暈厥的規(guī)范化診治培訓(xùn)教學(xué)課件

1、暈厥的規(guī)范化診治主要內(nèi)容暈厥的流行病學(xué)（了解） 流行病學(xué)及其危害暈厥的診斷與分類（掌握） 定義 鑒別診斷 原因 暈厥的評(píng)估（掌握） 暈厥治療（掌握）暈厥的流行病學(xué)Framingham研究：男性發(fā)生率為3，女性發(fā)生率為3.5，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6。 歐洲大約有 150萬(wàn)嚴(yán)重暈厥患者美國(guó)大約有1000萬(wàn)的暈厥患者，每年有50萬(wàn)新發(fā)病例發(fā)生率不低!占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的330%反復(fù)發(fā)作死亡率 7%934為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30 常見(jiàn)并危險(xiǎn)!暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見(jiàn)原因用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴將近50 未能明確

2、診斷，不能給予有效治療麻煩、費(fèi)錢!70歲 暈厥為常見(jiàn)的臨床癥狀之一10年間暈厥發(fā)生率男：16%女：19%暈厥嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量不安/憂慮嚴(yán)重影響日常生活限制駕駛影響就業(yè)1Linzer.J Clin Epidemiol, 1991.2Linzer.J Gen Int Med, 1994.暈厥的診斷和分類什么是暈厥?突發(fā)、短暫的意識(shí)喪失伴暈倒 突然腦灌注不足與猝死的不同“能醒過(guò)來(lái)”癥狀四大特點(diǎn)臨床癥狀:自發(fā)的意識(shí)喪失快速性有先兆自限性、完全恢復(fù)（與猝死的差別）典型的暈厥，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過(guò)20-30秒前驅(qū)期：部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀恢復(fù)期：發(fā)

3、作之后出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀暈厥的整個(gè)過(guò)程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)暈厥的發(fā)作特點(diǎn) 包括所有形式的短暫的、自發(fā)終止的意識(shí)喪失 暈厥 癲癇發(fā)作 腦震蕩 暈厥是 TLOC的亞型 TLOC 患者 醫(yī)生必須判斷患者是否發(fā)生暈厥 并非所有的 TLOC 都是暈厥短暫的意識(shí)喪失（TLOC)短暫性意識(shí)喪失的分類Brignole et al: Eur H J, 2001真正的和表觀的短暫性意識(shí)喪失神經(jīng)介導(dǎo)反射性體位性原發(fā)于心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管病表現(xiàn)類似暈厥的功能損害或意識(shí)喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識(shí)喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），

4、猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等暈厥非暈厥非暈厥!急性中毒(e.g., 酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機(jī)能紊亂 (精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過(guò)度換氣Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.暈厥的病因Framingham研究 (n=822)心源性9.5未知36.6卒中或短暫腦缺血發(fā)作4.1癲癇發(fā)作4.9血管迷走性21.2體位性9.4藥物6.8Other7.5Soteriades et al: NEJM, 2002真性暈厥的病因體位性的心律失常結(jié)構(gòu)性心肺病變1VVSCSS情境性咳嗽排尿后2藥源性 ANS 衰竭原發(fā)性繼發(fā)性3過(guò)緩SN 功能低下AV 阻滯過(guò)

5、速VTSVT長(zhǎng)QT綜合征4 急性心梗主動(dòng)脈縮窄HCM肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈夾層神經(jīng)源性不能解釋的原因 = 約 1/3DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia CenterTLOC-懷疑暈厥初始評(píng)估暈厥TLOC-非暈厥危險(xiǎn)分層不確定診斷確定診斷高危早期評(píng)估和治療低危反復(fù)發(fā)作合適的心臟或神經(jīng)介導(dǎo)檢測(cè)心電圖資料指導(dǎo)下延遲治療通過(guò)特異檢測(cè)或?qū)＜視?huì)診確定治療懷疑TLOC患者診斷流程低危，單次或很少發(fā)作無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估暈厥的評(píng)估暈厥評(píng)估的挑戰(zhàn)發(fā)作前常沒(méi)有癥狀良性和致命性的病因都可能是暈厥的原因因?yàn)閾?dān)心心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于表面健康的患者需接受多方面的評(píng)估并需經(jīng)常入院“

