分泌性中耳炎

1、分泌性中耳炎疾病簡介分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病，又稱為滲出性中耳炎、非化膿性中耳炎、粘液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室積液、漿液性中耳炎、漿液粘液性中耳炎、無菌性中耳炎。如果積液及粘稠而呈膠凍狀者，又稱為膠耳。在上呼吸道感染后以耳悶脹感、聽聲遙遠和聽力減退為主要癥狀。由于耳痛不明顯，兒童主訴不清，在小兒聽力受到影響時家長才發(fā)現(xiàn)就診，常常延誤診斷和治療。耳科專科檢查可見鼓膜呈琥珀色或橘黃色，亦可見氣液平面或氣泡，鼓膜活動度降低。分泌性中耳炎兒童多見?？稍斐蓛和穆犃p失，影響言語語言發(fā)育，應高度警惕和及時觀察治療。對于成人單側(cè)病變者，應盡早明確病因，排除鼻咽部及

2、其周圍間隙的占位性腫瘤，盡早緩解癥狀、改善生活質(zhì)量。 研究發(fā)現(xiàn)大約90%的學齡前兒童患過分泌性中耳炎，25% 的學齡兒童患分泌性中耳炎。最常見于6月4歲兒童。到1歲時患過分泌性中耳炎的兒童超過50% ，到2歲時增加到60%。許多發(fā)作在3個月自行消退，約30%40%的兒童分泌性中耳炎會復發(fā)。 5% 10%的患兒分泌性中耳炎持續(xù)1年以上。在美國，每年有兩千二百萬診斷為分泌性中耳炎的患兒，每年造成的直接和間接損失估計達4O億美元。 病因及病理生理機制咽鼓管功能障礙對于正常鼓膜患者，咽鼓管是中耳與外界環(huán)境溝通的唯管道。咽鼓管阻塞是造成分泌性中耳炎的重要原因。正常情況下，中耳內(nèi)、外的氣壓基本相等。當咽鼓

3、管由于各種原因出現(xiàn)通氣功能障礙時，中耳的氣體被黏膜吸收，中耳出現(xiàn)負壓從而導致中耳黏膜的靜脈擴張，通透性增加，血清漏出聚積于中耳，從而形成中耳積液。 咽鼓管通氣功能障礙又分為機械性功能障礙和功能性功能障礙兩種。 1機械性阻塞：鼻咽部各種良性或惡性占位性病變（如：腺樣體肥大、鼻咽癌、鼻咽纖維血管瘤等），鼻腔和鼻竇疾病（如：慢性鼻竇炎、巨大鼻息肉、肥厚性鼻炎、鼻中隔偏曲等），長期的鼻咽腔填塞，咽鼓管咽口粘連，代謝障礙性疾?。ㄈ纾杭谞钕俟δ軠p通等），以及很少見的鼻咽白喉、結(jié)核、梅毒和艾滋病等特殊感染均可因直接壓迫、堵塞咽口或影響淋巴回流，造成咽鼓管管腔黏膜腫脹等從而引起本病。 2功能性通氣功能障礙：小

4、兒的腭帆張肌、腭帆提肌和咽鼓管咽肌等肌肉薄弱，收縮無力，加之咽鼓管軟骨發(fā)育不夠成熟，彈性較差，當咽鼓管處于負壓狀態(tài)時，軟骨段的管壁甚易發(fā)生塌陷，導致中耳負壓。細菌病毒感染、放射性損傷、先天性呼吸道黏膜纖毛運動不良、原發(fā)性纖毛運動障礙等原因，引起咽鼓管表面活性物質(zhì)減少，從而致咽鼓管開放阻力加大，也被認為是分泌性耳炎的原因之一。此外、型變態(tài)反應均可能引起分泌性中耳炎，可能與過敏引起的咽鼓管黏膜水腫，管腔閉塞有關(guān)。 兒童易患特點嬰幼兒易患分泌性中耳炎與嬰幼兒特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。新生兒的咽鼓管短、寬而平直，鼻咽部的分泌物易經(jīng)咽鼓管進入中耳引起炎癥。分娩時難產(chǎn)、臀位、室息時作過人工呼吸的新生兒，羊水常易

