醫(yī)學(xué)專題全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能不全

1、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）膿毒癥（SEPSIS）感染性休克（Septic Shock）基于2012版新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科中心重癥醫(yī)學(xué)科 阿布來提12021/7/19 星期一全身炎癥反應(yīng)綜合癥 （Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）22021/7/19 星期一概 念SIRS是機(jī)體對各種嚴(yán)重?fù)p傷，包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧和再灌注等引起的全身反應(yīng)(失控的非特異/特異性免疫炎癥反應(yīng))不是一種疾病，是對感染、炎癥和危重癥發(fā)生、發(fā)展機(jī)制提出的新概念1992年美國胸科醫(yī)生協(xié)會（ACCP）和危重急救醫(yī)學(xué)會（SCCM），芝加哥聯(lián)合會議1996年

2、荷蘭鹿特丹世界第二屆兒科ICU大會，Hayden，兒科診斷標(biāo)準(zhǔn)32021/7/19 星期一病 因其他創(chuàng)傷燒傷胰腺炎菌血癥其他病毒寄生蟲真菌感染膿毒癥SIRSSIRS的病因及與Sepsis關(guān)系感染所致的為膿毒癥(sepsis)；非感染如創(chuàng)傷、燒傷、窒息等所致臨床表現(xiàn)近似膿毒癥但不應(yīng)稱為膿毒癥，而稱SIRSSepsis= SIRS+infection, morbility: 23-61%42021/7/19 星期一特 征致病因素（感染，非感染）失控的全身炎癥反應(yīng)（多米諾效應(yīng)）以強(qiáng)烈炎癥為主的臨床綜合征52021/7/19 星期一機(jī) 制機(jī)體過多“瀑布式”釋放炎癥介質(zhì)：SIRS的實(shí)質(zhì)體內(nèi)炎癥反應(yīng)系統(tǒng)和

3、抗炎癥系統(tǒng)的嚴(yán)重失衡， SIRS是炎癥反應(yīng)過度的“介質(zhì)病”，抗炎癥系統(tǒng)反應(yīng)過度則表現(xiàn)為免疫抑制或“免疫麻痹”(CARS)發(fā)生和發(fā)展決定于刺激的大小及機(jī)體反應(yīng)的強(qiáng)弱62021/7/19 星期一炎癥介質(zhì)1 致炎因子-harm or help? TNF、IL-1、IL6、和GCSF2 抗炎因子-harm or help?STNRFR、 SIL2等受體拮抗劑，IL4、IL10、IL134 其他 核因子-KB：激活是炎性反應(yīng)的最初步驟 前降鈣素：反映不同炎性反應(yīng)的進(jìn)程 CRP、PAF、NO、粘附分子、內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子(ELAM-1)、CD14(sCD14）、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1（MIP-1）72021/

4、7/19 星期一 體內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生與時(shí)間曲線血漿炎癥因子濃度時(shí)間Ronco: 序貫理論、平行理論組織炎癥因子損傷82021/7/19 星期一播散性炎性細(xì)胞活化和組織細(xì)胞損傷炎癥反應(yīng)異常劇烈SIRS局部殺死細(xì)菌、清除壞死組織，防止炎癥擴(kuò)散正常炎癥細(xì)胞活化（Activation of inflammatory cells）嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等大量炎癥刺激物 （缺氧、ET、C3a、C5a）損傷部位炎癥細(xì)胞活化炎癥介質(zhì)、ROS、溶酶體酶、凝血物質(zhì)大量釋放和過表達(dá)AM等炎癥介質(zhì)TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、 ADP、 LTB4、TXA2、PF3-4、P選擇素、L選擇素炎癥細(xì)胞

5、 Mo-M、NG、噬酸性粒細(xì)胞、VEC、PLT 正反饋放大反應(yīng)92021/7/19 星期一 SIRS與CARS平衡失控理論 Bone等人認(rèn)為感染與非感染因子作用局部細(xì)胞可產(chǎn)生促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)，當(dāng)這兩種介質(zhì)泛濫入血可導(dǎo)致SIRS與CARS。出現(xiàn)休克、細(xì)胞凋亡和多器官功能障礙SIRSCARS免疫功能全面抑制 CARSSIRS 38.5 或 同年齡組正常值2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激) ,或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.54 h ;或 1 歲出現(xiàn)心動過緩,平均心率 各年齡組正常值2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上,或因急性病程需機(jī)械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)) 。4. 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下