6、親愛(ài)的今晚你會(huì)暈嗎”21暈厥評(píng)估的目的主要目的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是否增加次要目的改善生活質(zhì)量防止自我傷害或傷害他人任務(wù)鑒別病因心源性非心源性區(qū)分良惡性暈厥的初始評(píng)估病史 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥無(wú)心臟病史暈厥的病史長(zhǎng)在令人不快的光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間站立或擁擠，熱的地方暈厥伴惡心、嘔吐進(jìn)餐時(shí)或餐后消化時(shí)轉(zhuǎn)頭時(shí)，頸動(dòng)脈竇受壓（腫瘤，剃須，衣領(lǐng)緊）勞累后提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn)體位性低血壓引起暈厥站立后餐后與開始應(yīng)用可以降低血壓的藥物或改變藥物劑量有關(guān)長(zhǎng)時(shí)間站立特別是在擁擠，熱的地方具有自主神經(jīng)疾病或帕金森病勞累后提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn)心源性暈厥嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)勞力時(shí)或平臥時(shí)發(fā)作前有心悸或

7、伴有胸痛猝死的家族史腦血管性暈厥在胳膊運(yùn)動(dòng)時(shí)兩側(cè)上肢血壓或脈搏差距明顯提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn)暈厥評(píng)估時(shí)醫(yī)師的觀點(diǎn)分歧神經(jīng)病學(xué)家心臟病學(xué)家初始評(píng)估病史體格檢查和常規(guī)檢查體格檢查測(cè)定臥立位血壓 (餐前和餐后)心臟檢查心律失常瓣膜病心功能受損頸動(dòng)脈竇聽(tīng)診頸動(dòng)脈竇按摩初始評(píng)估 方法：?jiǎn)蝹?cè)按壓5-10s 頸動(dòng)脈竇過(guò)敏：頸動(dòng)脈竇按摩使血壓下降 50mmHg, 或RR間期3s 禁忌：頸動(dòng)脈雜音，已知頸動(dòng)脈疾病，既往腦梗死史，3個(gè)月以內(nèi)心肌梗死史TIA 發(fā)生率 1/5000暈厥的檢查頸動(dòng)脈竇按摩暈厥的評(píng)估: 實(shí)驗(yàn)室檢查“常規(guī)檢查”血常規(guī), 電解質(zhì), 血糖心電圖“可選擇的檢查”超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)血壓

8、監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)事件記錄器植入式事件記錄器傾斜試驗(yàn)電生理檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 自主神經(jīng)功能檢查, 腦電圖,眼動(dòng)脈血流描記 ,頸動(dòng)脈超聲, 經(jīng)顱多普勒, CT, MRI內(nèi)分泌檢查 血清兒茶酚胺, 尿甲氧基腎上腺素其他心臟檢查 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn), 冠脈造影暈厥時(shí)心電圖表現(xiàn)心肌缺血肺栓塞表現(xiàn)不應(yīng)用負(fù)性變頻作用藥物：竇率3s高度房室傳導(dǎo)阻滯交替性左、右束支阻滯快速性室上性心動(dòng)過(guò)速，室速起搏器工作異常離子通道?。↙QTS，Brugada)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)常規(guī) Holter 常規(guī) 事件 記錄儀電話遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)術(shù) (MCOT)植入式回路記錄儀 (ILRs)未來(lái)結(jié)合 ECG / 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)器暈厥的常規(guī)檢查心電圖長(zhǎng)Q

9、T綜合征(LQTS)Brugada綜合征心電事件記錄儀 信息傳遞 患者激發(fā) 監(jiān)測(cè)中心 有經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)器技師 醫(yī)生全面閱讀 適用的緊急醫(yī)生聯(lián)系法則 傳真給醫(yī)生先進(jìn)的 ECG 檢測(cè)系統(tǒng)電話遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)術(shù)(MCOT)植入式心電記錄儀 (ILR) 癥狀-心律相關(guān)性 ECG檢測(cè)手段的選擇ILREvent Recorders(non-lead and loop)Holter12-Lead ECG2 Days7-30 DaysUp to 14 Months10 Seconds選擇時(shí)間 (月) 01234567891011121314Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-5

