雙鋼板在頸前路手術中的應用

1、雙鋼板在頸前路手術中的應用【摘要】目的討論“跳躍型多節(jié)段脊髓型頸椎病行頸前路雙鋼板固定的應用價值。方法本院2022年7月2022年7月對21例“跳躍型多節(jié)段脊髓型頸椎病及7例脊髓型頸椎病再次手術患者行頸前路單間隙切除+單間隙切除椎體次全切+自體髂骨植骨、雙鋼板內(nèi)固定術。術后6、9、12個月隨訪攝片，對其病癥緩解、植骨交融、內(nèi)固定及并發(fā)癥情況進展觀察。結(jié)果所有患者獲得1632個月平均24個月的隨訪。根據(jù)JA評分，患者平均改善率為88.5%；術后6個月交融率為82.1%，9個月交融率為89.3%，術后12個月交融率為93%；無患者死亡，供骨區(qū)并發(fā)癥6例。此術式手術適應證：適用于病理壓迫位于脊髓前方

2、的患者，包括中央型、廣基的椎間盤突出、鄰近或位于椎間盤的較大橋接骨贅，尤其適用于非頸椎前凸的“跳躍型多節(jié)段脊髓型頸椎病患者。并發(fā)癥：通常與解剖過程中軟組織的損傷及神經(jīng)受損有關，另外，亦可發(fā)生遠期內(nèi)固定與交融失敗。結(jié)論“跳躍型多節(jié)段脊髓型頸椎病及脊髓型頸椎病再次手術患者行頸前路雙鋼板固定，可獲得較滿意的臨床療效?？梢灾亟ㄗ倒苋莘e以及椎間孔的高度，有效解除脊髓前方所受的壓迫；對于伴有頸椎后凸畸形的頸椎病患者，既能前路減壓又能重建頸椎生理前凸?！娟P鍵詞】脊髓型頸椎病；前路手術;帶鎖鋼板Abstrat：bjetiveTinvestigatethevaluefdubleplatesintheanteri

3、rapprahfrthetreatentfjupingultilevelS.ethdFrJuly2022tJuly2022,21asesfjupingultilevelSand7asesfSereperatedithsingleleveldisety/anterirrpetyandself-iliabnegraftandfixatinbydubleplates.Duringthe6,9,12nthfll-up,bnefusinereassessedandneurlgialfuntin、pliatinserererded.ResultAllpatientsereflledupfr1632nths

4、(24nthsnaverage).BasednJAevaluatin,theaverageiprvingrateas88.5%.And82.1%fusinasahievedat6nths,thefusinratereahed89.3%and93%at9and12nthsardingly.Thereere6asesithpliatinsinthednrsitefgrafting.Indiatinsfthisapprah：thepressingpathlgyaslatedanterirtthespinalrd.Thisinludedentral,brad-baseddisherniatinsand

5、largebridgingstephytesatradjaenttthelevelfthedisspae.AnditasespeiallyindiatedfrpatientsithjupingultilevelShdidnthavealrdtispine.pliatins：pliatinsurringiththisapprahuldberelatedtinjuriestthesfttissueduringdissetinrttheneurlgialeleents.Inadditin,pstperativefusinrhardarefailureuldur.nlusinSingleleveldi

6、sety/anterirrpetyandself-iliabnegraftandfixatinbydubleplatesisaneffetivetreatenttthejupingultilevelS.Itallsrestratinfthespinalanalandneuralfraentnraldiensinstdepressthespinalrd.TtheasesfjupingultilevelSthathaveakyphtidefrity,itallsanterirdepressinandrenstrutinfthespinethelprestrealrdtiurvature.Keyrd

7、s：ervialspndyltiyelpathy；anterirapprahsurgery；lkingplate前路減壓植骨交融內(nèi)固定術治療脊髓型頸椎病已在臨床上廣泛應用，并在大多數(shù)病例中獲得了滿意療效。而對于“跳躍型多節(jié)段頸椎病，以及脊髓型頸椎病再次手術的病例，由于累及的節(jié)段多、范圍廣，合理選擇前路術式尤為重要。本文總結(jié)2022年7月2022年7月收治的21例“跳躍型脊髓型頸椎病患者及7例脊髓型頸椎病再次手術患者,均采用頸前路單間隙切除+單間隙切除椎體次全切+取髂骨植骨、雙鋼板內(nèi)固定術治療，并進展評價?，F(xiàn)就該28例患者的臨床資料進展回憶性分析，結(jié)合其手術后近期療效的隨訪，參考相關文獻，討論雙

