2022醫(yī)學課件多動癥

1、注意缺陷多動性障礙Attention-Deficit Hyperactivity DisorderADHD第一頁，共四十八頁。What is ADHD? 主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的、明顯的注意力不能集中、不分場合的過度活動、情緒沖動伴有認知障礙和學習困難,智力正?；蚪咏?。該病于學前起病,呈慢性過程。他不僅影響兒童的學校、家庭和校外生活，而且影響導致兒童持久的學習困難、行為問題和低的自尊心。如不能得到及時治療，有相當一局部兒童會持續(xù)終生。第二頁，共四十八頁。ADHD流行病學發(fā)病率：中國 3-13% 廣州地區(qū) 12% 美國 5-20% 英國 不到1% 注意不同文化背景對診斷有較大影響 男孩女孩

2、49：1 不少多動癥兒童來自父母分居或離婚的家庭，父親經(jīng)濟地位低或為體力勞動者、父母婚姻不和諧以及家庭教育不一致者較多見。 病癥根本在學前出現(xiàn)，但在九歲最為突出。第三頁，共四十八頁。隨研究的深入名稱具體化1845，Hoffman1902，Still, deficit in normal control1932, Krammer and Pallow 活動過度綜合癥 hyperkinesias)1947, Strauss and Lehtinen, 腦損傷綜合癥1949，Gessell and Amatruda，minimal brain damage 1962, 國際兒童神經(jīng)病研討會，mini

3、mal brain dysfunction MBD1968, DSM-, hyperkinetic reaction of children1972, Douglas, 1980,DSM-, attention deficit disorder, ADD1987, DSM-R, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder ADHD第四頁，共四十八頁。病 因至今不明疾病模型： 生物心理社會第五頁，共四十八頁。一、遺傳因素 1971年外國學者認為 40%ADHD兒童的父母、同胞和親屬也患同癥。 ADHD家系中發(fā)病的危險遠高于正常家系，且男女。其一級親屬中父親伴

4、反社會行為或酒依賴、母親有癔病、情緒沖動和焦慮明顯高于正常多巴胺位點DATI)：基因突變遺傳率：0.550.92% 單卵雙生子同病率 51% 雙卵雙生子同病率 33%第六頁，共四十八頁。二、養(yǎng)子研究 美國發(fā)現(xiàn)多動癥兒童的親生父母被診斷為多動癥的比例高。ADHD兒童的親生父母的反社會人格、酒依賴及癔病明顯高于養(yǎng)父母或?qū)φ战M兒童的父母，親生父母的童年期有多動和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也較多。第七頁，共四十八頁。三、額葉定向控制分析能力缺陷學說 發(fā)現(xiàn)ADHD兒童用利他林后，基底節(jié)和中腦的血流增加，但使前部血流降低，特別是腦皮層的運動區(qū)，這些發(fā)現(xiàn)是很重要的，因前額和皮層運動區(qū)的功能對維持注意、控

5、制沖動、調(diào)節(jié)攻擊和運動活動是十分重要的。第八頁，共四十八頁?！邦~葉定向控制分析能力缺陷學說影像學SPECT： 紋狀體灶性大腦灌輸缺乏 感覺和感覺運動區(qū)灌注增多PET：大腦皮質(zhì)啟動區(qū)和上部前額區(qū)葡萄糖代謝低下控制活動、注意PET Lou等人 1990 額前葉、尾狀核和基底神經(jīng)節(jié)區(qū)血流 枕部活動 ，服用利他林后現(xiàn)象消失第九頁，共四十八頁。四、環(huán)境因素 目前有些學者認為ADHD也可能因各種環(huán)境因素引起，有人提出食物過敏會引起兒童的多動和注意力障礙。也有人提出食物添加劑和水楊酸鹽類會引起兒童過度活動、沖動和學習問題。鉛中毒。第十頁，共四十八頁。五、神經(jīng)生化因素神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺：受體密度 特異性 兒童期成

