最新新生兒窒息與復(fù)蘇指南解讀課件

1、2010年新生兒窒息與復(fù)蘇(指南解讀） 重要性及意義5-10% 新生兒出生時(shí)需要不同程度的緊急復(fù)蘇，少于1%的需要大量的復(fù)蘇措施；每年400萬(wàn)的新生兒死亡中約有100萬(wàn)死于新生兒窒息，占1/4（WHO 2005）；還有100萬(wàn)以上的新生兒窒息后引起腦癱、智力障礙及其他殘疾（WHO 2005）；是一種緊急狀態(tài)需要緊急和正確處理；有必要把新法復(fù)蘇像新法接生一樣普及到全國(guó)。病理生理 1.Primary gasp2.Primary apnea3.Last gasp 4.Terminal apneaThe changes in respiration and heart rate following c

2、ontiuous total asphyxia in a newborn animal預(yù)期復(fù)蘇的必要性 需要復(fù)蘇的高危因素 臍帶血流中斷： 如臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)和受壓迫等，直接造成胎兒缺氧，中樞抑制以致出生后窒息新生兒生后肺不能充氣： 如氣道梗阻、中樞抑制、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、先天性畸形和母親用麻醉劑等剛出生的新生兒是否足月?會(huì)呼吸或會(huì)哭嗎？肌張力好嗎？是否無(wú)需復(fù)蘇觀察：呼吸活動(dòng)膚色需要復(fù)蘇A：提供保暖 必要時(shí)清理 氣道分泌物 保持皮膚干燥 有效刺激B：通氣支持C：胸外按壓D：使用腎上腺 和/或擴(kuò)容黃金一分鐘：必須完成初期的步驟、再評(píng)估、必要時(shí)進(jìn)行通氣。評(píng)估重點(diǎn)：呼吸-呼吸暫停、喘息、或費(fèi)力

3、或難以呼吸 心率-是否大于或小于100次/分指南和原則1 確保每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名受過(guò)新生兒窒息 復(fù)蘇培訓(xùn)并掌握復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員；2 加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作；3 強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生行政部門(mén)參與專(zhuān)家指導(dǎo)培訓(xùn)的職能；4 在ABCDE復(fù)蘇原則下，可分四個(gè)步驟復(fù)蘇的準(zhǔn)備分娩前和分娩時(shí)高危因素的判斷；產(chǎn)前和產(chǎn)程中的高危因素與窒息的發(fā)生有密切關(guān)系；有報(bào)道有高危因素的分娩,窒息的發(fā)生率為 70。器械和用品的準(zhǔn)備吸球吸引器吸氧設(shè)備8號(hào)鼻飼管20ml注射器嬰兒復(fù)蘇氣囊面罩脈搏血氧儀氧氣設(shè)備喉鏡氣管插管金屬芯剪刀手套輻射保暖臺(tái)聽(tīng)診器等是否足月？是否有呼吸和哭聲？音調(diào)好嗎?提供保溫必要時(shí)清潔氣道保持干燥 給與刺激心率低于100次

4、/分 喘息或窒息 常規(guī)護(hù)理 保暖 必要時(shí)通暢氣道 保持干燥 膚色評(píng)估用力呼吸或持續(xù)發(fā)紺是 和媽媽在一起否2010 窒息復(fù)蘇流程 流程圖否 正壓通氣(PPV) 血氧飽和度檢測(cè)給與正壓通氣 心率低于60次復(fù)蘇后處理清潔氣道血氧飽和度檢測(cè)呼吸末正壓通氣是否否是否是出生30秒60秒心率低于100次復(fù)蘇起始步驟1.體溫控制：產(chǎn)房預(yù)熱至26； 輻射保溫臺(tái)2.清除氣道：羊水澄清時(shí)，對(duì)有明顯的自主 呼吸障礙或需要正壓通氣（PPV）的嬰兒立即吸痰； 當(dāng)存在胎糞，對(duì)活力不佳并有胎糞污染羊水的嬰兒進(jìn)行氣管內(nèi)吸引；復(fù)蘇的步驟初步處理保溫：新生兒一娩出立即將其置于輻射加熱搶救臺(tái)保鼻吸位吸引：吸清口咽鼻的分泌物，如果有粘

