兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013年修訂)解讀課件

1、兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南解讀 （2013年修訂）定義CAP（社區(qū)獲得性肺炎）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。該定義強(qiáng)調(diào)：肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺實質(zhì)和（或）肺間質(zhì)部位的急性感染。不包括新生兒肺炎不涉及免疫缺陷或免疫功能低下、HIV感染的患兒不涉及真菌、結(jié)核分枝桿菌、原蟲等病原體所致的CAP不涉及吸入性、過敏性、尿毒癥性等非感染性肺炎。不涉及重癥CAP的呼吸機(jī)支持療法病原學(xué)1.根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原。2.年幼兒CAP 約50%由病毒病原引起，年長兒常由細(xì)菌、肺炎支原體（MP）感

2、染所致。3.呼吸道合胞病毒（RSV）是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒型、型、型和流感病毒A型、B型。4.肺炎鏈球菌（SP）是兒童CAP最常見的細(xì)菌病原體，流感嗜血桿菌（HI）、卡他拉莫拉菌（MC）仍是兒童CAP常見的病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒。病原學(xué)5.MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見病原，在1-5歲兒童中亦不少見。6.嬰幼兒常見病毒-細(xì)菌、病毒-病毒混合感染，年長兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染。7.提倡采用先進(jìn)分子生物學(xué)技術(shù)及多病原聯(lián)合檢測，提高我國兒童CAP病原學(xué)診斷、研究水平，為科學(xué)合理使用抗菌藥

3、物提供依據(jù)。但即使在發(fā)達(dá)國家，仍有20%60%病例病原不明確。病原學(xué)病原學(xué)臨床特征CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘鳴、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。發(fā)熱 是CAP的重要癥狀，腋溫38.5伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發(fā)熱等所致者）應(yīng)視為病情嚴(yán)重。臨床特征1.呼吸增快：5歲RR30次/min提示肺炎；RR70次/min常提示低氧血癥。2.呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大。3.病毒性肺炎和MP肺炎可出現(xiàn)喘鳴，喘鳴對判定嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重度沒有幫助。4.對于3歲以上兒童，胸部濕性啰音和管狀呼吸音對診斷肺炎有較高敏感度(75)和特異度(57)。

4、臨床征象對病原學(xué)的提示細(xì)菌性肺炎特征：(1)腋溫38.5；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸氣性凹陷；(4)可有兩肺干濕啰音，喘鳴癥狀少見；(5)臨床體征和胸片呈肺實變征象，而不是肺不張征象；(6)可并存其他病原感染。臨床征象對病原學(xué)的提示MP肺炎特征：(1)多見于學(xué)齡期兒童；(2)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現(xiàn)啰音；(3)胸片呈肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結(jié)腫大。經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見加重者，可考慮為難治性MP肺炎。嚴(yán)重度評估重度肺炎的簡易判斷標(biāo)準(zhǔn):（WTO推薦）2月齡5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼

5、扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎。如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎。社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴(yán)重度評估注：呼吸明顯增快：嬰兒RR70次/min，年長兒RR50次/min1呼吸空氣條件下，動脈血氧飽和度(SaO2)0.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫紺；2呼吸空氣條件下，嬰兒RR70次min，年長兒RR50次min，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動；4間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5持續(xù)高熱35 d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度

6、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；6胸片等影像學(xué)資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；7拒食或有脫水征者；8家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以下CAP患兒。住院指征:（關(guān)鍵指征是低氧血癥）收住院或轉(zhuǎn)至ICU的指征具備下列1項者：1吸人氧濃度(FiO2) 0.6，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)；2休克和(或)意識障礙；3呼吸加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4反復(fù)呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。以下情形需要行胸部CT檢查：(1)臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象；(2)胸片難以明確肺炎部位和范圍者；(3)需同時了解有

7、無縱隔內(nèi)病變；(4)胸片顯示大葉性肺炎或肺不張；(5)臨床懷疑間質(zhì)性肺炎；(6)鑒別診斷需要。下列情況之一者應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)查胸片1.臨床癥狀無明顯改善且有加重或在初始4872h內(nèi)抗菌藥物治療無效，病情惡化、持續(xù)發(fā)熱；2.所有肺葉不張患兒，應(yīng)接受胸片檢查的全程隨訪和觀察；3.有圓形病灶的患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；4.同一肺葉反復(fù)性肺炎，懷疑解剖異常、胸部腫塊或異物的患者，在確診CAP后4周左右應(yīng)復(fù)查胸片，必要時應(yīng)有CT復(fù)查；5.間質(zhì)性肺炎應(yīng)有CT復(fù)查。微生物學(xué)檢查原則1擬診細(xì)菌性CAP，病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)；陽性者經(jīng)治療后應(yīng)復(fù)查，但SP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不