8、鋼板在頸前路手術中的應用價值。1臨床資料1.1一般資料本組男18例，女10例；年齡4276歲，平均59歲。均為脊髓型頸椎病，病程18年,“跳躍型脊髓型頸椎病21例，經(jīng)前路減壓交融后相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變的病例5例,經(jīng)前路減壓交融后過伸傷2例，此7例發(fā)生于術后48年。21例“跳躍型脊髓型頸椎病和7例再次手術術前JA評分分別812分(平均10分)和69分平均7.5分)。1.2臨床表現(xiàn)(1)主觀病癥：頸部不適、疼痛或僵硬感，上肢麻木、精細動作差，胸部束帶感，伴行走不穩(wěn)或踩棉花感；(2)神經(jīng)體征：本組均有運動功能障礙，16例均有步態(tài)蹣跚，下肢肌力級，手的握力級；(3)感覺及反射功能：軀體感覺減退24例，全

9、部均有上肢感覺減弱及麻木等病癥，23例腱反射亢進、Hffann征、髖陣攣、踝陣攣陽性。1.3影像學表現(xiàn)患者的頸椎X線檢查可見：23例受累節(jié)段可見不同程度椎間隙高度降低，18例生理弧度消失或反曲以及椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成，非連續(xù)型PLL4例，椎管狹窄12例，椎前軟組織陰影增寬2例。均行RI檢查，病變累及2間隙者3、4、5、66例，4、5和6、72例，累及3個及以上間隙者：3、4和5、6、6、7者14例，3、4、6、77T12例，3、4、4、5和6、72例，2、3、3、4和5、6、6、72例，其中髓內(nèi)信號改變者2例。1.4手術方法術前給予氣管推移訓練。術中仰臥位,肩部略墊高,氣管內(nèi)插管全身麻醉

10、,選擇頸前右側(cè)橫切口,沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進入至椎體前,型臂X線機透視確定病變節(jié)段。對單節(jié)段者行椎間隙減壓,多節(jié)段那么行椎體次全切除減壓。減壓范圍以兩側(cè)頸長肌外緣2為界,深達后縱韌帶底面,直至可見硬脊膜。術中采用aspar椎體牽開器以恢復頸椎椎間高度和生理曲度,完成減壓后,單純椎間隙減壓采用自體髂骨楔形植骨,安放適當長度的帶鎖鋼板。椎體次全切除那么采用長條三面皮質(zhì)自體髂骨植骨后,放置適當長度的帶鎖鋼板固定。1.5術后處理常規(guī)抗炎、脫水治療5d。術后第5d離床活動。應用頸托保護3個月，術后3、6、9、12個月隨訪并復查頸椎X線片。2結(jié)果術后脊髓和神經(jīng)根功能改善情況：全部病例隨訪1632個月平均2

11、4個月。神經(jīng)功能改善根據(jù)JA評定標準：優(yōu)20例、良4例，好轉(zhuǎn)2例、無效2例。JA評分進步49分，平均6.5分。本組患者改善率為79%98%，平均為88.5%；術后6個月交融率為82.1%，9個月交融率為89.3%，術后12個月交融率為93%。無植骨塊移位、脫出、塌陷。術后頸椎生理曲度維持良好，椎間高度未發(fā)生再喪失。無鋼板或螺釘折斷。1例前路減壓鋼板內(nèi)固定者，再次行前路鎖定鋼板內(nèi)固定術后12個月，病癥復發(fā)，后行頸后路37椎板切除減壓。供骨區(qū)并發(fā)癥6例，其中血腫形成1例，抽吸并加壓包扎，1周后消失，供骨區(qū)疼痛3例，部分皮膚麻木2例,典型病例見圖1。圖1患者，男，74歲，“跳躍型脊髓型頸椎病,202

