醫(yī)療保險支付與結(jié)算

1、醫(yī)療保險支付與結(jié)算1案例討論某單位女職工，工作地點在江浦因腹痛來南京某三甲醫(yī)院就診，病情描述與鑒別診斷。普外科收治入院行檢查治療（醫(yī)保支付范圍內(nèi)外），診斷為闌尾炎，術(shù)后第5天（患者要求做腦部CT），出院結(jié)算總費用12000元，患者自付3000元 （被保險人費用分擔(dān)），假定醫(yī)保與院方按服務(wù)單元結(jié)算，年終病例抽查發(fā)現(xiàn)（支付審核）請大家參與完成以上案例設(shè)計。2設(shè)計要點：醫(yī)療保險支付范圍被保險人費用分擔(dān)醫(yī)療保險的作用與意義醫(yī)療保險支付審核的意義角色需求：被保險人醫(yī)生團醫(yī)保機構(gòu)工作人員記錄團隊觀察團隊3醫(yī)療保險費用支付模擬某市的政策起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)為1200元；二級醫(yī)療機構(gòu)為800元一級醫(yī)療機構(gòu)

2、（含一級以下）為500元退休個人分擔(dān)比例分別為在職職工的70%。職工在一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低30%，但最低不得低于300元。統(tǒng)籌年支付上限為40000元。超過統(tǒng)籌支付40000元以后的醫(yī)療費用，由大病基金支付，大病基金支付費用上限為15萬元。支付比例為90。4一退休職工，當(dāng)年2月因骨折在某二級醫(yī)院住院看病，住院費用清單為：甲類藥品：5000元；10的乙類藥品：2000元；15%的乙類藥品：3500元；30%的乙類藥品：500元；自費藥品：4000元；自費診療項目：800元；10自付的診療項目：2500元；范圍內(nèi)診療項目：7000元；醫(yī)保范圍內(nèi)床位費2000元。合計27300

3、元。問應(yīng)如何支付？5該退休職工，治療回家后在5月份突發(fā)急性胰腺炎入住某三級醫(yī)院，住院費用清單為：甲類藥品：8000元；10的乙類藥品：4000元；15%的乙類藥品：2000元；30%的乙類藥品：3000元；自費藥品：4000元；自費診療項目：2000元；10自付的診療項目：1000元；范圍內(nèi)診療項目：3000元；醫(yī)保范圍內(nèi)床位費3000元。合計30000元。如商業(yè)醫(yī)療保險對符合醫(yī)療保險范圍內(nèi)的個人自付費用支付90，問應(yīng)支付多少？6該職工治愈回家后，當(dāng)年12月份因心臟病住入某三級醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療費用如下：甲類藥品：3000元；10的乙類藥品：1000元；15%的乙類藥品：1000元；30%的乙類藥

4、品：2000元；自費藥品：1000元；自費診療項目：1000元；10自付的診療項目：1000元；范圍內(nèi)診療項目：2000元；醫(yī)保范圍內(nèi)床位費1000元。合計13000元。超過統(tǒng)籌支付40000元以后的醫(yī)療費用，由大病基金支付，大病基金支付費用上限為15萬元。支付比例為90。問各應(yīng)支付多少？7第一次住院醫(yī)保范圍內(nèi)的費用:213755000+2000*90%+3500*85%+500*70%+2500*90%+7000+20008起付線：800起付線10000元:920091.6%8427.21000020000元：1000093%93002000021375元：137595.8%1317.25合

5、計醫(yī)保支付：8427.2+9300+1317.2519044.45元個人支付：8255.55元（30.2）9第二次住院醫(yī)保范圍內(nèi)的費用：2230080003600170021009003000300010一、先用倒推算法求出費用支付上限統(tǒng)籌支付上限：4000019044.4520955.55起付線：840起付線10000：9160*（10.14*0.7）8262.321000020000：10000*（10.12*0.7）9160第三段統(tǒng)籌支付：3533.23 設(shè)費用支付上限為x費用支付上限為（x20000）*（10.08*0.7）3533.23 x23742.8311二、進行判斷判斷范圍內(nèi)醫(yī)