5、進入中耳內(nèi)。母體患妊娠中毒癥、先兆子癇或產(chǎn)前出血者，羊水也易進入中耳發(fā)生感染引起中耳炎。新生兒哺乳不當容易逆乳，特別是取平仰臥位用奶瓶人工哺養(yǎng)者，逆乳時乳汁潴積于鼻咽腔，經(jīng)咽鼓管進入中耳引起中耳炎。 疾病分類分為急性分泌性中耳炎和慢性分泌性中耳炎。病程在一個月之內(nèi)者稱之為急性。病程超過三個月，并且經(jīng)多次鼓膜穿刺或鼓膜置管仍反復中耳積液，影響聽力者為慢性分泌性中耳炎。 臨床表現(xiàn)分泌性中耳炎的臨床表現(xiàn)主要為聽力下降，可隨體位變化而變化，輕微的耳痛，耳鳴，耳悶脹和閉塞感，搖頭可聽見水聲。耳科?？茩z查可見鼓膜內(nèi)陷，呈琥珀色或色澤發(fā)暗，亦可見氣液平面或氣泡，鼓膜活動度降低。 嬰幼兒則表現(xiàn)為對周圍聲音反應

6、差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。嬰兒對周圍的聲音沒有反應，不能將頭準確地轉(zhuǎn)向聲源；即使患兒沒有主訴聽力下降，家人則發(fā)現(xiàn)患兒漫不經(jīng)心、行為改變、對正常對話無反應、在看電視或使用聽力設(shè)備時總是將聲音開得很大；對于反復發(fā)作的急性中耳炎，應警惕在發(fā)作間歇期可能持續(xù)的分泌性中耳炎；學習成績差；平衡能力差，不明原因的笨拙；言語語言發(fā)育遲緩。 診斷及輔助檢查根據(jù)病史及?？茩z查，結(jié)合鼓室導抗圖和聲反射、耳顯微鏡或內(nèi)鏡檢查，鼓膜穿刺或切開術(shù)等可以明確診斷。 鼓氣耳鏡檢查或顯微鏡檢查鼓氣耳鏡檢查方便易行，是分泌性中耳炎的主要診斷方法，也是社區(qū)檢查鼓膜的首選方法。它可以改變外耳道的氣壓，觀察鼓膜的活動情況。如發(fā)現(xiàn)鼓膜動

7、度減低，同時伴有鼓膜內(nèi)陷、色澤由正常的灰白色半透明狀改變?yōu)殚冱S色或琥珀色，見到氣液平面或氣泡即可診斷。與普通耳鏡相比較，鼓氣耳鏡有著更高的敏感度和特異度。據(jù)Takata等對八項分泌性中耳炎的傳統(tǒng)診斷方法的比較顯示，鼓氣耳鏡對兒童分泌性中耳炎診斷的敏感度和特異度最高，其敏感度可達到93.8%，特異度可達80.5%，被認為是診斷分泌性中耳炎最好的方法之一。在有條件的三級甲等醫(yī)院，配備有顯微鏡，可在顯微鏡下清晰地觀察鼓膜的透光度和色澤，透過鼓膜常?？梢姷綒庖浩矫婧蜌馀?。 聲導抗測試聲導抗測試是反映中耳功能的快速、有效的客觀測聽方法。由于鼓氣耳鏡對于2歲以下兒童的鼓膜和中耳情況判斷困難，聲導抗則提供了

8、方便的測試。聲導抗的鼓室壓圖可呈B型和C型。開始時咽鼓管功能不良或堵塞，中耳氣體被吸收形成負壓，鼓膜內(nèi)陷，鼓室壓峰壓點向負壓側(cè)位移，以C型曲線多見。當病變逐漸進展，鼓膜更加內(nèi)陷，出現(xiàn)鼓室積液，傳音結(jié)構(gòu)質(zhì)量增加而使聲導抗進一步增加，鼓室勁度加大，鼓膜和聽骨鏈活動降低，峰壓點就越偏向負值，當聲順減弱或無變化時則成為無峰的B型圖。 一般認為，如鼓室導抗圖為B型，結(jié)合臨床可診斷為分泌性中耳炎。但是，新生兒和嬰兒出生后外耳和中耳結(jié)構(gòu)發(fā)生了一系列的改變，如1歲以內(nèi)嬰兒外耳道大小和直徑的增加，使其順應性也發(fā)生變化，導致外耳道共振增益和共振頻率發(fā)生改變；隨著生后6個月內(nèi)鼓膜到鐙骨底板距離的增長，增加了中耳含氣

