甲狀腺相關性突眼診治進展

1、關于甲狀腺相關性突眼診治進展第一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺相關性眼?。═AO）甲狀腺功能可升高、減低或正常非浸潤性突眼 浸潤性突眼 第二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨 床 表 現單純由甲亢引起的眼部改變上眼瞼攣縮眼裂增寬（Dalrymple征）上眼瞼移動滯緩（Von Graefe征），眼睛向下看時上眼瞼不能及時隨眼球向下移動，可在角膜上緣看到白色鞏膜瞬目減少和凝視(Stellwag征）驚恐眼神（Starting of frightened expression)向上看時，前額皮膚不能皺起(Toffroy征）兩眼內聚減退或不能（Mobius征）第三張，PPT

2、共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現浸潤性突眼主觀癥狀：畏光流淚，復視，視力減退，眼部腫痛，刺痛，異物感檢查發(fā)現：視野縮小，眼球活動減少甚至固定 眼球明顯突出，突眼度一般在18mm以上,兩側多不對稱 ；由于眼球明顯突出，眼不能閉合，結膜，角膜外露而引起充血水腫，角膜潰瘍，重者可出現全眼球炎，甚至失明第四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Graves眼病(GO):合并Graves病者GO見于50%Graves病患者，可出現在甲亢的前或后，或在甲亢經過藥物，手術，131I等治療后才發(fā)生與Graves病同時出現約40%在Graves病治療后出現約40%第五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作

3、于2022年6月發(fā) 病 機 制T細胞眼球后脂肪組織細胞促甲狀腺激素受體細胞 眼肌周圍的成纖維細胞的細胞膜上分泌細胞因子IL-1,-干擾素吸煙TSH-R細胞增生表達主要組織相容性復合物抗原分泌氨基葡聚糖眼后肌肉水腫結締組織增加眼后壓力TSH促甲狀腺免疫球蛋白促進眼球后纖維細胞壓迫神經視力模糊色覺異常視野缺損視神經乳頭水腫眶靜脈引流受阻球后組織內透明質酸累積突眼+眼瞼攣縮暴露性角膜炎第六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月GO的發(fā)生與Graves病治療相關131I治療Graves病者33%GO惡化手術治療者16%Go惡化抗甲狀腺藥物治療10%GO惡化治療前T3值越高，出現GO或加重GO的可能

4、性越大第七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷1. 依據特征性表現診斷 2. 超聲檢查 超聲可顯示眼外肌增粗的形態(tài)，呈梭形的中低回聲。 3. CT掃描 冠狀CT可顯示各條眼外肌增粗，甚至少數患者可累及上、下斜肌。軸位CT可較好的顯示內、外直肌增粗，眶內壁骨質菲薄，長期眶壓升高，致骨質向篩竇弧形凹陷，雙側對稱，名“可樂瓶”征。眼球突出嚴重者，視神經受到牽拉失去生理彎曲，呈直線狀。 4. MRI檢查 除顯示與CT掃描相同的形態(tài)改變外，眼外肌的信號變化與治療有一定相關性。病變的眼外肌在T1WI呈中或低信號，T2WI如呈中或低信號，提示肌肉纖維化嚴重，激素沖擊療法、化療或放療不明感；T2W

5、I如呈高信號，說明肌肉處于炎性水腫期，上述治療相對敏感。 第八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月突眼分級（NO SPECS）第九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 0級：沒有任何癥狀 1級：只有外表的變化，為直視，上眼瞼攣縮，或向 下視時，眼瞼不能往下 2級：軟組織癥狀，如主觀上有過度流淚，眼有異物感，怕光，結膜眼瞼水腫，結膜充血等 3級：眼球突出，東方人用Herted眼突計測量突眼度超過16mm 4級：眼外肌受累，以致眼球轉動受限，復視 5級：角膜受損，損傷或潰瘍 6級：視覺障礙，主要與視神經受到腫大的眼外肌壓迫有關 第十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月TAO臨床活

6、動度評分（CAS）第十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 以上每一種表現得1分共10分，4分定為活動性，評分越高活動性越大，給予特殊治療的療效將越好。臨床活動性評分表（CAS）的特異性為86%，如評分有困難可通過以下特殊檢測確定。第十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血或尿中氨基葡聚糖明顯增加TSAb增高可作為甲功正常的TAO診斷依據之一A型超聲顯示炎性活動期其眼外肌回聲波峰降低（40%）靜止期回聲波峰升高（40%）CT掃描4個基本特征是眼球突出，眼外肌腫脹，視神經增粗，眶隔前移，其中眼肌變化是診斷的主要依據，因為球外肌的腫大，若是兩端細，中間粗，是診斷TAO的重要指標SP