6、療費用是否超過了費用上限如果沒有超過，正常計算。如果超過了，統(tǒng)籌基金支付4000019044.45本例中沒有超過。20000以上統(tǒng)籌支付：2300*（10.08*0.7）=2171.212統(tǒng)籌基金支付：19593.528262.32+9160+2171.2個人自理金額：7700400+300+900+4000+2000+100個人自付金額：2706.48商業(yè)醫(yī)療保險支付：2435.8313一、先用倒推算法求出費用支付上限統(tǒng)籌支付上限：4000019044.45-19593.521362.03起付線：588起付線10000 (x-588)*（10.14*0.7）1362.03費用支付上限：209

7、8.0114統(tǒng)籌基金支付：1362.03大病基金支付：7156.79(10050-2098.01)*0.9個人自理金額：2950100+150+600+1000+1000+100個人自付金額：1531.1815南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理暫行辦法第一條 南京市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心（以下簡稱“醫(yī)保中心”）按照“以收定支、收支平衡”的原則，有效控制、合理使用基本醫(yī)療保險基金。第二條 基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算范圍是指符合基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用。 16第三條 基本醫(yī)療保險費用暫按下列方式結(jié)算： 1、個人帳戶支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)和定

8、點零售藥店按實結(jié)算。 2、統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用、門診特定項目醫(yī)療費用，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按總額控制和服務(wù)單元相結(jié)合的辦法進行考核結(jié)算。 參保人員住院期間需轉(zhuǎn)院治療的，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由醫(yī)保中心與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)算。3、長期住外參保人員門診醫(yī)療費用，由參保人員自付。住院和門診特定項目醫(yī)療費用，由單位按規(guī)定定期與醫(yī)保中心結(jié)算。4、臨時外出參保人員的急癥搶救住院醫(yī)療費用，由單位按規(guī)定定期與醫(yī)保中心結(jié)算。 17第四條 定點醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)和服務(wù)單元標(biāo)準(zhǔn)按以下因素綜合確定，并可根據(jù)實際運行狀況作適當(dāng)調(diào)整： 1、參保職工的醫(yī)療需求總量和就醫(yī)傾向； 2、定點醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)期參保人員實際就診、住

9、院數(shù)量； 3、同期同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的平均醫(yī)療費用水平； 4、不合理因素。 18第五條 醫(yī)保中心每年度第一個月與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定協(xié)議明確服務(wù)單元標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)年統(tǒng)籌基金支付的總額控制指標(biāo)，同時確定門診病人住院率、藥品收入占醫(yī)療總收入比重、投訴率、外轉(zhuǎn)率等考核指標(biāo)。第六條 醫(yī)保中心按各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)單元量和單元標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人員，人均住院費用低于單元標(biāo)準(zhǔn)，按當(dāng)期實際費用結(jié)算；高于單元標(biāo)準(zhǔn)，按單元標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店每月結(jié)報的醫(yī)療費用，醫(yī)保中心按核定費用的90%進行結(jié)算，剩余部分年終根據(jù)考核情況相應(yīng)撥付。 19第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)在每月5日前，將上期定點

10、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用核撥表和出院參保病人醫(yī)療費用明細清單等資料報送醫(yī)保中心；定點零售藥店在每月5日前將定點零售藥店參保人員購藥費用核撥表報送醫(yī)保中心，醫(yī)保中心審核后10日內(nèi)撥付費用。臨時外出人員的急癥搶救住院醫(yī)療費用和長期住外參保人員的住院醫(yī)療費用，由單位持參保人員的病歷摘要、出院記錄（復(fù)印件）、費用明細清單及有關(guān)票據(jù)原件與醫(yī)保中心結(jié)算。20第九條 醫(yī)保中心應(yīng)加強基本醫(yī)療保險費用的審核管理，建立日常檢查和不定期抽查相結(jié)合的制度。 1、對于定點醫(yī)療機構(gòu)按結(jié)算期報送的參保人員住院費用明細清單，結(jié)算時抽查審核量不得低于10%，抽查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用，按抽查的比例放大扣除。 2、勞動保障行政部門定期會同衛(wèi)生

