28 mmol/L心梗三項(xiàng)：肌紅蛋白 弱陽性，肌酸激酶同工酶 陽性，肌鈣蛋白I 陽性。血常規(guī)：WBC 28.6*10e9/L，NE% 85.7%，Hb 141g/L，PLT 268*10e9/L?；颊呷朐?5小時(shí)，總液體入量3200ml，尿量僅170ml，肌酐值由120.9umol/L上升至256umol/L，尿素氮由5.75mmol/L升至15.28mmol/L?；颊咛幱诩毙?/p>

6、腎損傷（AKI） 2期。PICCO監(jiān)測： CI 2.36L/(minm2)，GEF15%，GEDVI 928ml/m2 ，ITBVI 1160ml/m2，EVLWI 10.8ml/kg，PVPI 2.0兩肺未聞及濕羅音，肺氧合指數(shù)360。很明顯，患者有CRRT絕對適應(yīng)癥。決定行CRRT治療CRRT的目的清除體內(nèi)多余的水分清除進(jìn)行性升高的肌酐、尿素氮清除體內(nèi)缺氧缺血后釋放的部分炎癥介質(zhì)降低血液溫度，以達(dá)到亞低溫目標(biāo)溫度CRRT模式的選擇患者循環(huán)尚未穩(wěn)定，需血管活性藥物（去甲腎上腺素，3-4mg/h）應(yīng)用，通過分析比較，一開始，我們選用了對血流動力學(xué)更穩(wěn)定的連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）模式。

7、參數(shù)的設(shè)置血流速150ml/h置換液1500ml/h(前稀釋50%) 泵前泵 500ml/h脫水速度：計(jì)算出機(jī)體總出入量，結(jié)合PICCO監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整脫水速度?？鼓绞交颊吣δ?、血小板均正常，無明顯出血傾向，無活動性出血，故選擇常規(guī)全身肝素抗凝法。對管路和濾器的處理：在3000ml的生理鹽水中加入25000U的肝素進(jìn)行預(yù)沖。首劑負(fù)荷劑量：10-20U/kg。體重75Kg.維持量：以5-15U/（kgh）持續(xù)泵入APTT：每4-6小時(shí)監(jiān)測一次，維持其延長到1.5-2.5倍APTT的監(jiān)測及調(diào)整目標(biāo)APTT：45-55秒若APTT40秒，需追加肝素單位Bolus，并增加維持劑量200U/h；若A

8、PTT在40-45秒，則無須Blous，但增加維持劑量100U/h；若APTT在55-65秒，停止輸注肝素30分鐘，然后減少維持量100U/h；若APTT65秒，則停止肝素1小時(shí)，然后減少維持量200U/h。應(yīng)用CRRT期間，每2小時(shí)監(jiān)測動脈血?dú)夥治?、血糖，以調(diào)整碳酸氫鈉速度及置換液配方。治療第一階段：4月12日-4月17日機(jī)體循環(huán)基本恢復(fù)穩(wěn)定；持續(xù)無尿，50-100ml/d。肌酐、尿素氮未見明顯下降。尿量持續(xù)偏少新情況的出現(xiàn)肺部感染然而，隨著時(shí)間的推移，患者肺部的痰液量明顯增多，多次留取痰培養(yǎng)+藥敏，均提示泛耐藥的鮑曼不動桿菌，血象、炎性指標(biāo)均明顯上升，考慮并發(fā)肺部感染，4月18日查胸部CT

9、提示：兩肺可見滲出病灶。升級抗生素，改美羅培南積極抗感染。治療第2階段：4月18日至4月27日此段時(shí)間內(nèi)，繼續(xù)前述治療方案，加強(qiáng)腦保護(hù)、改善心功能（改善心肌代謝、抗血小板聚集、改善冠脈循環(huán)、穩(wěn)定斑塊）、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。4月21日予經(jīng)皮氣管切開。經(jīng)過10天左右抗感染治療肺部感染得到有效控制。附圖?？傮w病情趨向穩(wěn)定，化驗(yàn)結(jié)果基本正常。腦功能腦功能逐步好轉(zhuǎn)，呼喚可見睜眼，刺痛可有定位，GCS評分8分。仍未明顯好轉(zhuǎn)的腎功能肌酐、尿素氮有下降，但幅度偏??；尿量有上升，但仍少尿；腎功能總體恢復(fù)不理想。小結(jié)總結(jié)以上兩個(gè)階段，患者總體治療效果是好的，病情得到有效控制，循環(huán)穩(wěn)定，腦功能逐步好

10、轉(zhuǎn)，腎功能有所恢復(fù)，但進(jìn)展緩慢，效果不理想。需要更改CRRT模式，將其更改為對小、中、大溶質(zhì)的清除率均較高的連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）模式。治療第3階段：4月28日5月26日4月28日將CVVH模式更改為CVVHDF模式，其中自5月5日始尿量逐步增多，予間斷性腎臟替代治療，每2-3天應(yīng)用一次，于5月12日停止期間繼續(xù)積極腦保護(hù)、改善心功能、抗肺部感染、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。肌酐總體呈下降趨勢，逐步好轉(zhuǎn)尿量較前明顯增加該段期間患者腎功能逐步恢復(fù)，自5月6日進(jìn)入多尿期，平均每日尿量2500-5000ml，予補(bǔ)充液體，保持出入量平衡。腦功能不斷恢復(fù)4月28日，淺

11、昏迷狀態(tài)，呼喚可見睜眼，刺痛可有定位，GCS評分8分。APACHE評分 12分。5月2日，昏睡狀態(tài)，反應(yīng)遲鈍，能自主睜眼，按囑完成簡單動作，氣管切開，GCS評分11分。5月10日，神志清，脫機(jī)堵管下能發(fā)音，應(yīng)答尚切題，能完成簡單交流，能按囑動作，GCS評分15分。心臟功能該階段，患者心臟功能仍較差，因腎功能尚未完全恢復(fù)，未行冠狀動脈造影。心臟彩超（5月12日）：左室Dd 64mm，左室Ds 51mm，心功能EF39%。心臟彩超（5月25日）：左室Dd 67mm，左室Ds 48mm，心功能EF 54% 。5月26日轉(zhuǎn)至普通病房。我們的體會1、CRRT治療過程中聯(lián)合PICCO監(jiān)測，能有效解決容量負(fù)荷過重帶來的麻煩；2.CVVHDF模式在清除小分子溶質(zhì)的效率上高于CVVH模式；3.CRRT是該類無尿、少尿型CPR術(shù)后病人的關(guān)鍵治療手段；治療中碰到的疑惑疑惑一：盡管我們嚴(yán)格按照APTT調(diào)整肝素劑量，但濾器使用時(shí)間偏短，如何延長濾器使用時(shí)間，使連續(xù)性血液凈化治療更加連續(xù)。疑惑二：關(guān)于CRRT時(shí)機(jī)的問題。結(jié)合該病人，入科時(shí)循環(huán)極不穩(wěn)定，需大劑量血管活性藥物應(yīng)用，是否可立即行CRRT。The End