6、降(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥) ,或未成熟嗜中性粒細(xì)胞 10 %。Criteria up-to-date122021/7/19 星期一抗炎癥介質(zhì)、抗內(nèi)毒素抗體治療失敗NOS阻斷劑失敗活化蛋白C（APC） :兒科不用激素的治療非甾體類藥物如布洛芬等的治療CRRT干預(yù)臨床治療132021/7/19 星期一2002年Rocon/Bellomo“峰濃度假說”內(nèi)皮功能免疫功能142021/7/19 星期一MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSEtimePlasma ConcentrationsENDOTOXININJECTIONPro and anti inflammatory

7、responseLPSTNFIL-1IL-6IL-8IL-10HVHF may reduce the peak concentrations of PRO- and ANTI- inflammatory mediatorsExcess in plasma152021/7/19 星期一小 兒 膿 毒 癥（Sepsis）162021/7/19 星期一膿毒癥存在的（可疑或證實(shí)的）感染，并伴有感染的全身系統(tǒng)表現(xiàn)感染性休克或膿毒性休克(Septic shock)膿毒癥誘導(dǎo)的持續(xù)低血壓，對液體復(fù)蘇無效定 義172021/7/19 星期一敗血癥（septicemia）：病原菌進(jìn)入血循環(huán)，在其中生長并產(chǎn)生毒素

8、菌血癥（bacteremia）：細(xì)菌僅在血循環(huán)中生存而不產(chǎn)毒素，菌血癥可以有或沒有臨床表現(xiàn)毒血癥（toxemia）：血液只含有毒素而無細(xì)菌膿毒血癥（pyemia）：敗血癥過程中，病原菌集中在某些組織或器官，形成多處膿腫傳統(tǒng)概念-淘汰182021/7/19 星期一過去10 年, 嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了91.3% 以每年1.5% 8.0% 的速度上升全世界每年大約1 000 人中3 人發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克膿毒癥的病死率1318嚴(yán)重感染的病死率仍高達(dá)30% 70%流行病學(xué)192021/7/19 星期一 感染 SIRS病 因 及 機(jī) 制202021/7/19 星期一1991年成人醫(yī)學(xué)會議公布SIR

9、S/膿毒癥/膿毒性休克2001年12月:“國際膿毒癥定義會議”(無兒科定義)(international sepsis definitions Conference)美國危重病醫(yī)學(xué)會()、歐洲加強(qiáng)治療醫(yī)學(xué)會()、美國胸科醫(yī)師學(xué)院()、美國胸科學(xué)會()和外科感染學(xué)會()(北美和歐洲29位專家參加)2002年2月:“得克薩斯圣安東尼奧會議”(以成人為基礎(chǔ)的兒科定義,并與2005年正式公布)2008/2012國際新指南認(rèn)識 進(jìn)展212021/7/19 星期一全身炎癥反應(yīng)綜合征( SIRS) 至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng),其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常:中心溫度 38.5或同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差

10、以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激) ;或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.54.0 h。 或 1歲出現(xiàn)心動過緩,平均心率各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上;或因急性病程需機(jī)械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān))白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥) ;或未成熟嗜中性粒細(xì)胞 10%全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克定義2004-2008國際拯救膿毒癥會議222021/7/19 星期一感染存在任何病原體引起的可疑或已證實(shí)(陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR)的感染;或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征感染的證據(jù)包括臨床體檢、X攝片或?qū)嶒?yàn)室的陽性結(jié)果(如正常無菌體液中出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔

11、、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜)膿毒癥SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥+下列之一:心血管功能障礙;急性呼吸窘迫綜合征; 2個(gè)或更多其他器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥并心血管功能障礙全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克定義2004-2008年國際拯救膿毒癥會議232021/7/19 星期一內(nèi)毒素（LPS）或DNA：膿毒癥的主要觸發(fā)劑前降鈣素（PCT）：0.5ng/ml，2，10，細(xì)菌與非細(xì)菌，特異性高CRP：重疊高，細(xì)菌與非細(xì)菌促炎與抗炎介質(zhì)：IL-6、TNF 活化蛋白C（APC）：預(yù)后高遷移率族蛋白B (HMGB1)：DNA過

