小兒危重癥早期識別課件

1、小兒危重癥早期識別目的在ICU醫(yī)生和其他專業(yè)醫(yī)生之間搭橋加強(qiáng)對呼吸衰竭,特別是潛在性呼衰及代償性休克的認(rèn)識通過及時處理使病情逆轉(zhuǎn),防止出現(xiàn)不可逆的臟器衰竭意義 病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）100030806040200病死率 (%)301h1223344556699121224243636兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較病例1：通氣過度女，12歲，平時體健近兩天乏力，數(shù)小時前過度通氣，腹痛,面色灰急診科留觀，輸液中仍進(jìn)行性加重胸片無異常 1小時后收住PICU作為首診醫(yī)生，你需要考慮哪些

2、問題，獲得哪些重要病史，做哪些檢查病例3: 皮膚瘀斑男嬰，6個月，低熱1天在門診治療，帶百多邦外用精神稍差血象:WBC3.6 X10 9/L CRP 未查次日死亡多種病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸驟停死亡 心肺復(fù)蘇 神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 恢復(fù)異常 恢復(fù)正常即刻致命指征氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻不規(guī)則雙吸氣長吸氣點(diǎn)頭樣下降220擴(kuò)大固定對光-80%致命七大生命指征呼吸：急促；說話不能血壓：低血壓、體溫：不升（40.5）意識：昏迷、譫妄、抽搐心率：180尿量：0.5ml/kg/hSaO235%時, 呼吸功能的評估 1.呼吸頻率； 2.呼吸作功； 3.通氣量； 4.皮膚粘膜顏色。呼吸頻率

3、的改變氣促通常是呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，也可以是非肺部疾病引起，如休克、酸中毒、先心病、代謝異常、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎衰。 呼吸慢而不規(guī)則，表明病情惡化，是臨終 表現(xiàn)，常見原因是呼吸肌極度疲勞所致。 通氣量有效通氣量是通過胸廓的擴(kuò)張和肺部呼 吸音聽診來評價的。胸廓膨脹減弱（正壓通 氣時），提示通氣不足。 正常情況下呼吸音應(yīng)兩側(cè)對稱，兒童胸壁較薄，所以呼吸音易傳導(dǎo)而且容易聽到。 在臨床實(shí)際中，肺不張、氣胸或胸腔積液時，這些病變區(qū)域的呼吸音可由肺其他部位傳導(dǎo)而來，因此要評價呼吸音的強(qiáng)度和音調(diào)，以及所有肺野呼吸音是否兩側(cè)對稱。 皮膚的顏色和溫度1.低氧血癥患兒會出現(xiàn)明顯中央性青紫（還原血紅蛋白大于5g/dl

4、）。 2.中央性和周圍性青紫的區(qū)別 3. 中央性青紫并不一定是低氧血癥可靠及早期表現(xiàn)。 4. 有條件的仍應(yīng)積極做動脈血?dú)鈾z查。 呼吸困難 極危指征 不規(guī)則或淺慢；RR70次/分或10次/分；SaO235%）。 危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能，頸靜脈怒張，四凹征。 極危疾病 嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。 重要檢查 胸片；超聲心動圖；CT掃描腦低灌注任何年齡組的兒童對疼痛的反應(yīng)性降低均為異常意識水平Level of consciousness清醒 Awake 對聲音反應(yīng) Responsive to voice對疼痛有反

5、應(yīng) Responsive to pain對疼痛無反應(yīng) Unresponsive肌張力，瞳孔大小危重癥的識別腎臟低灌注尿量反映腎小球?yàn)V過率反映腎血流反映重要臟器的灌注危重癥的識別任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情危重。煩躁不安可能是瀕死前的征兆。煩躁不安confusion尿潴留缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆必須全面檢查生命體征、血?dú)獬?搐抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。暈 厥暈厥 定義 ：暈厥是突然的、短暫的、 可逆性意識喪失。 （循環(huán)急癥） 分為：致命組；高危組；低危組 氧飽和度監(jiān)測

6、極低氧飽和度（ 70%） 瀕死PaO2 正常值 ：100 0.33年齡5低氧血癥： 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%重癥感染下面十條，有其之一應(yīng)高度注意：1 體溫高或低，常伴有寒戰(zhàn)。2、面色改變，蒼白、發(fā)灰。3、呼吸心率增加，在臨床上常表現(xiàn)為難以解釋的呼吸心率增快而不是原發(fā)病或藥物因素。4、腦功能狀態(tài)改變，煩躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷。5、尿量3s7、腹脹，多提示有應(yīng)激性潰瘍或麻痹性腸梗阻。9、多器官功能受損。10、新生兒常表現(xiàn)為呼吸困難、嗜睡、拒乳，體溫不升、黃疸、體重不增。感染中毒征象即指患兒精神差，器官灌注不足而表現(xiàn)的面色灰，過度換氣或發(fā)紺，毛細(xì)血

7、管充盈時間延長等表現(xiàn)。有明顯中毒征象的患兒應(yīng)高度懷疑嚴(yán)重的細(xì)菌感染發(fā)熱12小時，瘀斑2小時臨床體會生后3個月內(nèi)的小嬰兒細(xì)菌感染，腦膜炎和泌尿道感染更為常見，感染過于嚴(yán)重，白細(xì)胞總數(shù)可降低，核左移卻很明顯，此時患兒接近于感染性休克狀態(tài)早期未于正確的抗感染治療，每延誤1小時，膿毒性休克死亡風(fēng)險增加9%發(fā)熱伴皮膚淤斑,高度提示細(xì)菌感染臨床體會小嬰兒腹脹,吐黃綠色液體,要高度警惕外科疾病兒童呼吸深快,或伴腹痛,但胸片正常,要排除糖尿病酮癥酸中毒快速心肺評估 使用心肺復(fù)蘇ABC方法進(jìn)行評估呼吸評估 循環(huán)評估 A.氣道開放 C.循環(huán) 能獨(dú)立維持 心率 需要輔助維持 血壓 中央脈搏容量/強(qiáng)度 B.呼吸 外周脈搏 存在/消失 頻率 容量/強(qiáng)度 作功 三凹征 皮膚灌注 毛細(xì)血管