6、熟去甲腎上腺素NE)與五羥色胺5HT)5-HTNE 高度警覺和攻擊行為5-HTNE 鎮(zhèn)靜遺傳性及其他影響 年齡 社會經(jīng)驗兒茶酚胺CA)缺乏，腦抑制缺乏，對無關(guān)刺激的過濾不加選擇的反響過多活動第十一頁，共四十八頁。六、神經(jīng)電生理學說選擇注意通道： 信息 大腦皮質(zhì) 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦電圖： 多通道陣發(fā)性或彌散性波活動 覺醒缺乏：大腦皮質(zhì)抑制缺乏，誘發(fā)皮質(zhì)下中樞活動 多動慢波 波 平均頻率 誘發(fā)電位：潛伏期延長 波幅 (腦發(fā)育成熟遲第十二頁，共四十八頁。七、心理社會因素家庭和社會因素：開展與結(jié)局有肯定影響雙親責任角色不當和養(yǎng)育方式失誤：早期母愛剝奪 育嬰院養(yǎng)育早期情感剝奪控制行為 模仿習得情景性活動過度

7、：與ADHD區(qū)別家庭的社會經(jīng)濟地位父母、教師的缺乏理解 方式粗暴未必是本質(zhì)病因，但可為發(fā)病誘因第十三頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn)注意障礙活動過多沖動學績不良神經(jīng)發(fā)育障礙或延遲表現(xiàn)第十四頁，共四十八頁。胎兒期和嬰兒期病癥胎兒期: 胎動特別多嬰兒期腸絞痛 激惹、睡眠障礙 Extreme restlessness, crying, poor sleep patterns喂養(yǎng)少 Difficult to feedConstant thirstFrequent tantrums, head banging and rocks the cot或伴有輕微先天畸形，行為“滑稽可笑第十五頁，共四十八頁。幼兒期和學齡

8、前期病癥Increased activity always on the go: 會走路后，到處游蕩，不安定Poor concentration and brief attention span: 從不專心完成一件事Poor coordination: 與小伙伴玩時不服從規(guī)那么，不合作，搗亂，不受歡送 Impulsive-doesnt stop to thinkFearless and takes undue risksWeak short term memory第十六頁，共四十八頁。幼兒期和學齡前期病癥破壞玩具，財物攻擊行為Lacks self esteem: 好發(fā)脾氣Sleep and a

9、ppetite problems continueInflexible personality對動物殘忍難管教第十七頁，共四十八頁。學齡期病癥特別明顯家長與教師的批評逐漸增多不受歡送 自尊心受挫，學習更差，做出更多不體面的事 惡性循環(huán)Note: Not all the infants and children with ADHS have all the features of the condition and there are different degree of severity第十八頁，共四十八頁。ADHD檢測行為評定量表：Achenbach 兒童行為量表 CBCLConner父母

10、問卷PSQ)教師評定量表TRS)學習障礙篩查量表PRS第十九頁，共四十八頁。ADHD檢測智力測驗：WISC-CRWPPSI瑞文測驗聯(lián)合型CRT比耐量表K-ABC測驗第二十頁，共四十八頁。ADHD檢測學習和語言能力測驗廣泛成就測驗WARTPPVT伊利諾斯語言發(fā)育測驗ITPA)注意測驗劃消測驗編碼測驗填圖測驗第二十一頁，共四十八頁。ADHD檢測5. 腦電圖：4590%異常慢波多 調(diào)幅不良基線不規(guī)那么波幅 波頻度 無特異性6. 神經(jīng)系統(tǒng)軟體征檢查：陽性者居多第二十二頁，共四十八頁。ADHD診斷標準到目前為止，尚無明確的病理變化作為診斷依據(jù)，所以目前仍主要是以患兒的家長和老師提供的病史、臨床表現(xiàn)特征、

11、體格檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查為依據(jù)。符合病癥標準和嚴重標準至少已6個月病癥標準：注意障礙8項中至少4項多動 8項中至少4項第二十三頁，共四十八頁。注意障礙至少4項學習時容易分心，聽見任何外界聲音都去探望上課很不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯不注意細節(jié)，做作業(yè)或其他活動常出現(xiàn)粗心大意喪失或特別不愛惜東西如常把衣服、書本等弄得很臟亂難以始終遵守指令完成家庭作業(yè)或家務勞動等與他人說話時常常心不在焉，似聽非聽日常生活中常常丟三落四第二十四頁，共四十八頁。多動至少4項需要靜坐的場合難于靜坐或在座位上扭來扭去上課時常有小動作，或玩東西，或與同學講悄悄話話多

