上腔靜脈人造血管置換術

1、上腔靜脈人造血管置換術第1頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日上腔靜脈阻塞綜合征(superior vena cava syndrome,SVCS) 是由于各種病因引起的完全性或不完全性上腔靜脈阻塞，導致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流受阻，出現(xiàn)上肢、頸和顏面部發(fā)紺、水腫，以及上半身表淺靜脈曲張的一組臨床綜合征。造成SVCS的病因可分為3類： 1.惡性病變：是SVCS的主要原因，其中肺癌占首位。 2.良性病變 3.醫(yī)源性因素第2頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日 肺癌合并上腔靜脈阻塞綜合癥，臨床上并不少見。肺癌一旦出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合癥，預后極差，絕大多數(shù)患者

2、在3個月內死亡。常規(guī)地放、化療效果差，外科旁路手術或經皮穿刺放置血管內支架，雖能暫時緩解上腔靜脈梗阻，但患者多在短期內因上腔靜脈梗阻加重或肺癌轉移死亡。第3頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日上腔靜脈上接左右無名靜脈，下匯入右心房，全長約7-8cm;奇靜脈是上腔靜脈最大的屬支，向上進入上腔靜脈中段。上腔靜脈與下腔靜脈之間有4條主要的側枝循環(huán)：奇靜脈/半奇靜脈、胸廓內靜脈、椎靜脈和胸腹壁淺靜脈正常上腔靜脈解剖第4頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日正常上腔靜脈解剖第5頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日肺癌直接侵犯或轉移淋巴結壓迫

3、上腔靜脈，使上腔靜脈梗阻，上腔靜脈回心血流受阻，上腔靜脈壓增高，顱內靜脈壓增高和顱內壓增高，上腔靜脈血栓/癌栓形成；上腔靜脈與下腔靜脈之間側枝循環(huán)形成病理生理改變第6頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日 肺癌伴SVCS的臨床表現(xiàn)取決于上腔靜脈的阻塞部位、程度、范圍、發(fā)生速度及側枝循環(huán)狀況。一、原發(fā)肺癌的臨床表現(xiàn)二、SVCS的主要表現(xiàn)不同程度的呼吸困難、神經系統(tǒng)癥狀；面部、頸部和上肢水腫；頸部和胸壁靜脈擴張；胸腔積液，乳糜心包積液、乳糜胸； 臨床表現(xiàn)第7頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日 經雙側上肢淺靜脈注射造影劑，可顯示雙側無名靜脈及上腔靜脈的受侵

4、情況。能較清楚顯示肺部包塊情況；上腔靜脈狹窄，狹窄遠端擴張；上腔靜脈梗阻部位、梗阻近心端上腔靜脈不顯影或顯影淡；側支靜脈血管顯影，擴張，扭曲。 胸部強化CT掃描征象第8頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日顯示上腔靜脈狹窄，梗阻部位；顯示上腔靜脈梗阻程度；顯示上腔靜脈側支循環(huán)情況。 上腔靜脈造影第9頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日肺癌侵犯上腔靜脈致上腔靜脈 梗阻，遠端靜脈擴張；上腔靜脈壁增厚，腔狹窄；上腔靜脈側支循環(huán)開放，側支 靜脈擴張，扭曲。 胸部MRI征象第10頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日內臟功能能耐受本手術者；經

5、臨床檢查，CT或MRI及全身同位素骨掃描，確定肺癌局限在一側胸腔，無對側縱隔淋巴結和遠處轉移者；為非小細胞肺癌者；無名靜脈和上腔靜脈內無血栓形成者。手術指征第11頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日明確診斷，確定肺癌局限于右側胸腔；胸部增強CT、MRI和上腔靜脈血管造影以確定上腔靜脈受侵的部位、范圍及狹窄程度；控制呼吸道感染：戒煙、抗生素治療（局部和全身）；改善全身情況：鼓勵患者做一定量的活動和肺功能鍛煉，改善心肺功能適當利尿和抗凝治療。 術前準備第12頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日原發(fā)病灶檢查：胸部強化CT，纖維支氣管鏡檢查；轉移灶搜索檢查：

6、頭顱MRI、上腹部、腎上腺強化CT、骨掃描；臟器功能能否耐受手術檢查：血象、凝血功能，肝腎功能、血糖;心肺功能：肺功能檢測，吸氧前后血氣分析評價換氣功能；心電圖，既往有冠心病或心律失常等心臟病史者，選作動態(tài)心電圖、超聲心動圖等評價心臟功能常規(guī)檢查第13頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日呼吸系統(tǒng)準備 對于減少術后并發(fā)癥和死亡率有極其重要的意義?？刂坪粑到y(tǒng)感染，痰細菌、真菌培養(yǎng)以針對性應用抗生素；霧化吸入、解痙治療；改進支氣管引流；禁煙和口腔衛(wèi)生。第14頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日禁煙和口腔衛(wèi)生許多病人戒煙后痰量明顯減少，咳嗽減輕，呼吸道大為

