醫(yī)學專題氣血津液病證-郁證

1、氣血津液病證郁證12021/7/19 星期一第一節(jié) 郁證郁：廣義：由外感內傷引起臟腑功能失常所形成的氣、血、痰、火、濕、食等病理產(chǎn)物的郁結；狹義：由情志不舒所引起的郁結；22021/7/19 星期一 英國戴安娜王妃（1961-1997年）或許世人看到的是關于戴安娜王妃的美麗高貴，卻從未料想過這朵英國王室最嬌艷的玫瑰，其實是生活在憂傷與落寞中。戴安娜王妃得過4次抑郁癥，癥狀時輕時重。導致戴安娜抑郁的誘因來自兩方面，首先是與查爾斯王子貌合神離的感情，后來并引發(fā)婚姻危機。其次是生育了兩個王子，尤其是生育威廉王子后，戴安娜出現(xiàn)了嚴重的抑郁癥。戴雖然戴安娜最終不是死于抑郁，但這位高貴女性因為生活的不如意

2、而導致抑郁癥的出現(xiàn)，卻是一個鮮活的例子。32021/7/19 星期一海明威（18991961年，1954年諾貝爾文學獎得主） 以中篇小說老人與海而榮獲1954年諾貝爾文學獎的美國著名作家海明威，其生活經(jīng)歷并非人們想象的那樣充滿文學家的浪漫與激情。相反，他的內心時常經(jīng)受著劇烈的苦痛。他企圖利用各種各樣的方法擺脫低落的情緒，不停地冒險旅行。他總想在身體上求得生存，而心理上卻渴望著死亡。他的小說老人與海中的主人公桑提亞哥在海上與鯊魚搏斗的經(jīng)歷與內心活動，正是海明威當時矛盾心態(tài)的展示：飲過的酒從紅葡萄到威士忌，最后到伏特加，但都無濟于事。他被抑郁這只“黑狗”追得無路可逃。在1961年的夏天，他終于用子

3、彈結束了自己的一生，這一年，他62歲。42021/7/19 星期一 張國榮（19572003年） 患抑郁癥已有20年，事業(yè)與感情是患病的主因。他在自傳中寫道:“記得早幾年的我，每逢遇上一班朋友聊天敘舊，他們都會問我為什么不開心，臉上總見不到歡顏。我想自己可能患上憂郁癥，至于病源則是對自己不滿，對別人不滿，對世界更加不滿。52021/7/19 星期一一、概述 （一）概念 郁證是由于情志內傷、體質因素等導致氣機郁滯，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。 62021/7/19 星期一（二）證候特征 1.情志病證-心情抑郁、情緒不寧為主

4、 2.非一時性-持續(xù)2周以上 3.氣郁-六郁（血郁、火郁、食郁、 濕郁、痰郁） 4.郁證日久-可出現(xiàn)心脾肝腎虧損癥狀72021/7/19 星期一（三）古代文獻1、病名： 內經(jīng)無郁證病名，但有關于五氣之郁的和情志致郁的論述。 金匱要略中記載了屬于郁證的臟躁、梅核氣兩中病證的證治。 丹溪心法將郁證列為一個專篇，并提出了六郁之說。 醫(yī)學正傳首將郁證作為病證名稱。 82021/7/19 星期一2、病機 元王安道在醫(yī)經(jīng)溯洄集五郁論中說，“風病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之義?！?丹溪心法六郁中提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁諸病生焉。故人生諸病，多生于郁?！惫沤襻t(yī)統(tǒng)大全郁證門說：“郁為七情不舒，

5、遂成郁結，既郁之久，變病多端?！迸R證指南醫(yī)案郁認為“郁證全在病者能移情易性”。 92021/7/19 星期一3、治療 內經(jīng)中提出“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。 朱丹溪創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等方劑。 臨證指南醫(yī)案所載的病例，不僅治法豐富，且用藥清新靈活，而且充分注意到精神治療對郁證具有重要的意義，病認為“郁證全在病者能移情易性”。 102021/7/19 星期一 神經(jīng)衰弱、癔病、焦慮癥、更年期綜合征等，當這些疾病出現(xiàn)郁證的臨床表現(xiàn)時可參考本節(jié)辯證論治。 （ 四）與現(xiàn)代醫(yī)學的聯(lián)系112021/7/19 星期一二、病因病機憤懣郁怒憂愁思慮所愿不遂情志過極肝失疏泄氣機不暢初起肝經(jīng)

6、自病氣血失和化火血瘀日久累及他臟肝郁及脾肝郁及心122021/7/19 星期一病機：肝氣郁結，脾失健運，心失所養(yǎng)，臟 腑陰陽血氣失調。病位主要在肝，但涉及心、脾、腎；病機重點在于氣機郁滯；病理性質：初起多實（肝氣郁結） 日久轉虛或虛實夾雜 （氣血兩虛、 心腎陰虛）132021/7/19 星期一病機轉化：肝氣郁結，氣滯血瘀-血郁氣滯濕阻，聚而成痰-痰郁氣郁日久化火，可為-火郁氣滯則水不行，濕易停留-濕郁氣滯痰濕不化，食積難消-食郁142021/7/19 星期一三、診斷（一）診斷要點主要依據(jù)憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗塞。病史患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤

