醫(yī)學(xué)專題溶血尿毒綜合癥VIP

1、兒科學(xué)12021/7/19 星期一2溶血尿毒綜合征Hemolytic Uremic Syndrome 2021/7/19 星期一3定義及特點各種病因所致的血管內(nèi)溶血的微血管病以溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭三大癥狀為臨床特點好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，是小兒急性腎衰竭的常見的原因之一2021/7/19 星期一4臨床分型典型HUS非典型HUS又稱腹瀉后HUS（post-diarrhea HUS, D+HUS）占全部病例的90%左右繼發(fā)于產(chǎn)志賀樣毒素（Shiga-like toxin, Stx）的致病性大腸桿菌感染75%的病例與大腸桿菌O157：H7感染有關(guān)該病菌寄生于家畜的腸道，常通過污染的食物

2、或飲水播散又稱無腹瀉HUS（non-diarrhea HUS, D-HUS） 約占10%的病例病因不明，可散發(fā)、部分有家族史該型預(yù)后較差，病死率高達25%，約50%的病人進展至終末期腎病2021/7/19 星期一5非典型HUS進展非典型HUS為補體調(diào)節(jié)異常性疾病編碼補體調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白基因的突變，導(dǎo)致補體旁路途徑過度激活，增加非典型HUS的易感性H因子、I因子、膜輔助蛋白（MCP）等參見：Noris M, Remuzzi G. N Engl J Med 2009;361:16761678 2021/7/19 星期一6非典型HUS的誘因感染：包括細菌感染（如肺炎球菌）和病毒感染（如人類免疫缺陷病毒）

3、藥物：如環(huán)孢菌素、他克莫司、絲裂菌素C、順鉑、吉西他濱、氯吡格雷、噻氯匹定、奎寧等其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、惡性高血壓、器官移植等2021/7/19 星期一7發(fā)病機制血管內(nèi)皮細胞損傷志賀樣毒素、神經(jīng)氨酸酶、內(nèi)毒素等補體旁路途徑過度激活前列環(huán)素（PGI2）合成減少釋放的von Wilebrand因子釋放血栓素引起血管收縮血管內(nèi)微血栓形成血小板聚集血小板消耗減少紅細胞機械性溶血腎小球血管血栓、內(nèi)皮腫脹、GFR下降2021/7/19 星期一8病理以多臟器微血管病變，微血栓形成為特點腎臟是主要的受累器官急性期腎小球內(nèi)皮細胞腫脹，內(nèi)皮下纖維素沉積，毛細血管壁增厚；腫脹的內(nèi)皮細胞與基膜分離可呈雙軌樣改變

4、2021/7/19 星期一9病理系膜細胞無明顯增生，系膜區(qū)纖維蛋白沉積，系膜區(qū)擴大毛細血管腔狹窄，可見紅細胞碎片、血小板及微血栓形成可見入球或出球動脈血栓形成，嚴重者可見小動脈血栓形成、腎皮質(zhì)壞死、系膜溶解、腎小球缺血樣改變2021/7/19 星期一10病理偶有新月體形成腎小管腔內(nèi)常見透明管型和紅細胞管型，可出現(xiàn)小管上皮壞死、萎縮免疫熒光檢查可見纖維蛋白原沿腎小球毛細血管壁及系膜區(qū)沉積，也可見IgM、補體C3、C1q備解素沉積2021/7/19 星期一病理電鏡下可見內(nèi)皮細胞腫脹，內(nèi)皮和基膜之間分離形成內(nèi)皮下間隙，其間充以細微纖維、脂質(zhì)紅細胞碎片、血小板，沿內(nèi)皮細胞側(cè)可見新形成的薄層基膜，上皮細

5、胞足突融合112021/7/19 星期一12病理示腎小球內(nèi)血栓形成2021/7/19 星期一13病理血管內(nèi)皮細胞增生、腫脹，GBM增厚、分層2021/7/19 星期一14臨床表現(xiàn)主要發(fā)生于嬰幼兒和兒童，男性多見散發(fā)多見，少數(shù)地區(qū)呈暴發(fā)流行國內(nèi)以晚春及初夏為高峰2021/7/19 星期一15腹瀉型HUS患者有胃腸炎的前驅(qū)癥狀（如腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振），伴中度發(fā)熱腹瀉可為嚴重血便，極似潰瘍性結(jié)腸炎前驅(qū)期約持續(xù)數(shù)天至2周，其后常有一無癥狀間歇期少數(shù)非腹瀉型病例可有呼吸道感染的前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀2021/7/19 星期一16溶血性貧血 在前驅(qū)期后510天（可遲至 數(shù)周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血