8、復(fù)查。為提高陽性率，應(yīng)同時送需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，最好在使用抗菌藥物之前采集標(biāo)本。2住院兒童有痰者應(yīng)常規(guī)痰涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)；3擬診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測流感病毒和其他常見呼吸道病毒；4臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測；一般認(rèn)為MP-IgM1:160，有較高的診斷價值。急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來的1/4是MP感染的確診依據(jù)。但雙份血清檢查可行性差，且沒有早期診斷價值。微生物學(xué)檢查原則5有胸腔積液者應(yīng)盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)；6氣管插管患兒應(yīng)常規(guī)抽取痰液進(jìn)行涂片革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及病毒檢測；7重癥CAP病原不明，經(jīng)驗治療無效者可根據(jù)病情進(jìn)行支

9、氣管鏡下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)檢查，必要時經(jīng)皮肺穿刺、開胸肺活檢等方法取材進(jìn)行病原學(xué)診斷。治 療原則1.輕度CAP可以在門診家中治療，由社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理。如治療48h無效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時轉(zhuǎn)診治療。2.重度CAP應(yīng)收住院治療，選擇區(qū)縣級及以上醫(yī)院。治 療對癥支持治療1.海平面、呼吸空氣條件下，SaO20.92或PaO260mmHg應(yīng)予吸氧；氧療患兒應(yīng)至少每4小時監(jiān)測1次體溫、脈率、RR和脈搏血樣飽和度。2.因呼吸困難或全身衰弱導(dǎo)致難以進(jìn)食或頻繁嘔吐者可經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，鼻胃管可能影響小嬰兒的呼吸，盡可能選擇小號胃管；少量多次喂食可減輕對呼吸的

10、影響。3.如必須靜脈補液，總量按基礎(chǔ)代謝正常需要量的80%計算，補液種類為510葡萄糖溶液與生理鹽水比例為45:1，應(yīng)監(jiān)測血清電解質(zhì)。補液速度應(yīng)24h勻速，控制在5ml/(kgh)以下。4.胸部物理治療無確切益處，不必常規(guī)采用。胸部拍擊和頭低位引流在危重CAP患兒并不適宜。但定期更換體位是有益的。治 療糖皮質(zhì)激素治療1.CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。2.但下列情況可以短療程(35d)使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者； 中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒 性腦病、休克、膿毒癥者； 有急性呼吸窘迫綜合征者； 胸腔短期有大量滲出者； 肺炎高

11、熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者。有細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素。治 療糖皮質(zhì)激素的劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍：1-2mg/(kg.d)琥珀酸氫化可的松：5-10mg/(kg.d)地塞米松：0.2-0.4mg/(kg.d) 治療（抗生素）3.初始治療均是經(jīng)驗性選擇抗菌藥物。經(jīng)驗選擇抗菌藥物要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌。輕度CAP：對13月齡患兒：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。對4月齡5歲患兒：首選口服阿莫西林，劑量加大至8090mg/(kg.d)；也可以選擇阿莫西林克拉維酸(7：1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA（金黃色葡萄球菌）肺炎，應(yīng)

12、優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。我國SP（肺炎鏈球菌）對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥突出，阿奇霉素作為替代選擇。對5歲青少年：首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。若起病急、伴膿痰、應(yīng)疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服。治療（抗生素）重度CAP應(yīng)該住院治療，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋SP（肺炎鏈球菌）、HI（流感嗜血桿菌）、MC（卡他莫拉菌）和SA（金黃色葡萄球菌），還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況。可以首選下列方案之一：阿莫西林克拉維酸(5：1)或氨芐西林/舒巴坦(2：1)或阿莫西林/舒巴坦(2：1)；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑SA肺炎，選擇苯

13、唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作首選；嚴(yán)重感染可聯(lián)合使用利福平?？紤]合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松頭孢噻肟。治療（抗生素）4. CAP患兒口服抗菌藥物是安全有效的，僅在重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收時才考慮胃腸道外抗菌藥物療法，抗菌藥物序貫療法有良好的推廣前景。5.使用適當(dāng)劑量的青霉素或阿莫西林對青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)依然有效。6.一旦明確病原微生物，應(yīng)即開始針對性強(qiáng)的目標(biāo)治療。7.初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣促等癥狀是否改善。CAP抗菌藥物療程一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后35d。8.病毒性CAP的支持療法、對癥療法和加強(qiáng)護(hù)理等仍居重要地位，而特異性病因治療尚不多。治療2%12%CAP合并胸腔積液，最常見于細(xì)菌性肺炎（包括SP、化膿性鏈球菌及SA等）。積液量的多少和患兒呼吸困難的程度是決定治療方案的重要因素。少量積液往往對抗菌藥物治療反應(yīng)良好，通常不需要進(jìn)一步的干預(yù)。大量積液(受累面積超過胸腔1/2)或中等量積液 (受累面積超過胸腔1/4)伴有呼吸窘迫時應(yīng)及時予以引流。當(dāng)出現(xiàn)膿胸時，在充分有效的抗感染治療基礎(chǔ)上需要膿液的引