重癥醫(yī)學(xué)的程序化鎮(zhèn)靜課件

1、重癥醫(yī)學(xué)的程序化鎮(zhèn)靜Why？疾病、有創(chuàng)操作對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼對(duì)家人的思念.燈光長(zhǎng)明、睡眠剝奪鄰床病人的搶救或去世各種插管、長(zhǎng)期臥床.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦美國(guó)指南：使重癥患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo).使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療的最基本的環(huán)節(jié) 美國(guó)危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南，2002 重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬⒅委熂膊〉倪^程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，是病人不感知或遺忘其在危重階段的多種痛苦；并且避免使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療指南（20

2、06）免除疼痛是患者的基本權(quán)利 國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)從 2004 年開始，將每年的 10 月 11 日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。疼痛對(duì)人體所有的器官都有不利影響 。疼痛的危害呼吸系統(tǒng)：呼吸急促， TV 下降或過度通氣 循環(huán)系統(tǒng)： HR 增加，降低， ST-T 變化， BP 變化，休克，心跳驟停 消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，食欲不振，消化功能障礙 泌尿系統(tǒng)：腎血管收縮，抗利尿激素增加精神心理 對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用的常見欠缺ICU鎮(zhèn)靜越來越受重視，但情況確不容樂觀 鎮(zhèn)靜治療中醫(yī)生顧慮多 鎮(zhèn)靜評(píng)估的重視度不夠 評(píng)估頻次不確定 評(píng)分系統(tǒng)較多臨床鎮(zhèn)靜優(yōu)化策略：程序化鎮(zhèn)靜ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的要求：強(qiáng)調(diào)“適度”的概念：適度的治

3、療使患者處于“休眠”狀態(tài)；降低代謝和氧需氧耗，減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間。遺忘效應(yīng)：沒有遺忘，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征安全和舒適：ICU綜合治療的基礎(chǔ)，不恰當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥去可能會(huì)加重患者譫妄癥狀，導(dǎo)致躁動(dòng) ，延緩疾病的恢復(fù)。 程序化鎮(zhèn)靜滿足的要求 ATICE鎮(zhèn)靜評(píng)分意識(shí)單元覺醒理解能力無反應(yīng)0睜開（閉上）眼睛1強(qiáng)烈刺痛面部有反應(yīng)，沒有睜眼1張開嘴巴1強(qiáng)烈刺痛睜眼2看著我1輕微刺痛睜眼3點(diǎn)頭表明是的1呼喚睜眼4閉上眼睛張開嘴巴1自發(fā)睜眼5程序化鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)靜可以顯著降低患者的不良經(jīng)歷及對(duì)不良經(jīng)歷的記憶 Crit Care,2010;25:451縮短MV時(shí)間、ICU住院日和

4、總住院天數(shù) Crit Care Med,1999;27(12):2609-15顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn) Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63程序化鎮(zhèn)靜ICU程序化鎮(zhèn)靜沒有得到重視和應(yīng)用程序化鎮(zhèn)靜能夠滿足“適度” “遺忘效應(yīng)” “安全和舒適”。程序化鎮(zhèn)靜是合理鎮(zhèn)靜的保障鎮(zhèn)靜操作流程 確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、CNS功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分，一般在Ramsay3-4級(jí)，同時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求咪達(dá)唑侖或丙泊酚+芬太尼鎮(zhèn)靜操作流程 負(fù)荷量和維持量負(fù)荷量：每2-5min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分水平維

5、持量：按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈推注老人、肝腎功能衰竭者酌情減量鎮(zhèn)靜操作流程 每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離每日清晨定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥劑量的1.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離按照每日10-25%劑量遞減程序化鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測(cè)與評(píng)估目標(biāo)患者安靜合作 Ramsay評(píng)分3-4級(jí)無循環(huán)波動(dòng)無躁動(dòng)發(fā)生及時(shí)診斷調(diào)整治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦美國(guó)指南運(yùn)用Ramsay評(píng)分可減少患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù) 美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南，2002中國(guó)指南應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)并及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果

6、（C級(jí)）應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估（B級(jí)）在有條件的情況下，可采用客觀的評(píng)估方法 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26：893程序化鎮(zhèn)靜 Ramsay Scale的臨床應(yīng)用對(duì)于一般的ICU病人宜在3分對(duì)于手術(shù)較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5-6分對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分注意事項(xiàng)評(píng)分要結(jié)合患者的具體情況、疾病狀態(tài)、治療 過程的改變而改變?nèi)鬜amsay評(píng)分5分超過6h需停藥在停藥之前最好將評(píng)分調(diào)整至2分水平程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)有應(yīng)用相對(duì)廣泛客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)BIS定義：一種腦電信號(hào)分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號(hào)，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)，是一個(gè)無單位的簡(jiǎn)單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動(dòng)）-100（清醒狀態(tài)）65-85：患者處于睡眠狀態(tài)40-65：處于全麻狀態(tài)40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)程序化鎮(zhèn)靜 BIS與鎮(zhèn)靜深度根據(jù)Ramsay評(píng)分5分為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)值作為診斷分析BIS 試驗(yàn)的特異度和敏感度 BIS為58.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感度和特 異度最高 BIS為82.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特 異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS范圍：58.5-82.5 林麗麗，