12、程巨噬細(xì)胞移動抑制因子(MIF)腎上腺髓質(zhì)素、心鈉素原膿毒癥診斷生物學(xué)指標(biāo)242021/7/19 星期一診 斷 嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥+導(dǎo)致的臟器功能不全和組織低灌注 組織灌注不良：感染引起的低血壓、乳酸升高或少尿 膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓252021/7/19 星期一膿毒癥診斷感染，證實(shí)的或可疑的，及以下一般情況發(fā)熱（38.5）低體溫（核心溫度90bpm或超過正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差心動過速意識障礙明顯的水腫或液體正平衡（20mL/kg，24h后）無糖尿病情況下的高血糖（140mg/dL或7.7mmol/L）炎癥情況白細(xì)胞增多（12*109/L ）白細(xì)胞減少（4*109/L）白細(xì)

13、胞計(jì)數(shù)正常，有超過10%的幼稚白細(xì)胞血漿C反應(yīng)蛋白水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿前降鈣素水平超過正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血流動力學(xué)情況低血壓（成人SBP90mmHg，MAP70mmHg，SBP下降超過40mmHg，或低于正常年齡相關(guān)值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）臟器功能障礙情況低氧血癥（PaO2/FiO2300）急性少尿（盡管已進(jìn)行液體復(fù)蘇，但尿量0.5mg/dL或44.2umol/L凝血功能異常（INR1.5或APTT60s）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少（4 mg/dL或70umol/dL）組織灌注高乳酸血癥（1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長或花斑262021/7/19 星期一嚴(yán)重膿毒癥診斷嚴(yán)重膿毒癥的

14、定義：膿毒癥誘導(dǎo)的低灌注或臟器功能障礙 膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓乳酸高于正常值上限尿量0.5mL/(kg.h)，持續(xù)至少2小時(shí)，盡管已進(jìn)行液體復(fù)蘇 急性肺損傷PaO2/FiO2250 ，肺部炎癥不是感染源 急性肺損傷PaO2/FiO22mg/dL或176.8umol/dL 膽紅素2 mg/dL或34.2umol/dL 血小板1.5）272021/7/19 星期一膿毒性（感染性）休克(septic shock)282021/7/19 星期一休克血流動力學(xué)改變1、分布性休克 心輸出量正?；蛟龈撸庵苎h(huán)阻力下降（高動力型），肺循環(huán)阻力略有升高。 2、局部組織灌注不足3、氧輸送障礙4、氧代謝障礙不能只以“

15、正常”的血流動力學(xué)參數(shù)來界定，而應(yīng)注重循環(huán)血量是否滿足組織的代謝需求 292021/7/19 星期一休克類型高排低阻型休克感染性休克+液體復(fù)蘇分布性休克302021/7/19 星期一兒童感染性休克(膿毒性休克) 代償期(早期) 臨床表現(xiàn)符合下列6 項(xiàng)中3 項(xiàng): 意識改變,煩躁不安或萎靡,表情淡漠。意識模糊,甚至昏迷、驚厥(多見于失代償休克) 皮膚改變,面色蒼白發(fā)灰,唇周、指趾紫紺,皮膚花紋,四肢涼。如有面色潮紅,四肢溫暖,皮膚干燥為暖休克心率脈搏,外周動脈搏動細(xì)弱, 心率、脈搏增快。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3 s (需除外環(huán)境溫度影響)。尿量1歲10歲 70+(2年齡)342021/7/19 星期一