7、清凈，術后呼吸道并發(fā)癥明顯減少；一般需戒煙2周以上；健康宣教；加強口、鼻及牙齒等衛(wèi)生處理，給予必要的治療。第15頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊哐獕海谛牟〉?；糖尿病；放化療后的腫瘤病人：放化療結束 1個月左右可安排手術；特殊疾病的準備第16頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日病人思想準備做好解說工作，適當介紹病情和手術方法，說明術后可能出現(xiàn)的情況;術前練習在床上大小便;教會病人正確有效的咳嗽、咳痰;第17頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日全麻，雙腔插管；上腔靜脈至股靜脈體外轉流或放血，控制CVP前外側切口

8、胸骨正中切口；止痛有利于減少各種并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥；術后710天應用止痛藥極少成癮或藥物依賴；鎮(zhèn)痛泵；胸部硬膜外阻滯。第37頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日術后飲食營養(yǎng)和補液所有病人手術當天均應禁食，肺和縱隔手術病人第二天可隨意進食,一般可拔管后8小時進少量流質；術后補液：10001500ml，以后可減至500ml；控制靜脈輸液量和速度，適當利尿，每天液體負平衡5001000ml；靜脈補液、維持水電解質平衡、補充維生素, 必要時輸血、血漿、白蛋白、復方氨基酸、脂肪乳等；第38頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日呼吸道護理呼吸道并發(fā)癥是外科大

9、手術后眾多并發(fā)癥中最多見的一種，也是60歲以上病人第二位最常見的死因；術后多種因素導致肺不張，造成肺活量減少，肺內動靜脈分流增加，氧合減少，其臨床影響取決于心肺功能儲備；肺部感染：尤其是支氣管肺動脈成形術后、放化療后的病人易并發(fā) 第39頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日呼吸道護理具體措施及注意事項：（1）胸腹帶包扎不宜太緊，以免影響通氣（2）吸入的氧氣必須濕化溫暖，面罩供養(yǎng)可提高吸入氧濃度；有低氧血癥時，可面罩與鼻導管兩路給氧；（3）痰液粘稠者，可應用超聲霧化吸入，并用糜蛋白酶或激素以利痰液稀釋咳出。第40頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日（4）

10、鼓勵病人經常坐起作深呼吸和有效的咳嗽、咳痰。（5）痰多粘稠或病人咳嗽無力應行鼻導管吸痰：對心肺功能不全者，吸痰時間不可超過病人能夠屏氣的時間，間歇時用此導管供氧，交替進行。（6）若以上治療無效，病人出現(xiàn)肺不張，應用纖維支氣管鏡吸痰最為可靠有效。（7）氣管插管，呼吸機治療：用于呼吸功能不全、ARDS、需輔助呼吸的病人；經口氣管內插管一般維持3天左右，經鼻氣管內插管可維持1周左右；注意積極清除插管和氣管內分泌物。呼吸道護理第41頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日（8）氣管切開術指征：喉頭水腫有嚴重呼吸道梗阻；氣管軟化或外表壓迫，呼吸道不能維持通暢；呼吸道內大量分泌物，病人無

11、力咳出，行各種治療只能短時間奏效者；呼吸功能衰竭，需用較長時間呼吸機輔助呼吸的病人；呼吸道護理第42頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日心律失常和心力衰竭 心律失常：50歲以上病人剖胸術后急性心律失常發(fā)生率高達20，70歲以上高達40;竇性心動過速是術后最常見的心律問題： 病因：疼痛、缺氧和失血造成的低血容量，也與心臟神經叢損傷有關； 處理：對癥處理，排除心功能不全，可予倍他樂克治療最常見的真正的心律失常是房顫和房撲： 治療轉律首選可達龍； 控制心室率可選用鈣離子拮抗劑、受體阻滯劑和西地蘭。室性心律失常以室早多見，治療首選利多卡因。第43頁，共46頁，2022年，5月20

12、日，17點35分，星期日心律失常和心力衰竭 心力衰竭：心功能減退、肺動脈高壓和液體超負荷是最常見的原因臨床表現(xiàn)：心累、氣促，心率快，雙肺濕羅音，胸片顯示肺充血；治療：強心、利尿，擴血管，嚴格限制液體入量，有時需輔助呼吸 臨床上不明顯的心力衰竭是常見的，要引起重視！第44頁，共46頁，2022年，5月20日，17點35分，星期日1.術前新輔助化療 2.術后放化療：在行術后放化療的同時，應注意免疫治療和支持治療；一般術后化療4-6個周期；放療時間選擇在術后3月左右；3.術后定期復查：術后前3年，每3月左右作一次系統(tǒng)的復查;術后4-5年,每6月左右作一次系統(tǒng)的復查;術后5年以上,每1年左右作一次系統(tǒng)的復查，以除外或確定肺癌復發(fā)轉移。 多學科綜合治療第45頁，共46頁，2022年，