10、37.暈厥的檢查: 神經(jīng)科檢查并非診斷暈厥推薦的檢查有助于診斷癲癇腦電圖一些仍在使用的不當(dāng)檢查ECG血生化胸部X線Holter/Ecg 檢測(cè)CT/MRI 掃描超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈竇按摩EEG頸動(dòng)脈超聲多普勒Tilt 檢查腹部檢查EP 研究冠造運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27% 2%1%1%ESC 指南認(rèn)為有用ESC指南認(rèn)為無(wú)用暈厥的評(píng)估心源性暈厥的高危因素電生理檢查暈厥的評(píng)估電生理檢查竇房結(jié)功能房室傳導(dǎo)誘發(fā)室上性心律失常誘發(fā)室性心律失常暈厥的評(píng)估(cont)心源性暈厥的高危因素電生理檢查考慮應(yīng)用事件記錄器診斷未明暈厥的評(píng)估傾斜試驗(yàn)動(dòng)態(tài)血壓/心電圖

11、監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)分泌的評(píng)估心源性暈厥的低危因素明確暈厥原因所需檢查初始評(píng)估1項(xiàng)檢查2項(xiàng)檢查=3項(xiàng)檢查未確診暈厥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估“經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重暈厥的人常常會(huì)猝死” - Hippocrates, 1000 BC暈厥診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)（2014版）暈厥的危險(xiǎn)性評(píng)估確認(rèn)心源性暈厥的重要性在于其危險(xiǎn)性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療 與心源性暈厥相關(guān)的高危因素病史和體格檢查冠心病, 既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然發(fā)生; 勞累時(shí)發(fā)生; 平臥時(shí)發(fā)生嚴(yán)重外傷心血管檢查異常實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖異常Q波,束支阻滯/缺血性心血管病, 竇緩, QT間期異常器質(zhì)性心臟病左室功能障礙評(píng)估暈厥有無(wú)生命危險(xiǎn)暈厥最主

12、要原因與心血管系統(tǒng)有關(guān)，合并有心臟病、心肌缺血和其它少見(jiàn)的心臟異常死亡率很高應(yīng)明確有無(wú)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素：器質(zhì)性心臟病、心肌缺血、預(yù)激、LQTS、Brugada、兒茶酚胺敏感多形室速不明原因暈厥的危險(xiǎn)分層高危與急性冠脈綜合征一致的胸痛充血性心衰的表現(xiàn)中/重度瓣膜病室性心律失常病史心電圖或心臟監(jiān)測(cè)提示缺血QTc延長(zhǎng) (500 msec)三分支阻滯或停搏2-3 秒持續(xù)性竇緩：心率 40-60次/分房顫和無(wú)癥狀非持續(xù)室速心臟植入裝置功能異常 (起搏器或ICD)低危年齡 50歲，無(wú)以下病史心血管疾病癥狀符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心血管檢查正常正常心電圖中危年齡 50歲，有以下既往史冠心病心肌

13、梗死充血性心衰心肌病經(jīng)藥物治療無(wú)活動(dòng)性癥狀束支阻滯或Q波無(wú)心電圖急性演變?cè)绨l(fā)家族史 (50歲), 不明原因猝死癥狀不符合神經(jīng)反射介導(dǎo)或血管迷走性暈厥心臟植入裝置無(wú)功能異常的證據(jù)醫(yī)生判斷懷疑心源性可能Shen, Circ 2004暈厥的預(yù)后預(yù)后不佳 器質(zhì)性心臟病預(yù)后良好 45歲，健康，ECG正常 神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥 體位性低血壓 不明原因暈厥目前的建議12導(dǎo)ECG應(yīng)常規(guī)完成入院監(jiān)護(hù)：具有器質(zhì)性心臟病或懷疑惡性心律失常 Holter：頻繁暈厥或先兆暈厥，具有致暈厥的心律失常心電圖特征或臨床表現(xiàn)(I);指導(dǎo)進(jìn)一步評(píng)價(jià)如電生理檢查(II) 目前的建議體外心電事件記錄儀: 發(fā)作間期l0度)可以增加液體容量b