9、腔，擴大了中耳腔的容積，此時乳突氣化也增加，中耳腔容積增加使鼓膜的順應性和控制低頻傳導方面受到重要影響；此外，中耳腔中存在的羊水和間葉細胞逐漸消失（可持續(xù)到生后5個月），也使得中耳總質(zhì)量減少；鐙骨密度降低，質(zhì)量減少；聽骨鏈關(guān)節(jié)之間和鐙骨底板附著到卵圓窗上的緊密程度也在改變，這些都減少了抵抗成分。因此，常規(guī)的226Hz探測音測試的鼓室圖不能真實地反映6個月以內(nèi)嬰幼兒中耳有無病變和中耳功能。因此大于4個月患兒使用226HZ的探測音，小于4個月的患兒使用高頻率的探測音(1000Hz)。這樣可使檢查結(jié)果更加準確。 鼓膜穿刺或鼓膜切開術(shù)在耳顯微鏡或內(nèi)鏡下，于鼓膜前下方進行穿刺或切開，若有漿液樣或粘液樣液

10、體流出則可證實分泌性中耳炎的存在。其為一種有創(chuàng)性診斷方式，但鼓膜穿刺術(shù)是臨床診斷中的金指標，不但可以明確診斷，同時可以達到治療目的。 鼻咽部檢查成人患者，用鼻內(nèi)鏡或多功能纖維鼻咽鏡直接觀察鼻咽部及咽鼓管咽口情況。排除鼻咽部占位性病變。 顳骨高分辨率薄層CT單側(cè)頑固性分泌性中耳炎，經(jīng)過治療無效，應警惕黏膜下型鼻咽癌累及咽旁間隙，壓迫咽鼓管。如鑒別診斷需要，或需要排除鼻咽部和咽旁間隙占位者，顳骨高分辨率薄層CT可了解中耳情況，將CT片調(diào)到軟組織窗時可觀察咽旁間隙有無占位。必要時需進行增強掃描。 鑒別診斷急性中耳炎嬰幼兒及兒童分泌性中耳炎應與急性中耳炎相鑒別。急性中耳炎治療不徹底或遷延不愈可轉(zhuǎn)換為分

11、泌性中耳炎。多病程較短，患者可有劇烈耳痛、耳流膿等癥狀，分泌性中耳炎多病程較長，多以耳悶為主要癥狀，耳痛呈間斷性，較輕，甚至無耳痛表現(xiàn)。 鼻咽癌或鼻咽部占位性病變典型的鼻咽癌早期癥狀可為涕中帶血、頸部包塊。但有些患者耳部癥狀先于上述癥狀，癌腫在鼻咽部的黏膜下潛行，鼻內(nèi)鏡檢查在早期不易發(fā)現(xiàn)。對于單耳分泌性中耳炎，特殊地區(qū)患者（譬如兩廣福建地區(qū)），應高度警惕。 慢性化膿性中耳炎合并中耳膽脂瘤松弛部穿孔被痂皮覆蓋，耳鼓膜緊張部顯示鼓室積液，此類患者應仔細檢查松弛部，必要時行顳骨的高分辨率CT，以除外中耳膽脂瘤。 粘連性中耳炎主訴為聽力減退和悶脹感，檢查鼓膜與鼓岬粘連以資鑒別。 鼓室硬化屬慢性中耳炎的