12、2年3月行頸前路單間隙切除+椎體次全切+自體髂骨植骨、雙鋼板內(nèi)固定術。術前頸椎RI示：3、4和5、6、6、7間盤突出，脊髓前方受壓(1a、1b)；橫切位可見3、4間盤明顯突出，脊髓壓迫至截面的1/31；術后12個月隨訪，頸椎正側(cè)位X線片示:植骨愈合(1d、1e)；術后12個月頸椎RI示：頸椎前凸恢復，相應節(jié)段脊髓壓迫解除(1f、1g)3討論脊柱退變性疾病導致的椎管狹窄、類風濕性關節(jié)炎以及創(chuàng)傷是脊髓壓迫較為常見的原因，從而導致脊髓型頸椎病的發(fā)生。頸椎退變最常好發(fā)于50歲以后，本組病例平均年齡也大于50歲。它通常起源于椎間盤脫水，導致椎間高度喪失以及椎間盤向后膨出，膨出的間盤可能鈣化，伴隨部分及鉤

13、椎關節(jié)骨贅形成、椎管狹窄。脊髓型頸椎病的病癥為運動與感覺功能受損所致，包括手指笨拙、行走困難、平衡與共濟失調(diào)以及手足的麻木與針刺感。慢性壓迫常導致脊髓不可逆性損害。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.目前,尚無能解除脊髓壓迫的藥物。因此,原那么上脊髓型頸椎病一旦確診,應及時手術,以解除脊髓壓迫、保護和改善脊髓功能1。臨床研究發(fā)現(xiàn)，脊髓型頸椎病的手術療效與病程和脊髓損害程度親密相關，病程越長，脊髓損害程度越重，療效越差。手術方法以頸前路為主。自1986年報告了頸椎前路帶鎖鋼板(ervialspinelkingplate,SLP)以來,頸椎前路固定系統(tǒng)就廣泛地應用于頸椎并頸椎創(chuàng)傷和腫瘤的治療,并獲得了滿意的療效

14、。但對于受累節(jié)段為“跳躍型的頸椎病患者，其病變節(jié)段呈跳躍型，且涉及范圍廣，如何選擇合理手術方法是臨床上經(jīng)常遇到的問題。本組28例雙鋼板固定均采用SLP雙鋼板，這一方法通過保存椎體，保存多個固定點，允許撐開牽引、重建頸椎前凸，并通過椎間植骨的技術來維持，最后安裝動力性鋼板來穩(wěn)定脊柱?！疤S型多節(jié)段脊髓型頸椎病所需植骨塊長度較廣泛的椎體次全切除所需的長度短，通過縮短交融及新骨爬行替代可能進步植骨交融率，本組術后12個月交融率為93%。由于該方法采用選擇性椎間隙減壓，即可跳過正常的椎間隙，僅對有病變的椎間隙進展減壓，因此可以克制廣泛椎體次全切除減壓植骨內(nèi)固定術治療跳躍型多節(jié)段頸椎病所存在的缺乏2。本

15、組病例手術有效率為92.9，優(yōu)良率為85.7，JA評分進步49分，平均6.5分。3.1手術適應證適用于病理壓迫位于脊髓前方的患者，包括中央型、廣基的椎間盤突出、鄰近或位于椎間盤的較大橋接骨贅，在上述情況下前路手術能對造成脊髓壓迫原因提供最直接的解決方法。它同時也能解決局限型后縱韌帶鈣化，適用于后縱韌帶骨化主要限于椎間盤區(qū)域，且為非連續(xù)型、非廣泛延伸至椎體后壁者，本組就有非連續(xù)型PLL4例。對于合并后縱韌帶骨化的病例，由于其他術式器械不能到達位于椎體后面的骨化物，而無法完全切除，只有椎體次全切除術才能到達徹底減壓的目的。本術式尤其適用于非頸椎前凸的“跳躍型多節(jié)段脊髓型頸椎病患者。后路手術通常不能