14、C體位性低血壓的治療66心律失常性暈厥的治療建議級(jí)別證據(jù)水平心律失常性暈厥必須接受針對(duì)病因的治療B心臟起搏SND患者暈厥證實(shí)由竇性停搏（癥狀-心電圖相關(guān)）所致，且無(wú)可逆原因CSND患者暈厥伴有異常CSNRT (525ms) CSND患者暈厥伴無(wú)癥狀間歇（3 秒）（排除訓(xùn)練年輕人、睡眠和藥物）C莫氏二度II型、高度或完全AVB伴暈厥BBBB且電生理陽(yáng)性（HV100ms, 24% AVB/4y ）暈厥(17% AVB/42m)BBBB和不可解釋暈厥aC有不可解釋暈厥和無(wú)癥狀持續(xù)竇性心動(dòng)過(guò)緩的SNDbC無(wú)任何傳導(dǎo)障礙證據(jù)的不明原因暈厥患者不應(yīng)行起搏治療C67心律失常性暈厥的治療（續(xù)）導(dǎo)管消融 RF有

15、SVT或VT，癥狀-心電圖相關(guān)且無(wú)器質(zhì)性心臟?。ǔ夥款潱┗颊咝蠷FC房顫快速室率發(fā)作導(dǎo)致暈厥的患者可以行導(dǎo)管消融治療bC抗心律失常藥物治療藥物，包括頻率控制藥，有指證用于房顫快速室率發(fā)作導(dǎo)致暈厥患者C有SVT或VT，癥狀-心電圖相關(guān)，且無(wú)器質(zhì)性心臟病（除外房顫）患者不能導(dǎo)管消融治療或已經(jīng)失敗時(shí)可考慮藥物治療aCICD有器質(zhì)性心臟病，記錄到VT的患者有指證植入ICDB陳舊心肌梗死在EP誘發(fā)持續(xù)性單形VT患者有指證植入ICDB有遺傳性心肌病或通道病，并記錄到VT的患者應(yīng)考慮植入ICDaB68SCD高危不能解釋的暈厥患者ICD適應(yīng)證臨床情況級(jí)別證據(jù)水平嚴(yán)重EF降低或心衰的缺血性心肌病，根據(jù)ICD-

16、CRT植入指南ICD是有指證的A嚴(yán)重EF降低或心衰的非缺血性心肌病，根據(jù)ICD-CRT植入指南ICD是有指證的A高危肥厚型心肌病患者aC高危右室心肌病患者aC有自發(fā)性型心電圖的Brugada綜合征aB高危長(zhǎng)QT綜合征應(yīng)CD和阻滯劑聯(lián)合治療aB無(wú)嚴(yán)重EF降低或心衰，且程序電刺激陰性的缺血性心肌病bC無(wú)嚴(yán)重LVEF降低或心衰的非缺血性心肌病bC五、接診科室(一) 全科醫(yī)師絕大部分暈厥為典型的反射性暈厥, 可由全科醫(yī)師做出診斷, 并做好患者的教育工作。但建議積極尋找高?；颊叩南嚓P(guān)癥狀及原因, 包括: 運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥、臥位暈厥、無(wú)誘發(fā)因素的暈厥、心臟性猝死的家族史、暈厥恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。如不能確定診斷, 或有

17、潛在風(fēng)險(xiǎn), 應(yīng)將患者轉(zhuǎn)給心臟病科、神經(jīng)科、精神病?？漆t(yī)生或者暈厥門診。(二) 急診科在急診室對(duì)暈厥的評(píng)估已從診斷暈厥的病因轉(zhuǎn)變?yōu)槲ｋU(xiǎn)分層, 其目的是: (1) 識(shí)別有威脅生命的疾病并收入院;(2) 識(shí)別低?；颊? 可能讓他們離院并以后在暈厥專科就診; (3) 識(shí)別不需進(jìn)一步診斷和治療的患者; (4) 對(duì)初步評(píng)估不能得出結(jié)論的患者進(jìn)一步檢查。(三) 暈厥專科目前對(duì)于可疑暈厥的短暫意識(shí)喪失 的評(píng)估在不同內(nèi)科醫(yī)生和醫(yī)院間有很大差異, 導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)臋z查、誤診或者發(fā)生意外。建議通過(guò)高效處理流程把患者轉(zhuǎn)給暈厥?？苹蛘叨嗫茣?huì)診, 這樣能使診斷效率明顯改善, 提高效價(jià)比。1. 暈厥?？颇Ｊ? 暈厥專科將單一專

