2022醫(yī)學(xué)課件關(guān)節(jié)鏡下的后交叉韌帶重建術(shù)

1、關(guān)節(jié)鏡下的后交叉韌帶重建術(shù)上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院 骨 科第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。PCL解剖起于髁間脛骨 平臺(tái)前方關(guān)節(jié) 線下方1cm 止于股骨內(nèi)髁 外外表前內(nèi)處 第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。PCL解剖 兩個(gè)功能組成 前外束 后內(nèi)束 線性剛度 120 N/m 線性剛度 87 N/m 最大載荷 1120 N/m 最大載荷 415 N/m 在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)緊張， 在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)緊張， 膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)松弛 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)松弛 前外束 V 后內(nèi)束 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)發(fā)揮作用 橫面積為后內(nèi)束的 2 倍 體積是后內(nèi)束的 4倍 最大載荷為后內(nèi)束的 3倍 第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。PCL 功能 主要 防止脛骨向后移位 次要 限制小腿

2、外旋 限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻 第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。PCL 功能防止脛骨向后移位膝關(guān)節(jié)屈曲90 時(shí) PCL發(fā)揮最大功能 主要為PCL前外束的作用PCL force in knee flexion第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。PCL 功能膝關(guān)節(jié) 90 度時(shí) 誰(shuí)提供了前方穩(wěn)定？ PCL 后內(nèi)束 PLS 后外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu) ( posterior lateral stabiliser ) 在屈膝30 to 45， 向脛骨施加110N 的后移載荷時(shí) PLS所承受的應(yīng)力到達(dá)最大值 其他結(jié)構(gòu) 第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。PCL 功能LCL MCL PCS ( posterior capsule ) 在屈膝早期的前方穩(wěn)定作用 第七頁(yè)，共

3、五十七頁(yè)。PCL解剖與功能 意義 孤立的PCL損傷 主要影響屈膝90度時(shí) 的前方穩(wěn)定 合并PLS MCL LCL PCS 損傷 屈膝早期0-40度 就可損害前方穩(wěn)定 第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。PCL損傷機(jī)理脛骨前方直接向后暴力 孤立損傷嚴(yán)重內(nèi)外旋、內(nèi)外翻、脛骨前移 合并損傷第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)I度 無(wú)明顯不適 可肌力代償II度以上 70%感到膝關(guān)節(jié)疼痛 50%感到膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定 6年后大多發(fā)生退行性變化第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。診 斷MRI第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。診 斷 X-ray第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。診斷術(shù)前檢查第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。外科重建PCL指征急性或慢性損傷

4、多韌帶損傷伴嚴(yán)重前方松弛孤立性后交叉韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)進(jìn)行性前方不穩(wěn)第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。PCL等長(zhǎng)性重建重點(diǎn)在于重建 前外束股骨側(cè)位于內(nèi)側(cè)股骨髁間切跡中部偏遠(yuǎn)處關(guān)節(jié)面前方810mm脛骨側(cè)位于脛骨平臺(tái)前方關(guān)節(jié)面下方12cm 第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。移植物首選自體移植物 髕韌帶或 國(guó)繩肌腱 愈合佳 可減少疾病的傳播異體移植物 跟腱、髕韌帶和國(guó)繩肌腱人工韌帶 Lars第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。關(guān)節(jié)鏡下重建 切取移植物 脛骨隧道 股骨隧道 移植物導(dǎo)入與固定第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。移植物的獲取和準(zhǔn)備近端髕骨的骨塊寬15mm長(zhǎng)25mm遠(yuǎn)端脛骨結(jié)節(jié)骨塊寬15mm長(zhǎng)10mm 修成子彈頭形以方便通過(guò) 股骨和脛骨的隧