7、懣等情志內傷的病史。實驗室檢查各種實驗室檢查未見異常。152021/7/19 星期一、梅核氣與虛火喉痹 虛火喉痹以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒、長期煙酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、咽癢、灼熱。郁病中的梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛，咽中梗塞的感覺與情緒波動有關。（二）鑒別診斷162021/7/19 星期一 、梅核氣與噎膈 噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。郁病中的梅核氣因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，作各種檢查無異常發(fā)現(xiàn)。 172021/7/19 星期一 、

8、臟躁與癲證 癲證多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，以精神失常為主要特征，病程遷延。郁病中的臟躁一證，多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時可如常人。182021/7/19 星期一四、辨證論治（一）辨證要點 1辯臟腑 肝：氣郁、血郁、火郁。 脾：食郁、濕郁、痰郁。 心：虛正。 2辯虛實 實：氣郁、血瘀、化火、食積、濕滯、痰結。多為初病。 虛：氣血兩虛、陰精虧虛。多為久病。192021/7/19 星期一3、辨六郁氣郁以精神抑郁，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛等為主要表現(xiàn)。血郁兼見胸脅脹痛，或呈刺痛，部位固定，舌質有瘀點瘀斑，或舌質紫暗；火郁兼見性情急躁易怒，胸悶肋痛，嘈雜吞酸，口干

9、而苦，便秘，舌質紅，苔黃，脈弦數(shù)；食郁兼見胃脘脹滿，噯氣酸腐，不思飲食；濕郁兼見身重，脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏腹瀉；痰郁兼見脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。202021/7/19 星期一 （二）治療原則理氣開郁，調暢氣機，怡情易性。 醫(yī)方論越鞠丸 ：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”強調治療郁證首先必須調暢氣機，再根據(jù)其兼證給于相應的治療。212021/7/19 星期一臨證指南醫(yī)案：指出：“郁證全在病 者能移情易性”。所以除藥物治療外，精神治療對郁證有極為重要的作用，怡情自遣，寬懷調養(yǎng)，可促進郁證好轉、痊愈。222021/7/19 星期一三、分證論治1肝氣郁結主癥：精神抑郁，情緒不寧；兼

10、癥：胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調；舌脈：苔薄膩，脈弦。232021/7/19 星期一證機：肝氣郁結，氣機不暢。治法：疏肝解郁，理氣暢中方藥：柴胡疏肝散柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解郁， 理氣暢中；川芎、芍藥、甘草活血定痛，柔肝緩急。 242021/7/19 星期一 脅肋脹滿疼痛較甚：加郁金、青皮、佛手； 噯氣頻作，脘悶不舒：加旋覆花、代赭石、 蘇梗、法夏。 兼有食滯腹脹：加神曲、麥芽、山楂、雞內金； 兼有血瘀見胸脅刺痛：加當歸、丹參、郁金、紅花。 臨床應用：252021/7/19 星期一2氣郁化火主癥：性情急躁易怒，胸脅脹滿；兼癥：口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈

11、雜吞酸，大便秘結，舌脈：舌質紅，苔黃，脈弦數(shù)。 262021/7/19 星期一證機：氣郁化火，肝火上炎治法：疏肝解郁，清肝瀉火方藥：丹梔逍遙散逍遙散疏肝調脾；丹皮、梔子清肝瀉火。272021/7/19 星期一逍遙散柴胡疏肝解郁，調理氣機；白術、茯苓健脾益氣，扶脾抑肝；當歸補血榮肝。芍藥補血斂陰（與柴胡相用，一疏一斂，調和肝氣；與當歸配伍，以增補血之用）薄荷解郁，助柴胡疏肝理氣醒脾生姜調和脾胃，為佐藥。甘草益氣和中，并調和藥性，為佐使藥。諸藥配伍，以奏疏肝解郁，健脾養(yǎng)血之效。282021/7/19 星期一臨床應用熱勢較甚：加龍膽草、大黃；肝火犯胃：加黃連，吳茱萸（左金丸）；肝火上炎：加菊花、鉤藤

12、、刺蒺藜。 肝陰耗傷：加生地、麥冬、山藥等養(yǎng)陰健脾，或改用滋水清肝飲以養(yǎng)陰清熱。292021/7/19 星期一3痰氣郁結主癥：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出；兼癥：精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿；舌脈：苔白膩，脈弦滑。302021/7/19 星期一證機：肝郁氣滯，痰氣交阻治法：行氣開郁，化痰散結方藥：半夏厚樸湯 厚樸、紫蘇理氣寬胸，開郁暢中； 夏、茯苓、生姜化痰散結，和胃降逆。 312021/7/19 星期一臨床應用：濕郁氣滯：加香附、佛手、蒼術；痰郁化熱：竹菇、栝萎、黃苓、黃連；病久入絡：加郁金、丹參、降香、姜黃。322021/7/19 星期一心神失養(yǎng)主癥：精神恍惚，心神不寧；兼癥：多疑易