11、、藥品監(jiān)督、物價等部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的醫(yī)藥費用進行聯(lián)合檢查。檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店承擔(dān)，相關(guān)費用退還給醫(yī)保中心或參保人員，并給予相應(yīng)處罰。 21第十條 對于預(yù)留的10%費用，醫(yī)保中心次年初根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店考核的結(jié)果相應(yīng)撥付。 1、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店各項考核指標(biāo)均符合規(guī)定，全額撥付每月結(jié)算預(yù)留的10%費用；考核指標(biāo)有一項或多項不符合規(guī)定，按南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)考核暫行辦法和南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店考核暫行辦法規(guī)定扣減； 2、定點醫(yī)療機構(gòu)總費用超過年初的總額控制指標(biāo)，超出指標(biāo)5%以內(nèi)的部分，定點醫(yī)療機構(gòu)

12、與醫(yī)保中心各負(fù)擔(dān)50%；超出指標(biāo)5%至10%的部分，統(tǒng)籌基金支付30%；超出指標(biāo)10%以上的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)全額負(fù)擔(dān)。22第十一條 醫(yī)保中心按有關(guān)政策規(guī)定和雙方簽定的協(xié)議，定期與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算，經(jīng)審核符合規(guī)定的費用必須按時撥付。第十二條 符合大病醫(yī)療救助基金支付范圍的醫(yī)療費用，參照基本醫(yī)療保險費用結(jié)算的程序和審核管理辦法進行結(jié)算和管理。 第十三條 本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。 第十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行 23南京市完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算管理的暫行辦法 為進一步加強住院醫(yī)療費用結(jié)算管理，完善醫(yī)療保險基金支出監(jiān)管機制，根據(jù)國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基

13、本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)199844號）、關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理的意見（勞社部發(fā)199923號）、南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定（寧政發(fā)2000259號）等文件精神，制定暫行辦法如下。一、費用結(jié)算基本原則（一）堅持“低水平、廣覆蓋”，“總量控制、以收定支、收支平衡”，保障參保人員基本醫(yī)療需求；（二）堅持依法監(jiān)管，加強醫(yī)療保險基金支出有序、可控、規(guī)范的管理，完善住院醫(yī)療費用結(jié)算稽核考核制度和機制，防范醫(yī)療保險基金支付風(fēng)險。24二、費用結(jié)算的范圍和方式（三）基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，凡符合醫(yī)療保險政策規(guī)定應(yīng)由統(tǒng)籌基金、大病救助基金和個人賬戶基金支

14、付的部分（以下簡稱“應(yīng)結(jié)算額”），由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；按規(guī)定應(yīng)由個人支付的現(xiàn)金部分，由參保人員直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。（四）經(jīng)辦機構(gòu)對符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，以住院費用結(jié)算控制指標(biāo)為依據(jù)，采取月度結(jié)算、半年調(diào)整和年終決算相結(jié)合的方式與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。 （五）對發(fā)病率較高、診斷明確、轉(zhuǎn)歸簡單、適宜開展手術(shù)治療的部分病種，采取單病種費用結(jié)算方式；對適合家庭病床治療（如：長期臥床、需要連續(xù)治療）的病種，采取家庭病床費用結(jié)算方式。單病種和家庭病床費用結(jié)算管理的具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門另行制定。 25三、住院費用結(jié)算

15、控制指標(biāo)的確定（六）住院費用結(jié)算控制指標(biāo)是經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行住院費用結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金、大病救助基金及參保人員個人支付費用（含自付、自理）三部分組成。（七）住院費用結(jié)算控制指標(biāo)由市勞動保障、財政、衛(wèi)生、物價等部門，根據(jù)近幾年次均住院費用（精神病專科長期住院按床日費用）水平、住院費用合理增長幅度和醫(yī)療保險基金收支狀況，以及定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)類別、服務(wù)人群等因素綜合確定；并可根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療保險基金收支狀況以及國家、省、市有關(guān)政策變動情況作適時調(diào)整。 26四、費用結(jié)算辦法（八）月度結(jié)算。每月初，經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)上月發(fā)生的住院費用進行審核。1、符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的，應(yīng)結(jié)算