12、，好插嘴，別人問話未完就搶著答復十分喧鬧，不能安靜的玩耍難以遵守集體活動的秩序和紀律，如游戲時搶著上場，不能等待干擾他人的活動好與小朋友打斗，易與同學發(fā)生糾紛，不受同伴歡送容易興奮和沖動，有一些過火的行為在不適當?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞?，好冒險，易出事故第二十五頁，共四十八頁。嚴重程度的分類 1輕度：病癥符合或輕微超過 診斷標準所需病癥，僅有微小的或沒有學校和社會功能的損害。 2中度：病癥損害在輕度和中度之間。 3重度：超過診斷標準所需病癥很多，有明顯而廣泛的學校、家庭和伙伴關(guān)系方面的社會功能的損害。第二十六頁，共四十八頁。鑒別診斷正常兒童的多動：一般無學習困難或適應困難品行障礙：40%ADHD可

13、與之共存精神發(fā)育遲滯： 詳細了解生長發(fā)育史抽動穢語綜合征：抽動包括發(fā)音器官，病癥奇特兒童少年精神分裂癥：一般起病較晚6歲后，且有精神分裂特征第二十七頁，共四十八頁。治 療 ADHD的治療有六項主要治療方法和幾項附加治療方法，聯(lián)合治療較單獨治療效果好。第二十八頁，共四十八頁。 美國多數(shù)學者主張藥物治療，僅1995年在美國3800萬414歲小兒就有130萬兒童在服用精神振奮藥利他林治療ADHD。而英國那么不主張藥物治療。我們綜合各家研究結(jié)果，目前的觀點是： 經(jīng)過數(shù)十年的臨床應用，可以認為哌甲酯是一種比較平安同時非常有效的治療藥物；藥物治療應該建立在嚴格診斷的根底上使用，并且應該同時運用包括教育干預

14、、行為矯正和家庭咨詢等其他手段，注意監(jiān)測藥物的副作用。 第二十九頁，共四十八頁。精神振奮藥：哌甲脂利他林 哌甲酯是最常用的精神振奮藥，易吸收，血藥濃度低，作用部位于大腦皮質(zhì)，加強皮質(zhì)興奮過程，并使抑制過程易于控制，調(diào)節(jié)多巴胺能和腎上腺能神經(jīng)。藥物對大約70%80%的ADHD兒童有效。療效好起效快，在服藥的當天就可以見到兒童注意力的改善。學齡兒童起始量為每次510毫克，每天12次，多在早晨和中午給藥，治療一周后如不見蕭可以加量，每次加5毫克，每日總量不超過40毫克。一天2次。第三十頁，共四十八頁。應用興奮藥應遵守以下原那么：1利用康氏耐量表確定教師及父母對患兒基線水平的估計。2哌醋甲脂利他林和右

15、旋苯丙胺開始用小劑量上午和中午，匹莫林和緩釋利他林僅上午用。3劑量易從小量開始，逐漸加量，直到取得理想效果或劑量太大為止。4劑量過大可引起畏縮、哭泣和思睡。第三十一頁，共四十八頁。應用興奮藥應遵守以下原那么：5藥物作用消失時，小兒會更加多動，精力不集中，黃昏添加很小劑量，現(xiàn)象可減輕。6用藥的目的是改善學習。為反復評價小兒對藥物的持續(xù)性需要，必要時假期可以用藥。7用藥期間要測量身高、體重和血壓。8偶爾對有攻擊行為的患兒應用鎮(zhèn)靜劑。藥物治療的最大問題是時服時停，要勸說家長給予合作，堅持治療，療效一般為6個月1年，個別延長35年。第三十二頁，共四十八頁。應用興奮藥應遵守以下原那么：9苯巴比妥非但無效