7、ECT可顯示它與生長抑素受體結合的部位從而反映眼眶部淋巴浸潤的多少來判斷其活動性MRI測定球后組織的T2弛豫時間延長球后組織對111鉬標記的奧曲肽攝取率增加第十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒 別 診 斷1. 肌炎型炎性假瘤 急性起病，疼痛明顯，眼瞼、結膜充血水腫嚴重，可伴上瞼下垂，眼球運動受限，激素沖擊或放療較明感。影像學檢查可顯示眼外肌不規(guī)則腫大，肌腹肌腱同時受累，眼環(huán)增厚等。 2. 眶內腫瘤 多種眶內腫瘤可致眼球突出，影像學檢查可顯示眶內類圓形或梭形占位，與單條肌肉肥厚的甲狀腺相關眼病極易混淆。但后者多累及雙眼，具有典型的眼瞼征并多數患者伴甲狀腺功能紊亂。 3. 上瞼下垂

8、單眼的先天性、外傷性或繼發(fā)性上瞼下垂者向前或上方注視時，過多的神經興奮傳遞到對側健眼，致使其上瞼退縮，瞼裂過大，但無上瞼遲落，需與甲狀腺相關眼病鑒別。 4. 眼外肌內其它病變 第十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 糖皮質激素靜脈沖擊治療 眶部放療 眶內減壓術、矯形修復手術 免疫抑制劑和免疫調節(jié)劑的使用 生長抑素 (somatostatin SS)類似物 其它治療措施：換血漿法、靜脈給予大劑量免疫球蛋白 (IVIGs)良性突眼可試用小劑量優(yōu)甲樂治療 治 療第十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月TAO伴有甲亢或甲減 在治療眼病時必須同時將甲功恢復正常，最好用通常全量的抗甲狀腺

9、藥物，加上通常全量的甲狀腺素，例如30mg他巴唑加上100-150 g 的甲狀腺素，這樣可以維持正常功能，使TSH不要上升。TSH 受體抗體盡量下降以避免對眼肌肉的成纖維細胞，眼球后脂肪組織的脂肪細胞發(fā)生刺激作用，這樣對眼病變有助。第十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療局部保護治療 睡眠時抬高頭部，以減輕眶周水腫，利尿劑的應用是否有益尚無定論，外出時戴太陽鏡可減輕畏光及風塵刺激，人工淚液眼膏可防眼球干燥和局部不適，若睡眠時眼瞼閉合不全可涂眼膏，戴眼罩以保護角膜，戴棱鏡可糾正輕度復視。第十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月糖 皮 質 激 素減少炎癥細胞浸潤，抑制免疫活性

10、細胞功能，減少細胞因子等免疫介導物釋放使眶內成纖維細胞合成分泌氨基葡聚糖減少改善眼外肌或視神經功能并減低眼內壓對減輕軟組織炎癥和視神經病變效果最佳減輕眼外肌活動受限的效果尚可（有明顯的纖維性病變者效果差）減輕突眼作用差因有水鈉潴留作用，長期應用可增加眼內壓甚至發(fā)生青光眼尚有胃腸道，高血壓和停藥后易復發(fā)等副作用，限制其長期使用第十八張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病 人 選 擇突眼度18mm活動期：眼結膜充血、水腫、畏光流淚、復視、自發(fā)性或活動性疼痛B超或CT除外眶內腫瘤，并證實眼肌增厚者除外伴高血壓、糖尿病、潰瘍病、結核病、精神病、青光眼、骨質疏松者第十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于

11、2022年6月對 象 與 方 法A組：甲強龍500mg靜滴1/日3天，休息五天， 再沖擊一療程，共3療程，共90例B組：甲強龍500mg、環(huán)磷酰胺200mg 靜滴 1/日3天，休息五天， 再沖擊一療程，共3療程，共90例C組：甲強龍500mg、環(huán)磷酰胺200mg靜滴、 善寧0.1mg 肌注 1/日3天，休息五天， 再沖擊一療程，共3療程，共90例第二十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月對 象 與 方 法D組：甲強龍500mg、環(huán)磷酰胺200mg、 甘露醇125ml靜滴，速尿20mg靜推， 善寧0.1mg肌注1/日3天，休息五天， 再沖擊一療程，共3療程，共90例E組：強的松60mg口服

