《外科學(xué)》胰腺病例解析

1、2014N114A-117A女性，56歲。2天前突發(fā)持續(xù)上腹痛，陣發(fā)加劇，并腰背部脹痛,惡心、嘔吐，急診入院。既往有膽囊結(jié)石病史3年。查體:T36.9C,P104次/分，R20次/分，BP130/80mmHg,鞏膜無黃染，上腹較膨隆，壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，腸鳴音弱?；?yàn):Hb128g/L,WBC16.7x109/L,血淀粉酶786U/L,尿淀粉酶1600U/L。114A此病人最可能的診斷是A.急性胰腺炎B.急性膽管炎C.急性膽囊炎D.上消化道穿孔課本原文:P483）“急性胰腺炎有多種致病危險(xiǎn)因素膽道疾病”（P484）“臨床表現(xiàn)腹痛腹脹惡心、嘔吐腹膜炎體征”（P484）“血清淀粉酶值超過50

2、0U/dl(正常值40-180U/dSomogyi法)，尿淀粉酶也明顯升高(正常值80一300U/dl,Somogyi法),有診斷價(jià)值。淀粉酶值愈高診斷正確率也越大。但升高的幅度和病變嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。要提出的是腸梗阻、膽囊炎,腸系膜缺血、腮腺炎和巨淀粉酶血癥等疾病相血淀粉酶可也升高,應(yīng)注意鑒別。血清脂肪酶明顯升高(正常值23300U/L)具有特異性,也是比較客觀的診斷指標(biāo)（P485-P486）“實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多（1610/L），血糖升高（11.1mmol/L）血鈣降低（1.87mmol/L），血尿素氮或肌酐增高，酸中毒；PaO下降60mmHg,應(yīng)考慮ARDS；甚至出現(xiàn)DIC，死亡率高

3、”（2018年99題考察）。診斷性腹腔穿刺若抽出性滲出液,其淀粉酶值升高對(duì)診斷很有幫助。分析:我國最常見病因膽道結(jié)石，常見誘因暴飲暴食(務(wù)必區(qū)分開)淀粉酶要弄清楚血淀粉酶定性于正確程度而非疾病嚴(yán)重程度，定量于500以上，并不特異(不要認(rèn)為凡血淀粉酶升高即胰腺炎);而腹腔穿刺液淀粉酶對(duì)診斷很有幫助;血清脂肪酶才具特異性！插入2015N84A胰頭癌常見首發(fā)表現(xiàn)A.脂肪瀉B.黃疸C.貧血D.上腹部隱痛課本原文:（P489）“上腹疼痛、不適：是常見的首發(fā)癥狀。早期因腫塊壓迫胰管，使胰管不同程度的梗阻、擴(kuò)張、扭曲及壓力增高，出現(xiàn)上腹不適，或隱痛、鈍痛、脹痛”。分析:一定注意提問方式，19同學(xué)對(duì)帶“首發(fā)”

4、“首選”“最”字樣的真題要熟稔于心，20考研同學(xué)對(duì)這類課本原文平時(shí)就需注意。插入2015N114A男性，32歲。飲酒后中上腹持續(xù)性疼痛6小時(shí)，并逐漸加劇，向肩、背部放射，伴惡心、嘔吐。查體:P118次/分，BP90/75mmHg,急性面容，表情痛苦，全腹壓痛，尤以中，上腹為著,輕度肌緊張和反跳痛，肝區(qū)未觸及腫塊。外周血WBC15x109/L,中性粒細(xì)胞81%。最可能的診斷是A.急性胰腺炎B.急性絞窄性腸梗阻C.潰瘍病穿孔D.急性腸扭轉(zhuǎn)課本原文:（P484）“腹痛是本病的主要癥狀。常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放散”。（P485）“惡心、嘔吐該癥狀早期即可出現(xiàn)

5、，嘔吐往往劇烈而頻繁”。（P485）“急性出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍較廣或延及全腹”。(要會(huì)區(qū)分急性普通型和出血壞死型胰腺炎)二、檢查:最簡便/最有效115A最簡便有效的腹部檢查方法A.CTB.B超C.MRID.X線片課本原文:(P485)“腹部超聲:經(jīng)濟(jì)簡便易行，但由于上腹部胃腸氣體的干擾，可影響診斷的準(zhǔn)確性”。插入2016N111A女性，56歲，2天前突發(fā)持續(xù)上腹痛,陣發(fā)加劇，并腰背部脹痛，惡心，嘔吐，急診入院。既往有膽囊結(jié)石病史3年，查體:T36.9C,P104次/分，R20次/分，BP132/82mmHg,鞏膜無黃染，上腹較膨隆，壓痛，輕度肌緊張及反跳痛，腸鳴音

6、弱?；?yàn):Hb128g/L,WBC16.7x10%/L,血淀粉酶786U/L,尿淀粉酶1600U/L。為明確診斷，最有效的檢查方法是A.腹部X線片B.腹部CTC.腹部B超D.ERCP課本原文:（P485）“增強(qiáng)CT掃描：是最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查。不僅能診斷急性胰腺炎，而且能鑒別是否合并胰腺組織壞死對(duì)其并發(fā)病如胰腺膿腫和假性囊腫等也有診斷價(jià)值，在胰腺彌漫性腫大的背景上若出現(xiàn)質(zhì)地不均、液化和蜂窩狀低密度區(qū)，則可診斷為胰腺組織壞死”(2015年115題再次考察)(后期要多橫向?qū)Ρ热巛o助檢查的考點(diǎn)，聯(lián)系膽道疾病檢查相關(guān)真題，如2015N112、2018N102)分析:三、首選治療116A首選治療措施

7、A.急診手術(shù)切除膽囊B.急診總膽管探查C.腹痛加重時(shí)手術(shù)探查D.禁食、補(bǔ)液、胃腸減壓等保守治療課本原文:（P486）“非手術(shù)治療適應(yīng)于急性胰腺炎全身反應(yīng)期、水腫性及尚無感染的出血壞死性胰腺炎(2016年112題、2018年98題考察)。非手術(shù)治療主要包括：禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛解痙、抑制胰酶分泌、營養(yǎng)支持、預(yù)防性應(yīng)用抗生素。117A2周后，病情尚平穩(wěn)，但上腹部可觸及一包塊，B超顯示為一7x6cm囊性腫物。此時(shí)應(yīng)采取的治療方法是A.繼續(xù)保守治療B.囊腫切開引流術(shù)C.囊腫空腸吻合術(shù)D.手術(shù)切除囊腫課本原文:（P488）“胰腺假性囊腫是最常見的胰腺囊性病變故稱為假性囊腫”;“常用的手術(shù)方法有：內(nèi)引流術(shù)：囊壁成熟后（6周以上）可作內(nèi)引流術(shù)”。分析:與其他需掌握的數(shù)字一同記憶，例如用備注記憶法“2染3炎衰6氨盂