16、，反使病癥加劇，故屬禁用。另外食物中可早餐及午餐各服一杯濃咖啡或濃茶也有一定療效。 106歲以下患兒由于中樞神經(jīng)興奮藥物對活動過多的病癥改善不明顯，故不主張用藥物治療。第三十三頁，共四十八頁。非精神振奮藥 2. 苯異妥因匹莫林優(yōu)點：每天一次，副作用較輕，排泄較慢，為證實誘發(fā)癲癇，不屬于管理藥物缺點：肝毒性明顯，但停藥即可恢復三環(huán)類抗抑郁藥受體拮抗劑：可樂定第三十四頁，共四十八頁。中藥治療1.醒腦開竅、使注意力集中協(xié)調(diào)、改善腦功能、健脾養(yǎng)胃、提高記憶力、增強智力發(fā)育方： 杭白菊、大生地、苡仁、茅蒼術(shù)、西秦花、威靈仙、淮牛膝、嫩鉤藤、宣木瓜、嫩桂枝、生龍骨等。第三十五頁，共四十八頁。2.滋陰補腎、

17、改善腦功能、健腦止抽、健脾養(yǎng)胃、提高記憶力、增強智力發(fā)育方： 生石決明、桂枝、牛藤、干草、鉤藤、僵蠶、白菊、川芎、獨活等。第三十六頁，共四十八頁。2.認知行為治療 1行為療法：靶行為獎勵鼓勵暫時隔離法家庭、兒童門診和學校三方面結(jié)合效果突出和療效穩(wěn)固研究證明藥物結(jié)合行為矯治比單獨用藥效果顯著 2 認知訓練 Douglas 1984 裝配飛機的訓練方法 3. 疏泄療法 4父母和教師咨詢：小型家長學習班 5動物接觸第三十七頁，共四十八頁。3.特殊教育工程 因?qū)W習困難被安排接受12年特殊教育，幫助其解決在學校較易發(fā)生的沮喪和缺少學習動機問題，該種特殊教育不對孩子貼上落后或?qū)W習遲滯的標簽，使其教育環(huán)境和

18、方法適于多動癥兒童。第三十八頁，共四十八頁。4.社會化的技能 在有條件的情況下，很有必要讓多動癥兒童與有同情心的伙伴多接觸，如參加某些運動隊的活動，不是僅要求多動癥兒童完成某些運動，而是為多動癥兒童提供完成社會化的環(huán)境。第三十九頁，共四十八頁。5.軀體的訓練工程 軀體的訓練工程是一個個體運動，可指導他們控制沖動和攻擊行為，使他們聽從指導，增強自尊心和自信心。軀體的訓練包括拳擊、柔道、舉重、健身、田徑運動、游泳、網(wǎng)球等工程，使軀體的外觀和感覺處于良好狀態(tài)將改善軀體活動。第四十頁，共四十八頁。6.父母管理班 父母需要特殊幫助，以了解如何以較和諧的方式與孩子相處，學習如何選擇較合理的期望水平。父母必

19、須學習如何建立良好的方式限制某些行為，指導兒童完成一些家務勞動并負一定的責任。父母需要學習前后一致的、正性的、有效的行為矯正方式。第四十一頁，共四十八頁。剖腹產(chǎn)易得多動癥？Maybe未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，各種感覺系統(tǒng)沒時機接受強烈的視覺、味覺、嗅覺、皮膚溫度覺、痛覺等的強烈刺激鼓勵自然產(chǎn)第四十二頁，共四十八頁。成人有多動癥嗎？有！ 注意缺陷障礙殘留型ADD-R)西方大學研究小組 兒童ADDH的結(jié)局組成局部診斷關(guān)鍵：認定兒童期的運動和注意缺陷第四十三頁，共四十八頁。成人多動癥標準病癥標準8項中符合4項以上從兒童期持續(xù)存在的活動性多動從兒童期持續(xù)存在的注意缺陷情緒不穩(wěn)定不能完成工作發(fā)脾氣人際關(guān)系受損或不能與人長久相處沖動對刺激缺乏耐受性排除標準： 排除精神分裂、分裂情感性