12、后遺病變。主訴聽力下降和耳悶脹感。一般病史較長，有中耳炎病史。鼓膜可以完整，鼓室內(nèi)大量硬化癥包裹聽骨鏈，影響聲能傳導。顳骨CT或手術(shù)探查可以明確診斷。 膽固醇肉芽腫患者主訴聽力減退和耳悶脹感。但耳科檢查可見鼓膜呈藍色，顳骨CT提示鼓竇入口狹窄，可有骨質(zhì)破壞。手術(shù)探查及病例檢查可以明確診斷。 先天性或后天性中耳膽脂瘤對于鼓膜完整的中耳膽脂瘤，主訴聽力下降，檢查鼓膜完整，透光度差，聽力圖顯示為傳導性聽力損失，容易混淆。但鼓室積液征不明顯，鼓膜透光度差，可透過鼓膜見到白色的實性團塊樣物位于鼓膜內(nèi)側(cè)的鼓室內(nèi)。 自發(fā)性或外傷性腦脊液耳漏可主訴患側(cè)反復發(fā)生腦膜炎，檢查顯示鼓室內(nèi)液體積聚。年輕患者，根據(jù)病史

13、、查體及影像學檢查可以確診。外傷性者則有明確的外傷史。 外淋巴漏兩窗破裂和先天性裂隙，造成外淋巴液漏至中耳鼓室腔。可表現(xiàn)為鼓室積液，但患者有眩暈病史，遇強聲刺激可誘發(fā)眩暈。聽力圖提示感音神經(jīng)性耳聾。 Wergerner 肉芽腫雖然屬于少見病，但疾病初期容易誤診為分泌性中耳炎。雙耳發(fā)病，病程遷延和頑固，伴有全身發(fā)熱、肺部及腎臟病變，ANCA等抗體陽性，對糖皮質(zhì)激素治療有效，應高度警惕該病。 其他當咽鼓管功能不良或耳硬化癥，聽力曲線為傳導性聾，另外，內(nèi)耳的病變?nèi)缑纺岚２?、上半?guī)管裂綜合征等，可表現(xiàn)為耳悶脹感，尤其是聽力曲線上顯示有骨氣導間距時則容易混淆。但鼓膜檢查無積液征，聲導抗圖顯示為A型圖或C

14、型圖，而非B型圖；內(nèi)耳病變以感音神經(jīng)性聾為其主要特征，以資鑒別。 治療治療原則積極治療原發(fā)病及鄰近病灶，去除病因，改善咽鼓管的通氣功能，平衡和消除中耳鼓室內(nèi)的負壓狀況，通暢引流鼓室內(nèi)的積液，防止鼓室粘連和中耳膽脂瘤及膽固醇肉芽腫的發(fā)生。 成人分泌性中耳炎的治療1、保守治療： 1.1鼻腔收縮劑：改善咽鼓管通氣功能，常用藥物為麻黃素制劑、鹽酸羥甲唑啉等藥物，但是使用此藥物要注意防止藥物依賴，般療程不超過1周，若頻繁過量使用易引起藥物性鼻炎。麻黃素類鼻腔收縮劑可升高血壓，老年人用藥后應觀察血壓變化。 1.2粘液促排劑：可調(diào)節(jié)咽鼓管及鼓室內(nèi)黏膜生理功能，促進鼓室內(nèi)積液排除，改善黏膜粘液毯的清理作用，常

15、用藥物有：鹽酸氨溴索、桃金娘油、桉檸蒎等藥物。 1.3抗生素：在急性期內(nèi)，可短期內(nèi)使用敏感抗生素。 1.4口服糖皮質(zhì)激素：對于無糖尿病等禁忌癥的患者，可使用糖皮質(zhì)激素類藥物如潑尼松等口服，但只可作短期治療，不宜長期使用。 1.5鼻用糖皮質(zhì)激素：改善鼻腔炎癥狀態(tài)，消除炎癥介質(zhì)，且相對口服糖皮質(zhì)激素更為安全，局部作用于鼻腔、鼻咽、咽鼓管，全身副作用小。 1.6咽鼓管吹張：可采用咽鼓管吹張器、捏鼻鼓氣法、波氏球法或?qū)Ч芊ù偈寡使墓芡〞?，還可經(jīng)導管向咽鼓管咽口吹入潑尼松龍，達到通暢和引流的目的。但應用此方法時須注意鼻腔不能有鼻涕，不然容易將鼻涕吹入鼓室，引起急性化膿性中耳炎。 2、手術(shù)治療： 2.1鼓