18、業(yè)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科專家共同協(xié)作處理暈厥。目前暈厥?？品旨痹\模式、門診模式和病房模式。根據(jù)我國(guó)情況建議建立暈厥門診, 由在暈厥診治方面有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé), 組織有神經(jīng)內(nèi)科、精神科等科室醫(yī)生參加的團(tuán)隊(duì), 初步評(píng)估后, 明確暈厥診斷, 排除非暈厥性意識(shí)喪失。按照診斷流程進(jìn)行下一步診斷治療。急診科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估后, 進(jìn)行危險(xiǎn)分層, 根據(jù)危險(xiǎn)程度決定患者的去向, 低?；颊呖呻x院, 中危患者轉(zhuǎn)暈厥門診, 高?；颊呤杖朐?。有條件的醫(yī)院應(yīng)建立暈厥病房, 組成由經(jīng)過(guò)專門訓(xùn)練的心內(nèi)科醫(yī)生為主體, 有神經(jīng)科、精神科、老年科以及內(nèi)分泌科醫(yī)生參加的團(tuán)隊(duì), 多學(xué)科專家共同協(xié)作來(lái)處理暈厥患者。2. 目標(biāo): 暈厥

19、相關(guān)科室應(yīng)達(dá)到以下目標(biāo):(1) 對(duì)有癥狀患者以指南為依據(jù)進(jìn)行良好的評(píng)估并進(jìn)行危險(xiǎn)分層, 獲得準(zhǔn)確的病因?qū)W診斷并分析預(yù)后。(2) 暈厥專科的負(fù)責(zé)醫(yī)生根據(jù)指南指導(dǎo)治療, 若必要, 進(jìn)行隨訪。及時(shí)進(jìn)行重要的實(shí)驗(yàn)室檢查及安排入院診治。(3) 減少住院率, 絕大部分患者可在門診診治。(4) 遵循暈厥相關(guān)指南, 進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診治。3. 裝備: 暈厥病房應(yīng)有如下設(shè)備: 心電圖、血壓監(jiān)測(cè)、傾斜試驗(yàn)床、心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、24 h 移動(dòng)血壓監(jiān)測(cè)、自主神經(jīng)功能檢查, 還應(yīng)便于進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查、電生理檢查、冠狀動(dòng)脈造影、負(fù)荷試驗(yàn), 如有必要行 CT、MRI 和腦電圖檢查。4. 標(biāo)準(zhǔn)化診療關(guān)鍵點(diǎn): 組織嚴(yán)密的診療流程: 患

20、者轉(zhuǎn)入暈厥專科或者多學(xué)科綜合中心, 推薦對(duì)短暫意識(shí)喪失 (可疑暈厥) 患者進(jìn)行整體評(píng)估。由社區(qū)醫(yī)生、急診科醫(yī)生等直接轉(zhuǎn)科。目的是對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)關(guān)注, 進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診療, 減少不必要入院。暈厥?？漆t(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行包括心臟病、神經(jīng)病、急診以及老年病學(xué)方面的培訓(xùn)。附件 1 直立傾斜試驗(yàn)方法:1. 若建立靜脈通路, 在傾斜開始前應(yīng)至少平臥 20 min,若沒(méi)有靜脈通路則應(yīng)在傾斜開始前至少平臥 5 min。2. 傾斜角度應(yīng)在 6070之間。3. 被動(dòng)期持續(xù)時(shí)間最短 20 min, 最長(zhǎng) 45 min。4. 在直立體位下給予舌下含服硝酸甘油, 固定劑量300 400 g。5. 給予異丙腎上腺素時(shí), 1 3 g/min, 逐漸增加, 使平均心率超過(guò)基線水平的 20% 25% 。適應(yīng)證:1. 在高風(fēng)險(xiǎn)情況下發(fā)生的不明原因的單次暈厥事件 (如暈厥發(fā)生可能