16、中央和遠(yuǎn)端脈搏的觸摸352021/7/19 星期一終末器官: 腦腦: 意識水平。煩躁，昏迷A Awake（神智清醒）V Responsive to voice（對聲音有反應(yīng)）P Responsive to pain （對疼痛有反應(yīng)）U Unresponsive（無反應(yīng)）362021/7/19 星期一終末器官：皮膚灌注皮膚顏色：粉紅蒼白紫紺皮膚發(fā)花末梢溫度毛細(xì)血管再充盈時(shí)間372021/7/19 星期一皮 膚 呈 明 顯 大 理 石 花 紋382021/7/19 星期一毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為溫暖環(huán)境下2sec，尤6sec392021/7/19 星期一終末器官：腎尿量 正常12

17、ml/（kg.h）少尿1ml/kg.h無尿1 ml(kg.h)意識正常之后目標(biāo)：ScvO270%，心指數(shù)CI在3.3-6.0L/（minm2）兒童膿毒癥休克時(shí)，乳酸水平通?？赡苁钦５模樗崆宄什贿m用初始復(fù)蘇462021/7/19 星期一推薦使用美國危重病兒科高級生命支持協(xié)會2009年頒布的膿毒癥休克指南推薦診治難治性休克時(shí)評估及糾正氣胸、心包填塞、內(nèi)分泌急癥等情況。內(nèi)分泌急癥包括腎上腺功能減退和甲狀腺功能減退。某些患兒還需注意是否存在腹腔內(nèi)高壓初始復(fù)蘇472021/7/19 星期一6 h 內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo): 中心靜脈壓(CV P) 812mm Hg(機(jī)械通氣12 15 mm Hg) 平均動脈

18、壓65mm Hg尿量0.5m l/kg.h 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度 (ScvO 2 或SvO 2) 0.70若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug . kg-1 .min -1)早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal directed therapy, EGDT)482021/7/19 星期一感染性休克分布性心搏出量正常乃至增加(復(fù)蘇后高排低阻)低血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生低血壓仍為不良征象在相對低血容量情況下肝臟仍可增大早期表現(xiàn)包括發(fā)熱、體溫不升、心跳及呼吸加快492021/7/19 星期一等滲晶體液或白蛋白：晶

19、體液20 mL/kg（等量白蛋白） 5-10分鐘（低容量休克）嚴(yán)重溶貧無低血壓：輸血（晶體及白蛋白之前）初始復(fù)蘇階段：40-60mL/kg或更多液量臨床目標(biāo)：低血壓糾正，尿量增加，CRT好轉(zhuǎn)、外周血管搏動，意識狀況改善，不引起肝腫大及肺部羅音（如出現(xiàn)需強(qiáng)心，暫停液體復(fù)蘇）液體復(fù)蘇502021/7/19 星期一血壓正?；虻脱獕簝和旱脱萘啃孕菘司o予液體復(fù)蘇。兒童血壓并單獨(dú)作為可信指標(biāo)肝腫大及肺部羅音是液體過度的有用指標(biāo)，若缺乏表示液體嚴(yán)重缺失液體復(fù)蘇無效的兒童難治性休克通常需要強(qiáng)心藥物及機(jī)械通氣不推薦羥乙基淀粉液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇512021/7/19 星期一當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改

20、善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液（自身輸液）注意滲漏綜合癥（Leakage Syndrome）需同時(shí)留置cvp導(dǎo)管（CVP以及輸液）和有創(chuàng)動脈血壓液體復(fù)蘇522021/7/19 星期一盡早開始靜脈抗生素治療，血管通路建立前可肌注或口服 重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時(shí)內(nèi)初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好組織穿透力（重拳猛擊）應(yīng)每日評價(jià)以保證療效、耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，盡快藥敏單藥治療，抗感染療程7-10天建議檢測降鈣素濃度幫助臨床醫(yī)師判定何時(shí)停用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療有嚴(yán)重炎癥表現(xiàn)卻無明確感染依據(jù)者不推薦抗生素治療抗生素治療53

21、2021/7/19 星期一病因治療 清創(chuàng)和控制感染源非常關(guān)鍵，包括：壞死性肺炎、壞死性筋膜炎、壞疽性肌壞死、膿胸、膿腫。內(nèi)臟穿孔時(shí)需修復(fù)及清洗腹腔。成人要求在明確感染灶后的12小時(shí)內(nèi)處理血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除克林霉素和抗毒素治療中毒性休克綜合癥。靜脈丙球作用不明確，合并難治性休克時(shí)可考慮使用艱難梭菌腸炎需腸內(nèi)抗菌治療，嚴(yán)重病例推薦口服萬古霉素542021/7/19 星期一正性肌力藥心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（多巴胺不再首選）米力農(nóng)，左西孟坦使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用552021/7/19 星期一血管收縮藥 首選去甲腎上腺素，去甲腎上腺素?zé)o效