12、1/日半年，共46例F組：地塞米松5mg眼球后注射1/周10次， 共51例第二十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月對 象 與 方 法G組：地塞米松5mg、環(huán)磷酰胺20mg 眼球后注射1/周10次，共54例H組：地塞米松5mg、環(huán)磷酰胺20mg、 環(huán)孢素A 10mg球后注射1/周10次， 共53例I組： 善寧0.1mg眼球后注射1/周10次， 共52例第二十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月療 效 判 斷痊愈：突眼度2mm，充血水腫、 復視改善無效：突眼回縮2mm加重：突眼加劇第二十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月各 組 療 效療效評價(%)A組B組C組D組E組F

13、組G組H組I組痊愈率38.838.837.747.7031.437.037.728.9總有效率 70.076.782.288.926.158.864.879.259.6第二十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月不 良 反 應不良反應率（）A組B組C組D組E組F組G組H組I組興奮、失眠3.33.34.44.44.33.93.73.83.8低鉀乏力4.43.33.34.42.23.93.71.91.9胃部不適4.44.44.44.44.33.93.73.85.8眼結膜充血水腫、淤血000007.811.19.49.6總不良反應11.110.010.08.910.911.712.913.21

14、2.5第二十五張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月結 論 在TAO治療中，甲強龍、環(huán)磷酰胺、甘露醇，速尿，善寧聯合治療組的療效最好，痊愈率為47，總有效率為88，且副作用較其他組并不增加。第二十六張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 球后注射治療的療效尚可，但并不優(yōu)于全身治療。 一般情況下，應以甲強龍、環(huán)磷酰胺沖擊治療，輔以生長抑素、脫水利尿等綜合治療為宜。 結 論第二十七張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月放射治療（眶外照射）作用機理 非特異性抗炎作用和淋巴細胞對射線高度敏感，低劑量即可抑制淋巴細胞，改變Th/Ts比例，還可使眶內成纖維分泌氨基葡聚糖減少。第二十八張，PPT

15、共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月劑 量 與 療 效放射治療的總劑量最宜為20GY/每只眼放射治療總有效率60%對軟組織炎癥及近期眼外肌活動受限者療效好對視神經壓迫和視野缺損則欠佳對突眼難奏效第二十九張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月副 作 用病情暫時加重，若及時應用糖皮質激素可預防，且可提高療效致白內障，用分級照射法（2GY/次，2周內10次）可降低其發(fā)生率放射性視網膜病變，罕見 總之，放療副作用較少，可作為嚴重TAO的首選療法，但不推薦用于30歲患者，放療與糖皮質激素聯合治療效果更佳。第三十張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手 術 治 療適應癥：在藥物治療一段時間，通常一年以

16、上，已經穩(wěn)定，也沒有炎癥表現，但仍有明顯突眼，復視，上眼瞼攣縮或明顯眼袋的現象時可考慮手術治療第三十一張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手 術 方法眼窩減壓術：主要是利用去除眼窩（通常是內下側）的部分骨壁來增加球后組織的空間，讓眼球往后縮，以減少突眼及眼肌對視神經的壓迫眼肌手術：系針對腫大纖維化的肌肉作調整，以減少復視眼瞼手術：是調整上眼瞼的Mller肌，使眼瞼上拉的現象得以改善美容手術：是對眼窩周圍腫大的皮下組織做修飾，以改善眼的外觀第三十二張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 病人可能需要接受一種以上的手術，這時需照上述的次序來進行，例如有明顯的突眼，眼球轉動又不對稱，必須先

17、做眼窩減壓手術，再做眼外肌手術，若先做眼肌手術，再做眼窩減壓手術，又需回過頭再校正眼肌就不合適。第三十三張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 Treatment Modalities for Graves Ophthalmopathy:Systematic Review and Metaanalysis The combination of radiotherapy with corticosteroids has better efficacy than either radiotherapy or oral corticosteroids alone. (J Clin Endocrinol Metab 94:27082716, 2009)第三十四張，PPT共三十六頁，創(chuàng)作于2022年6月早 期 診 治 TAO瑞金醫(yī)院2002年1月一2004年12月診治的381例TAO患者隨訪結果：(1)86.4%的患者伴有甲狀腺功能亢進癥(甲亢),87.9%的患者眼病與甲亢同時發(fā)生