6、為 突出表現(xiàn)血小板減少 見于90的病人，可低至10109L，持續(xù)l2周后逐漸升高急性腎衰竭 與貧血幾乎同時發(fā)生，少尿或無尿，水腫，血壓增高，出現(xiàn)尿毒癥癥狀、水電解質(zhì)紊亂和酸中毒三大特征癥狀2021/7/19 星期一17大部分病人可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、煩躁等非特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少部分病人可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)微血栓、缺血而出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥狀其它癥狀2021/7/19 星期一18實驗室檢查血液檢查尿常規(guī)大便常規(guī)腎活檢病理檢查2021/7/19 星期一19血紅蛋白下降、血涂片見形態(tài)異常紅細胞（三角形、芒刺形、盔甲形及紅細胞碎片等）血小板明顯下降，血小板抗體陰性，骨髓檢查巨核細胞正常可與特發(fā)性血小板減少性

7、紫癜區(qū)別Coomb試驗陰性，但肺炎鏈球菌感染引起者Coomb試驗常呈陽性血液檢查2021/7/19 星期一20可見不同程度的血尿、紅細胞碎片嚴重溶血者可有血紅蛋白尿還可有不同程度的蛋白尿、白細胞及管型尿常規(guī)2021/7/19 星期一21典型HUS雖有致病性大腸桿菌引起腹瀉的前驅(qū)病史，但因病原在體內(nèi)可能很快被清除，大便培養(yǎng)常陰性無腹瀉前驅(qū)史或肺炎鏈球菌感染的患兒，應(yīng)盡早進行非典型HUS的評估，這些病人有復(fù)發(fā)的風(fēng)險、預(yù)后較差且治療措施也有所不同病原學(xué)檢查2021/7/19 星期一22有助于明確診斷并可估計預(yù)后急性期有血小板減少和出血傾向，宜在急性期過后病情緩解時進行腎活檢病理表現(xiàn)為腎臟微血管病變、

8、微血管栓塞腎活檢病理檢查2021/7/19 星期一23診斷有前驅(qū)癥狀后突然出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭三大特征者應(yīng)考慮本病的診斷癥狀不典型者可做腎活檢，如發(fā)現(xiàn)顯著的小血管病變和血栓形成有助診斷2021/7/19 星期一24治療無特殊治療，主要是抗感染、補充營養(yǎng)、控制高血壓、維持水電解質(zhì)平衡盡早進行血漿置換和透析是治療的關(guān)鍵2021/7/19 星期一25治療原則與方法與一般急性腎衰竭治療相似強調(diào)嚴格控制入水量、積極治療高血壓及補充營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡提倡盡早進行透析治療急性腎衰竭的治療2021/7/19 星期一26盡可能少輸血，以免加重微血管內(nèi)凝血當(dāng)血紅蛋白低于60g/L時，應(yīng)輸新鮮

9、洗滌紅細胞2.55ml/(kg次)，于24小時內(nèi)緩慢輸入必要時可隔612小時重復(fù)輸入糾正貧血2021/7/19 星期一27用以恢復(fù)前列環(huán)素（PGI2）活性因正常成人血漿中含有抗T-F的抗體，肺炎鏈球菌產(chǎn)生的神經(jīng)氨酸酶可使紅細胞膜、血小板膜和腎小球內(nèi)皮細胞膜上的T-F抗原暴露，因此肺炎鏈球菌所致的HUS患者禁輸血漿，以免加重病情輸注新鮮冰凍血漿2021/7/19 星期一28用于嚴重病例，特別有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人與新鮮冰凍血漿聯(lián)合使用，療效較好對補體調(diào)節(jié)異常所致的非典型HUS病人，更建議早期應(yīng)用，以改善預(yù)后血漿置換2021/7/19 星期一29抗凝、抗血小板和抗纖溶治療 因有增加嚴重出血的危險，應(yīng)避免使用抗菌藥物 抗菌藥物雖可清除產(chǎn)生志賀樣毒素的細菌，但會增加毒素的釋放，不建議使用。但肺炎鏈球菌感染存在時，應(yīng)積極抗感染治療腎移植 部分進展至慢性腎衰竭，可腎臟移植，但腎移植后可再發(fā)本病其