16、膜穿刺抽液：可同時作為診斷方法及治療方法，可有效清除中耳積液，改善中耳通氣。必要時可重復穿刺，或抽液后注入糖皮質(zhì)激素類藥物。 2.2鼓膜切開術(shù)：適用于分泌的液體較粘稠，鼓膜穿刺不能吸盡者。不合作的小兒可于全麻下進行。需要注意保護鼓室內(nèi)壁黏膜，鼓膜切開后應將鼓室內(nèi)液體全部吸盡。 2.3鼓室置管術(shù)：適用于病情遷延不愈，或反復發(fā)作，膠耳，頭部放療后，咽鼓管功能短期內(nèi)難以恢復正常者，目的是改善通氣引流，促使咽鼓管恢復功能。通氣管留置時間一般為36個月，最長可達6月1年?？稍谘使墓芄δ芑謴秃笕〕鐾夤?，有部分病人可自行將通氣管排出于外耳道內(nèi)。 2.4對于頑固性分泌性中耳炎一直缺乏有效的治療措施，目前咽鼓

17、管激光成形術(shù)和咽鼓管球囊擴張術(shù)為該類患者帶來一線希望。對于反復發(fā)作的，病程大于3個月以上的慢性分泌性中耳炎患者，可采用此類方法，改善咽鼓管通氣功能。 激光咽鼓管成形術(shù)：應用半導體激光、CO2光纖激光、KTP激光燈等軟管激光，對咽鼓管圓枕后唇部分進行消融，國外在近兩年的臨床研究發(fā)現(xiàn)其有效率達到90%以上。球囊擴張咽鼓管成形術(shù)：應用球囊置入咽鼓管咽口，對咽鼓管軟骨部進行擴張，提高咽鼓管軟骨部開放功能，達到治療分泌性中耳炎的目的。 當懷疑鼓峽阻塞、鼓竇入口有肉芽組織阻塞的頑固性分泌性中耳炎患者，可考慮單純?nèi)橥磺虚_術(shù)及鼓室探查手術(shù)，同時行鼓膜置管術(shù)。對將要發(fā)生粘連性中耳炎及內(nèi)陷囊袋者，應該盡早進行手術(shù)

18、治療，以防止并發(fā)癥。 兒童及嬰幼兒分泌性中耳炎的治療1.密切觀察和隨診 因為分泌性中耳炎為自限性疾病，有一定的自愈率，在給予有創(chuàng)治療前患者應該嚴密觀察3月。分泌性中耳炎是否自愈取決于病因及積液時間的長短。由急性中耳炎遺留的分泌性中耳炎患者，約75%90%在3月時可以自愈，鼓室壓圖由B轉(zhuǎn)為A，C型。約55%分泌性中耳炎患者可在3月時自愈，但是，約1/3的患兒可能加重。在起病時間不祥的24歲患兒中，約25%的患兒自愈時間為3個月。嬰兒和小小兒的自愈率更高。2歲以上雙耳分泌性中耳炎、病程在3月以上患兒，在6l2月時其自愈者約為30%。 對于處于觀察階段的非高危患兒，無論是藥物還是手術(shù)干預則百害而無一

19、利，而觀察等待對非高?；純簞t無害處；需要告知家人患兒聽力差，尤其是雙耳分泌性中耳炎患者；制定改善患兒聆聽和學習環(huán)境的措施和方案；定期復查，并進行氣壓耳鏡和鼓室壓圖檢查。 改善聆聽環(huán)境的措施包括：說話時在3英尺內(nèi)；將周圍干擾的聲響關(guān)掉如電視機、音樂；面對患兒說話時，做到口齒清晰，并應用手勢和圖片等視覺方式作為輔助；降低語速、提高音量、言語清晰；與患兒一起閱讀和講述、解釋圖片或提出問題；注意重復單詞、詞組或句子；安排患兒坐在距離老師較近的位置上；在教室里使用可調(diào)節(jié)音量的擴音設(shè)備等。 2.藥物治療 對于兒童，藥物療效短暫而有限，副作用多，不推薦使用。不主張長期使用抗生素治療分泌性中耳炎，鼓膜充血不應