22、時(shí)，可考慮選擇腎上腺素；無效采用血管加壓素，0.04ug/kg.min血壓正常的低排高阻型休克，強(qiáng)心同時(shí)可使用擴(kuò)血管治療小劑量多巴胺對于保護(hù)腎功能無效，不建議使用使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管動脈平均壓應(yīng)65mmHg（兒童盡量不低于55mmHg） 562021/7/19 星期一血管活性藥物的配伍高排低阻：多巴胺去甲腎上腺素 低排高阻：多巴酚丁胺硝普納/6542 心源性：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管低血容量性：擴(kuò)容藥物血管活性藥物的使用必須是基于病因治療和液體復(fù)蘇572021/7/19 星期一皮質(zhì)類固醇 膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)（液體復(fù)蘇+心血管支持后穩(wěn)定患者不用，不存在休克時(shí)不

23、用）氫化考的松 /甲基強(qiáng)的松龍；無需做ACTH刺激試驗(yàn)停用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇 初始治療階段應(yīng)激劑量(50 mg/m2/24 h)輸注；短期內(nèi)逆轉(zhuǎn)休克需要最大50 mg/d/24 h持續(xù)輸注使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素582021/7/19 星期一血制品使用Hb70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，Hb達(dá)10g/L （穩(wěn)定后7-9g/L）促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血; 反對使用抗凝血酶，APC淘汰輸血小板指征： 血小板10109/L 血小板10-20109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板50109/L兒童膿毒

24、癥誘導(dǎo)的血栓性紫癜性疾病，給予血漿輸注治療。大量血漿輸注需同時(shí)使用利尿劑，持續(xù)腎臟替代治療或血漿置換，來防止液體負(fù)荷超過10%。592021/7/19 星期一小潮氣量：6ml/Kg 平臺壓30cmH2O 容許性高碳酸血癥設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷 通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS：保護(hù)性通氣策略難治性休克602021/7/19 星期一床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 30-45度無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征 輕中度型呼衰 血流動力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰難治性低氧血癥采用肺復(fù)張手法，無創(chuàng)通氣（NIV

25、），建立撤機(jī)計(jì)劃；高PEEP會引起靜脈回流減少，需要更積極的液體復(fù)蘇及升壓藥的使用反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導(dǎo)管612021/7/19 星期一鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案 盡量避免使用肌松劑。早期的、膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS和PaO2/FiO2150mmHg的患者可短期（48h）使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。丙泊酚不應(yīng)長時(shí)間用于小于3歲的嬰幼兒，膿毒癥休克的患兒避免或謹(jǐn)慎使用依托米酯或右美托咪啶。膿毒癥休克時(shí)藥物代謝減少，藥物相關(guān)副反應(yīng)危險(xiǎn)增加622021/7/19 星期一血糖控制嬰兒糖速46 mg/（ kg. min），新生兒6-8 mg/（ kg. min）血糖水平應(yīng)控制在180mg/dl 胰島素速度：0.010.05u/kg.hr 新生兒和兒童輸注葡萄糖需配合胰島素治療每1-2小時(shí)測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測血糖632021/7/19 星期一營養(yǎng)支持治療成人建議若能耐受，診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克的48小時(shí)內(nèi)，給予口服或腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是完全禁食或僅經(jīng)靜脈輸注葡萄糖避免第一周強(qiáng)制性全熱卡喂養(yǎng)，低劑量喂養(yǎng)逐步加量第一周內(nèi)使用靜脈葡萄糖輸注和腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合喂養(yǎng)，不建議單獨(dú)靜脈營養(yǎng)不建議對于嚴(yán)重膿毒癥的患者使用添加特殊免疫球蛋白的營養(yǎng)制劑。64202