13、驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫；舌脈：舌質淡，脈弦332021/7/19 星期一證機：憂郁傷神，營陰暗耗，心神失養(yǎng)治法：甘潤緩急，養(yǎng)心安神方藥：甘麥大棗湯 甘草甘潤緩急； 小麥補益心氣； 大棗益脾養(yǎng)血。 342021/7/19 星期一 手足蠕動或抽搐：加當歸，生地，珍珠母，鉤藤以 養(yǎng)血熄風。躁擾、失眠：加酸棗仁，柏子仁，茯神、制首烏、 合歡花、牡蠣等以養(yǎng)心安神。喘促氣逆：合五磨飲子開郁散結。臨床應用352021/7/19 星期一5心脾兩虛主癥；多思善疑，頭暈神疲；兼癥；心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華；舌脈：舌質淡，苔薄白，脈細。362021/7/19 星期一證機

14、：心脾兩虛，心神失養(yǎng)治法：健脾養(yǎng)心，補益氣血方藥：歸脾湯黨參、茯苓、白術、 甘草、當歸、龍眼肉酸棗仁、遠志、茯苓養(yǎng)心安神； 木香理氣醒脾。 益氣健脾生血；372021/7/19 星期一辨證論治臨床應用心胸郁悶，情志不舒：加郁金、佛手、合歡花理氣開郁；頭痛：加川芎、白芷活血定痛。 382021/7/19 星期一6心腎陰虛主癥：情緒不寧；兼癥：心悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱， 盜汗，口咽干燥舌脈：舌紅少津，脈細數(shù)。392021/7/19 星期一 證機：心陰虧耗、陰虛火旺，心神被擾 治法：滋養(yǎng)心腎 方藥：天王補心丹合六味地黃丸地黃、天冬、麥冬、玄參滋補心陰；人參、茯苓、五味子、當歸益氣養(yǎng)血；柏子仁

15、、酸棗仁、遠志、丹參養(yǎng)心安神。 402021/7/19 星期一臨床應用：心煩失眠，多夢遺精：合交泰丸（黃連、肉桂）；遺精較頻：加芡實、蓮須、金櫻子補腎固澀。 心火旺盛：加黃連、梔子清熱除煩。412021/7/19 星期一7肝陰虧虛主癥：急躁易怒，眩暈耳鳴，兩目干澀；兼癥：頭痛，面紅目赤，肢體麻木，巾惕肉；舌脈：舌紅少津，脈弦細數(shù)。422021/7/19 星期一 證機：肝陰虧虛，陰不制陽，肝陽上亢 治法：滋養(yǎng)肝腎，清熱安神 方藥：滋水清肝飲（六味地黃丸+丹梔逍遙丸 ） 六味地黃丸可補益肝腎之陰 丹梔逍遙丸可疏肝解郁，清熱瀉火432021/7/19 星期一臨床運用：肝陽上亢者可加石決明、鉤藤、刺蒺

16、藜等平肝潛陽，柔肝熄風；虛弱較甚者，加銀柴胡、白薇、地骨皮等退虛熱；月經(jīng)不調者，可加香附、澤蘭等理氣活血調經(jīng)。442021/7/19 星期一1.正確對待各種事物，避免憂思郁慮，防止情志內傷;2. 作好精神治療的工作，使病人能正確認識和對待疾病，增強治愈疾病的信心。 預防調護452021/7/19 星期一病案一秦某，女，70歲，退休教師，于2013年8月22日初診。胸部氣竄、脅肋疼痛5天，癥狀日漸加重伴情緒低落?；颊咄诵莺箝e居家中，甚感空虛、失落，漸至失眠、心煩，他醫(yī)予以安神膠囊、安定等藥物治療效果不明顯。既往有淺表性胃炎病史，自述已治愈。5天前因生活不順致胸中氣竄，脅肋疼痛不適。診見：精神抑郁，頭部刺痛，失眠健忘，納差，口苦而干，腹脹，大便秘結，34日一行，小便頻數(shù)，腰膝酸軟，舌質暗，有瘀點，苔微膩，脈細澀。462021/7/19 星期一中醫(yī)辨證屬肝郁氣滯、腎虛血瘀。擬方六味地黃丸和柴胡疏肝散加減；藥物：熟地黃24g 山茱萸12g 山藥12g 桃仁12g 當歸12g 川牛膝12g 澤瀉9g 茯苓9g 牡丹皮9g 紅花9g 赤芍9g 川芎6g 桔梗6g 柴胡6g 枳殼6g 甘草6g 香附6g 龍膽草6g 香櫞9g 472021/7/19 星期一病案二：黃某，女，32歲。 初診日期：1985年12月6日。長期心情抑郁，自覺心悸頭眩，夜間少寐，心煩易怒。一年前有月經(jīng)