5、道第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。移植物的獲取和準(zhǔn)備脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作一 3cm 切口別離至鵝足附著部位 淺層 縫匠肌筋膜 深層 上部股薄肌腱 下部半腱肌腱第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。移植物的獲取和準(zhǔn)備股薄肌、半腱肌腱的遠(yuǎn)端銳性切斷游離端用2號(hào)Dicron線縫合牽引拉出后于肌腱肌腹結(jié)合部切斷取出第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。取腱器第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。取腱第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。取腱第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。移植物的獲取和準(zhǔn)備 髕韌帶 兩根縫線縫合牽引 半腱肌、股薄肌腱 編織縫合后折疊成4股 兩頭縫線縫合牽引第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。移植物準(zhǔn)備第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。脛骨隧道的準(zhǔn)備關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)側(cè)入路

6、 定位脛骨處附著點(diǎn)去除PCL的剩余纖維第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。脛骨隧道的準(zhǔn)備由脛骨結(jié)節(jié)外下側(cè)向脛骨平臺(tái)后下方1-2cm處鉆孔第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。脛骨隧道開(kāi)口 位于脛骨結(jié)節(jié)的稍下方 偏下導(dǎo)致脛骨前側(cè)皮質(zhì)爆裂 產(chǎn)生神經(jīng)血管的損傷 偏上移植物在膝后側(cè)成角過(guò)大 影響移植物的愈合第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)。脛骨隧道位置第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。脛骨隧道長(zhǎng)度控制第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。脛骨隧道的準(zhǔn)備先用3/32英寸針導(dǎo)鉆入 X線透視 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視確定方向空心鉆經(jīng)導(dǎo)針正向反向鉆孔 防止單向轉(zhuǎn)動(dòng)鉆頭帶入國(guó)窩 損傷國(guó)窩血管和神經(jīng)第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。脛骨隧道的準(zhǔn)備鉆孔后 清理脛骨隧道內(nèi)的剩余骨 銼和刮匙修平鋒利的部

7、位 去除后側(cè)關(guān)節(jié)出口軟組織第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。隧道準(zhǔn)備工具第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。股骨隧道的準(zhǔn)備隧道的外口位于 股內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)軟骨面 和內(nèi)上髁的中線上第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。股骨隧道的準(zhǔn)備 定位器由前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入膝關(guān)節(jié)定位器的尖端埋入等長(zhǎng)點(diǎn)的遠(yuǎn)端屈膝90度 位于關(guān)節(jié)軟骨面前方8- 10mm處第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。股骨隧道的準(zhǔn)備 先鉆入導(dǎo)針再沿導(dǎo)針鉆孔股骨隧道的方向應(yīng)指向脛骨后面第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。股骨隧道的準(zhǔn)備第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)。股骨隧道 第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。股骨雙隧道的準(zhǔn)備 股骨鉆二隧道將移植物分兩束分別經(jīng)二隧道拉出二隧道鉆孔外徑

8、為5-6mm、內(nèi)徑為8mm二隧道鉆孔至少要相距6mm第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。二隧道鉆孔位置第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。移植物植入 移植物經(jīng)鋼絲引導(dǎo)拉入 股骨脛骨隧道并拉出隧道外口第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。移植物固定固定前 在關(guān)節(jié)鏡下評(píng)估 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中韌帶 是否等長(zhǎng)以及有無(wú)磨損移植物20至100度的范圍內(nèi)輕度緊張第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。移植物固定 髕韌帶骨塊兩端 可用界面螺釘固定 栓系在4.5mm皮質(zhì)骨螺釘桿上第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。移植物固定肌腱經(jīng)它們各自的隧道拉出 可在骨橋上相互栓系在一起 或用皮質(zhì)骨螺釘和墊圈加強(qiáng)第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。四股半腱肌-股簿肌腱重建PCL手術(shù)可吸收界面干預(yù)螺釘固定第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。第五十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。術(shù)后第五十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。術(shù)后康復(fù)孤立性PCL重建 術(shù)后2周在0-60度內(nèi)CPM鍛煉 以后逐漸增加屈膝范圍PCL聯(lián)合后外側(cè)重建 術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲30度固定 以后逐漸增加伸屈膝活動(dòng)度 愈合6個(gè)月后開(kāi)始跑步鍛煉第五十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。謝 謝第五十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)關(guān)節(jié)鏡下的后交叉韌帶重建術(shù)。橫面積為后內(nèi)束的 2 倍。在