5、稠的胎糞存在，必須在呼吸建立前吸清口、咽、鼻和氣管的分泌物復(fù)蘇的步驟初步處理擦干嬰兒，尤其是頭面，其占嬰兒體表面積的20刺激呼吸：可用彈足底或背部摩擦法，通常在初步處理后患兒呼吸弱，不規(guī)則時(shí)使用，如果無(wú)反應(yīng)，就不宜再繼續(xù)，必須改正通氣 。擺正體位 2000 AAP/AHA復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位復(fù)蘇的步驟3評(píng)價(jià)一決策一行動(dòng)循環(huán) 復(fù)蘇的一個(gè)極其重要的方面是評(píng)價(jià)新生兒決定采取什么行動(dòng)，然后付注實(shí)施，實(shí)施后觀察效果（評(píng)價(jià)）進(jìn)行新的決策和行動(dòng)，從而形成評(píng)價(jià)一決策一行動(dòng)循環(huán)，每一周期約半分鐘復(fù)蘇的步驟3評(píng)價(jià)一決策一行動(dòng)循環(huán)（1）評(píng)價(jià) 既往以Apgar評(píng)分指導(dǎo)復(fù)蘇過(guò)程，現(xiàn)在認(rèn)為是不恰當(dāng)?shù)?，Apgar評(píng)分只

6、能用于窒息程度的判斷和估計(jì)預(yù)后，現(xiàn)在評(píng)價(jià)主根據(jù)以下三項(xiàng)體征：呼吸、心率和皮膚顏色。對(duì)患兒首先評(píng)價(jià)呼吸，其次是心率，皮膚顏色是最后考慮的方面復(fù)蘇技術(shù)1清理呼吸道： 用吸球清理口、咽、鼻再用專(zhuān)用吸痰管清理咽喉，必要時(shí)進(jìn)氣管清吸對(duì)于羊水粘稠胎糞污染者，在胎頭娩出軀干尚未娩前盡可能清理口、咽、鼻娩出軀干后在直視下吸出咽后殘留的胎糞，然后插入氣管導(dǎo)管從下呼吸道吸出胎糞正壓通氣正壓呼吸指征：即新生兒無(wú)呼吸或抽泣樣呼吸；心率低于100次/分；持續(xù)的中心性青紫可用氣囊與面罩或氣管套管連接進(jìn)行，對(duì)于疑有膈疝者必須氣管插管行正壓通氣頻率為4060次/分壓力最初的幾次大約需3040cmH2O才能擴(kuò)張肺葉，以后一般為

7、20cmH2O輔 助 通 氣 的 類(lèi) 型 口 對(duì) 口 通 氣口 對(duì) 面 罩 通 氣喉 部 面 罩氣 囊 與 面 罩氣 管 插 管氣管插管術(shù)氣管插管指征：1.無(wú)活力胎糞污染新生兒的最初氣管內(nèi)吸引；2.面罩通氣無(wú)效或延誤；3.胸外按壓；4.特殊復(fù)蘇情況，先天性膈疝或極低出生體重兒。 氣管插管管徑 管內(nèi)徑(mm)體重(kg)孕周2.51000300038氣管插管術(shù)1 將新生兒頭部置于正中位，頸后墊以棉布卷，使頭略向后仰2 術(shù)者立于患兒頭側(cè)，以左手拇，食，中3指持喉鏡，余兩指固定患兒下頜部，喉鏡鏡片沿著舌面右邊滑入將舌推向口腔左邊，推進(jìn)鏡片到會(huì)厭軟骨谷。輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)朝靜柄方向平移使會(huì)厭軟骨抬起

8、以暴露聲門(mén)，如以左手小指從頸外按壓喉部，更有助于暴露聲門(mén)，如有粘液，可以吸出。氣管插管術(shù)3 抽出喉鏡，若有導(dǎo)管芯拔出導(dǎo)管芯，用手固定氣管導(dǎo)管，接上復(fù)蘇囊，進(jìn)行正壓通氣，助手用聽(tīng)診器聽(tīng)診兩側(cè)胸部和兩腋下，如兩側(cè)通氣聲音相同等。兩側(cè)胸廓起伏一致，心率回升，面色轉(zhuǎn)紅，呼氣時(shí)氣管導(dǎo)管內(nèi)有氣霧，示插管正確，否則誤插4 插管完畢用膠布固定，接上復(fù)蘇囊、持續(xù)呼吸道正壓裝置或人工呼吸器，即進(jìn)行人工輔助通氣氣管插管術(shù)5 右手持氣管導(dǎo)管從喉鏡右側(cè)經(jīng)聲門(mén)插入氣管，插入深度相當(dāng)于氣管的中點(diǎn)可按下述方法之一掌握；氣管導(dǎo)管前端2cm有一標(biāo)記示進(jìn)入聲門(mén)深度，可在直視下掌握；進(jìn)入管的長(zhǎng)度，體重123kg插入深度至唇分別為67