16、重建頸椎前凸，假如達不到重建頸椎前凸目的，后路手術就不能對跨越前方殘存骨贅的脊髓提供充分減壓。通過前路手術可解決這個難題，術中能撐開并重建椎間高度，矯正有彈性的后縱韌帶皺褶，同時提供多個撐開牽引點，較連續(xù)多個椎體次全切除能更有效地重建頸椎前凸。尤其與單個直而長的植入物如腓骨相比，單間隙切除+單間隙切除椎體次全切、植骨、雙鋼板內(nèi)固定術能更好地獲得頸椎前凸的重建。間隙減壓的難點在于去除延伸至椎體后壁的骨贅較困難且耗時較長。3.2并發(fā)癥通常與解剖過程中軟組織的損傷及神經(jīng)受損有關，另外，亦可發(fā)生遠期內(nèi)固定與交融失敗。在與頸部軟組織解剖游離、牽拉等相關的損傷中，喉返神經(jīng)損傷、吞咽困難是最常見的并發(fā)癥。B

17、arn等3統(tǒng)計了在文獻報導中并發(fā)癥的總體發(fā)生率如下：吞咽困難12.3%，聲嘶4.9%，單側(cè)真性聲帶損傷1.4%。大多數(shù)喉返神經(jīng)損傷為一過性的，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，如今通常被認為與喉內(nèi)氣管導管充氣球囊的壓迫有關，而不是在頸部軟組織中損傷。氣管導管球囊間歇反復充放氣的方法能顯著降低該并發(fā)癥的發(fā)生率，從6.8%降至1.7%。永久性聲帶麻木的發(fā)生率為0.3%4。前路術后吞咽困難的發(fā)生率可高達50%67%，然而它通常為一過性的，殘存的病癥在6個月后降至4.8%，10個月時為2.3%。內(nèi)固定操作并未增加吞咽困難發(fā)生的風險5。值得注意的是年老的患者發(fā)生吞咽困難的風險增高，但是認真檢查這些老年患者，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在

18、術前已有亞臨床吞咽困難的征兆。為了盡量減少該并發(fā)癥的發(fā)生，建議間歇放松拉鉤。多數(shù)并發(fā)吞咽障礙的患者訴說干硬的食物在吞咽過程中有堵塞感，此時可推薦改變飲食直到完全康復。假如吞咽障礙非常嚴重，暫時性的鼻飼飲食有助于提供充足的營養(yǎng)。其他與前路手術相關的并發(fā)癥包括椎動脈損傷及硬膜撕裂。椎動脈損傷罕見，通常與血管的彈性有關，與椎間盤切除相比，椎體次全切除術更容易發(fā)生椎動脈損傷6。硬膜撕裂同樣罕見，但在后縱韌帶骨化的患者，尤其骨化物涉及硬膜者，更容易發(fā)生撕裂，在這種情況下直接縫合裂口不太可能，可用闊筋膜或適宜的硬膜替代品來覆蓋缺損。與植骨及內(nèi)固定相關的并發(fā)癥包括：骨不連、頸椎前凸喪失、鋼板折斷、螺釘折斷或

19、松動退出。本組病例未出現(xiàn)植骨內(nèi)固定相關并發(fā)癥，術后6個月交融率為82.1%，9個月交融率為89.3%，術后12個月交融率為93%。頸前路單間隙切除+單間隙切除椎體次全切+植骨、雙鋼板內(nèi)固定術是治療“跳躍型多節(jié)段脊髓型頸椎病的有效方法，它能重建椎管容積以及椎間孔的高度，解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫；它尤其適用于伴有頸椎后凸畸形的頸椎病患者，既能前路減壓又能重建頸椎生理前凸。多點撐開牽引、終板準備、植骨塊及內(nèi)固定使頸椎前凸更易于獲得與維持。采用較短的植骨塊可進步植骨交融率，防止遠期失敗。這種手術方法與其他方法相比，操作更困難，技術要求更高，耗時更長，但已被證明對頸椎的減壓與穩(wěn)定非常有效?！緟⒖嘉墨I】1侯鐵勝,傅強，馬勝忠,等.脊髓型頸椎病的診斷和手術治療進展J.中國矯形外科雜志,2022,13：932-933.2KllerH,HepfingA,FerrarisL,etal.4-and5-l