16、額按下列辦法結(jié)算：（1）月次均住院費用低于住院費用結(jié)算控制指標(biāo)的，按實撥付；（2）月次均住院費用等于或高于住院費用結(jié)算控制指標(biāo)的，以住院費用結(jié)算控制指標(biāo)為依據(jù)撥付。2、凡屬下列情況的，結(jié)算不予支付：（1）將不符合住院條件的參保人員收治入院，或?qū)⒉环铣鲈簵l件的參保人員辦理出院的；（2）不符合“三個目錄”管理政策規(guī)定的；（3）重復(fù)檢查、重復(fù)用藥等不符合“三合理”規(guī)定的；（4）上傳數(shù)據(jù)不規(guī)范、不完整、不準(zhǔn)確、不及時，或與病案不一致的；（5）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療項目與有關(guān)部門批準(zhǔn)資質(zhì)、項目不一致的；（6）未按規(guī)定及時、完整、準(zhǔn)確提供相關(guān)醫(yī)療文書的；（7）其他違反醫(yī)療保險和衛(wèi)生、藥品、價格等政

17、策規(guī)定的情況。 273、對于定點醫(yī)療機構(gòu)弄虛作假騙取醫(yī)療保險基金的下列情況，除不予結(jié)算支付外，經(jīng)辦機構(gòu)還應(yīng)按定點醫(yī)療保險協(xié)議的約定，按違規(guī)金額（其中1-4項低于住院費用控制指標(biāo)的按住院費用控制指標(biāo)）的1-3倍在應(yīng)支付的費用中予以扣減；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動保障行政部門按勞動保障監(jiān)察條例的有關(guān)規(guī)定予以行政處罰：（1）空掛床、冒名住院的；（2）分解、轉(zhuǎn)嫁住院費用的；（3）拒收、推諉病人的；（4）換病種、換險種的；（5）以藥換藥（物）、以項目換項目的；（6）重復(fù)收費、虛報費用的；（7）擅自增加或虛列收費項目、提高收費標(biāo)準(zhǔn)等違反 物價政策規(guī)定的；（8）其他騙取醫(yī)療保險基金的行為。4、月度結(jié)算時預(yù)留結(jié)算額的

18、5%，年終考核后按規(guī)定相應(yīng)撥付。 28（九）半年調(diào)整結(jié)算。每半年首月，經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)上半年結(jié)算情況進行綜合評審，并在月度結(jié)算基礎(chǔ)上，按下列辦法進行調(diào)整結(jié)算：1、半年次均住院費用低于住院費用結(jié)算控制指標(biāo)的：（1）在住院費用結(jié)算控制指標(biāo)80%以下（含80%）的，差額部分統(tǒng)籌（大病救助，下同）基金按60%增加撥付；（2）在住院費用結(jié)算控制指標(biāo)80%-100%之間的，差額部分統(tǒng)籌基金按50%增加撥付。2、半年次均住院費用高于住院費用結(jié)算控制指標(biāo)的：（1）超過住院費用結(jié)算控制指標(biāo)5%以下（含5%）的，超過部分統(tǒng)籌基金按55%撥付；（2）超過住院費用結(jié)算控制指標(biāo)5%以上、10%以下（含10%）的，超過部分統(tǒng)籌基金按40%撥付；（3）超過住院費用結(jié)算控制指標(biāo)10%的部分統(tǒng)籌基金不予支付。（十）年終決算。每年初，經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對各定點醫(yī)療機構(gòu)上年住院費用結(jié)算控制指標(biāo)執(zhí)行情況進行綜合考核，并按照半年調(diào)整結(jié)算的辦法進行年終決算。 29五、年終考核（十一）綜合考核。每年初，市勞動保障、財政、發(fā)改委、衛(wèi)生、物價、審計、藥監(jiān)、總工會等部門，組織對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度綜合考核。1、住院費用結(jié)算控制指標(biāo)執(zhí)行情況考核（占總分50%）：（1）低于住院費用結(jié)算控制指標(biāo)的，考核得100分；（2）超過住院費用結(jié)算控