9、8cm；摸管法；胸骨上切跡處胸外按壓心臟指征：100濃度氧正壓時(shí)呼吸30秒后，心率低于60次/分。方法：采用拇指手掌法為佳，助手雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體上兩乳頭假想連線(xiàn)下方，其它手指圍繞胸廓托在背后，用兩拇指按壓；次數(shù)：90次/分（每按壓3次，間斷予以加壓給氧1次按壓通氣比為3：1），每個(gè)動(dòng)作持續(xù)1/2秒；壓下深度：約為下凹前后徑的三分之一，按壓有效可摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)。也可用兩指法，心率大于60次/分可停止。藥物應(yīng)用 窒息兒復(fù)蘇時(shí)很少用藥，用藥的目的是：刺激心跳，解除呼吸抑制，增加組織灌流量和保持酸堿平衡。 （1）腎上腺素：用藥指征為心搏停止或在正壓人工呼吸及胸外按摩30秒鐘后心率低于每分鐘

10、60次/分，以1:10000濃度0.10.3ml/kg首選外周靜脈或臍靜脈導(dǎo)管給藥，必要時(shí)35分鐘重復(fù)應(yīng)用藥物應(yīng)用（2）擴(kuò)容劑 指征：疑有失血或休克（蒼白、低灌注、脈弱）擴(kuò)容劑選擇：推薦生理鹽水，失血輸血（紅細(xì)胞懸液）方法：首劑10ml/kg大于10分鐘緩慢注入，根據(jù)臨床必要時(shí)可重復(fù)一次，注意容量超負(fù)荷藥物應(yīng)用3）納絡(luò)酮 （新版未強(qiáng)調(diào)）指征：母在分娩前4小時(shí)用過(guò)麻醉藥，經(jīng)正壓人工呼吸使心率和膚色正常，新生兒還表現(xiàn)為呼吸抑制，即可給鹽酸鈉絡(luò)酮，按0.1mg/kg經(jīng)靜脈、氣管導(dǎo)管、肌注或皮下給藥，必要時(shí)可重復(fù)。注意：母親可疑吸毒或長(zhǎng)期使用美沙 酮可使新生兒發(fā)生嚴(yán)重驚厥臍靜脈插管重度窒息復(fù)蘇的最佳給

11、藥和補(bǔ)液通道用3.5或5號(hào)臍靜脈導(dǎo)管深度:臍靜脈導(dǎo)管尖端達(dá)皮下正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣原因和處理如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，患兒情況無(wú)改善，無(wú)良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽(tīng)及呼吸聲可能有以下問(wèn)題：1、氣道機(jī)械性阻塞2、肺功能損傷3、心功能損害氣道機(jī)械性阻塞胎糞或粘液阻塞（見(jiàn)胎糞吸引節(jié)）先天性后鼻孔閉鎖，吸引管不能通過(guò)后鼻孔，需經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管或放一塑料口腔氣道。咽部氣道畸形（robin綜合癥），由于后置的舌進(jìn)入咽并在喉上將其堵塞。處理是使新生兒俯臥，使舌向下，打開(kāi)氣道 或經(jīng)鼻腔插入氣管導(dǎo)管。其他氣道畸形肺功能損傷張力性氣胸：導(dǎo)致呼吸窘迫、紫紺和心動(dòng)過(guò)緩，患側(cè)呼吸音減低，X-片確診。胸膜滲出：與氣胸癥

12、狀相同，經(jīng)X-片證實(shí)。先天性膈疝：持續(xù)呼吸窘迫，舟狀腹，疝側(cè)呼吸音減低， X-片確診。先天性肺發(fā)育不全。肺功能損傷： 氣胸心功能損害先天性心臟病 盡管正壓人工呼吸有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過(guò)緩，可能為先天性心臟病。有先天性心臟病的患兒很少在生后立即發(fā)病，所有無(wú)法成功復(fù)蘇的原因主要都是通氣問(wèn)題。胎兒出血或母親出血、蒼白，對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不良，給予擴(kuò)容包括輸血。復(fù)蘇后的護(hù)理接受復(fù)蘇的新生兒在生命體征恢復(fù)正常后仍有再惡化的可能，一旦足夠的通氣和循環(huán)建立，嬰兒應(yīng)給予密切監(jiān)護(hù)和護(hù)理。繼續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度，心率和血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查如血球壓積和血糖、血鈣、血鈉?？赡苓€需做氣體分析。接受復(fù)蘇后的早產(chǎn)兒更需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)不復(fù)蘇的指南當(dāng)妊娠期、出生體重、先天異常與幾乎必然的早期死亡相關(guān)是，以及大極少的存活者可能有無(wú)法接受的高病死率時(shí)，無(wú)復(fù)蘇指證。如：GA23w、BW 400g、