醫(yī)療質(zhì)量與安全管理管理實(shí)施方案

1、歡迎下載歡迎下載醫(yī)療質(zhì)量與安全管理管理實(shí)施方案為加強(qiáng)科學(xué)管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，貫徹科學(xué)發(fā)展觀，落實(shí)衛(wèi)生部 “以病人為中心,以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理念工作精神，結(jié)合我院質(zhì)量管理中暴露的薄弱環(huán)節(jié)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)研究，報(bào)院長辦公會(huì)同意，公布本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理管理方案。一、目的通過不斷完善改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理流程，建立健全醫(yī)療保證體系，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，維護(hù)患者權(quán)益、保障患者安全。二、目標(biāo)：逐步推行全面醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，建立起相互補(bǔ)充、相互促進(jìn)的質(zhì)量保證體系；進(jìn)一步落實(shí)院科兩級質(zhì)量管理組織的有效運(yùn)行；建立起職責(zé)明確、分工清晰的管理部門間協(xié)調(diào)配合機(jī)制；切實(shí)發(fā)揮各級各類專業(yè)質(zhì)

2、量管理委員會(huì)專業(yè)優(yōu)勢， 使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化要求，提高工作質(zhì)量及效率。三、健全質(zhì)量管理及考核組織（成員名單及工作制度另行公布）：1、建立健全院科兩級質(zhì)量管理組織醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，院長任主任，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任及專家組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小

3、組。由科主任、護(hù)士長、及負(fù)責(zé)質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成，對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。制定本科室醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方 案，貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章；結(jié)合 科室現(xiàn)狀，落實(shí)各質(zhì)量管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的要 求；定期召開科室質(zhì)量工作會(huì)議，研究分析本科室醫(yī)療質(zhì)量問題，逐一檢查登記。2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別總管醫(yī)療組、護(hù)理組的日常監(jiān)督考核工作，其他職能部門根據(jù)分工負(fù)責(zé)各自專項(xiàng)內(nèi)容的質(zhì)量管理工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組， 對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。逐步形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院職能部門、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量

4、監(jiān)督、考核體系。3、建全運(yùn)行倫理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度：1、根據(jù)新情況、新要求及時(shí)調(diào)整豐富以“十三項(xiàng)核心制度”為主要內(nèi)容規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、繼續(xù)重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

5、制度、臨床用血審核制度。3、醫(yī)技科室完善標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告審簽及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法規(guī)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行誡勉教育。5、

6、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。1、分級管理及考核：、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。、職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查

7、房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。、院領(lǐng)導(dǎo)定期組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部采取定期和不定期方式組織科室交叉檢查、考核。、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)上報(bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每于月底前向醫(yī)務(wù)、護(hù)理質(zhì)控部門上交當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。、職能部門定期組織臨床醫(yī)技等科室質(zhì)控人員召開交流會(huì)，征求匯總各科室在實(shí)際工作中遇到的質(zhì)量改進(jìn)方面的意見，主要疑難問題在征求醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)意見后，在院周會(huì)上通報(bào)。、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、醫(yī)保辦、信息中心等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，及時(shí)分析，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開全體會(huì)議，評價(jià)質(zhì)量管理