20、該成為抗生素應用的指征(有5%分泌性中耳炎患兒亦可表現(xiàn)為鼓膜充血)，不主張聯(lián)合使用抗組胺藥及減充血劑，因為他們的副作用明顯。也不主張普遍地長期使用口服激素治療，除非個別病例。尚無證據(jù)支持咽鼓管通氣、口服或鼓室內(nèi)注射粘液促排劑及其他藥物的治療作用。 3.手術(shù)治療 選擇手術(shù)時應該考慮的因素為聽力水平及伴隨癥狀；是否存在影響(言語語言)發(fā)育的高危因素；分泌性中耳炎自愈的可能性。手術(shù)指征為分泌性中耳炎持續(xù)在4月以上伴有聽力減退和其他癥狀；持續(xù)或復發(fā)性分泌性中耳炎，伴有高危因素存在(只要是高?；純?，無論積液時間長短，都應該盡早手術(shù))；鼓膜或中耳結(jié)構(gòu)損害。應該綜合基層醫(yī)生、耳鼻咽喉科醫(yī)生和家人的意見，權(quán)衡

21、手術(shù)利弊。隨訪患兒的手術(shù)指征為：較好耳的聽力水平達到40dB或以上； 長期分泌性中耳炎并出現(xiàn)了耳痛、不明原因的睡眠障礙和合并急性中耳炎反復發(fā)作；鼓膜后上方內(nèi)陷囊袋；聽骨爛蝕；內(nèi)陷粘連和內(nèi)陷囊袋內(nèi)角化物的積存。 手術(shù)術(shù)式包括首選鼓膜置管術(shù)(可使中耳通氣狀態(tài)保持1214月)；有鼻堵、慢性鼻竇炎、慢性腺樣體炎等指征時同時行腺樣體切除術(shù)，不建議4歲以下患兒行腺樣體切除術(shù)；再次手術(shù)時可行腺樣體切除術(shù)和鼓膜切開術(shù)，同時行鼓膜置管或不置管；不建議單獨行鼓膜切開術(shù)(使中耳通氣僅僅保持幾天，激光輔助鼓膜切開也只使中耳通氣保持幾周)或單獨行扁桃體切除術(shù)治療分泌性中耳炎 (無確切療效)。研究顯示2，在美國幾乎有7%

22、的兒童在3歲以前都接受過鼓膜置管手術(shù)。 再次手術(shù)問題：在鼓膜置管脫管的患兒中，約20%50%的患兒分泌性中耳炎復發(fā)，需要再次手術(shù)。建議再次手術(shù)時，無論腺樣體大小，都應該行腺樣體切除術(shù)(但是腭裂或黏膜下腭裂除外)。因為它使再次手術(shù)率降低50%。再次手術(shù)的療效好(對于2歲兒童的再手術(shù)療效明顯，而對于3歲兒童的再手術(shù)療效最明顯)。術(shù)式采用鼓膜切開+腺樣體切除(4歲)；鼓膜置管+腺樣體切除(4歲)。再次手術(shù)時，鼓膜置管尤其適合于高?；純翰⑶冶仨毟畏置谛灾卸谆純汉凸哪?、中耳黏膜有明顯炎癥的患者。 手術(shù)并發(fā)癥：急診手術(shù)中麻醉的死亡率為1：50 000或更低；小兒在麻醉中較成人更易出現(xiàn)喉頭和氣管的痙攣；

23、鼓膜穿孔的發(fā)生率為2%17%，需要修補；腺樣體切除術(shù)的出血率為02%05%，腭帆功能障礙為2%，還有鼻咽部閉鎖或持續(xù)腭帆功能障礙(適應證選擇和手術(shù)技巧)。 應該權(quán)衡是觀察隨訪還是手術(shù)所帶來的風險，并建議每36月或更短間期復查一次。在觀察階段不宜繼續(xù)觀察等待的患者有：不能定期復查的患者；高危患者或并發(fā)有其它疾病的患兒。 其他補充治療手段 1.補充或替代性治療 常見的補充及替代療法包括推拿按摩、微波、限制飲食(如限制奶制品)、中草藥、補品、針灸、中藥等療法。 2.抗過敏治療 據(jù)報道，分泌性中耳炎患者中存在過敏者為10%80%不等。長期以來一直懷疑分泌性中耳炎和過敏因素兩者間存在著某種關(guān)系，但是，循證醫(yī)學研究認為抗過敏治療分泌性中耳炎的研究